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患者，女性，39歲孕29周，G1P0,因血壓升高(182/111 mmHg)、頭痛以及蛋白尿(24小時(shí)尿蛋白6g)入院治療。

疾病與鑒別診斷

1.妊娠期高血壓如何分類？

2.什么是先兆子癇？

3.什么是重度先兆子癇？

4.什么是子癇？

5.先兆子癇的并發(fā)癥有哪些?

術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

1.先兆子癇患者首先需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢査有哪些？

2.先兆子癇患者重要的常規(guī)監(jiān)測(cè)有哪些？什么時(shí)候行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)？

3.什么情況不用考慮孕齡大小，必須立即生產(chǎn)？

4.哪種藥物可以用來(lái)預(yù)防子癇發(fā)作？

5.硫酸鎂中毒的治療。

6.硫酸鎂的作用機(jī)制。

7.硫酸鎂治療對(duì)胎兒的影響有哪些？

8.子癇的治療。

疾病與鑒別診斷

A1.妊娠期高血壓如何分類？

妊娠期高血壓分類如下：

·妊娠高血壓

·先兆子癇：輕度；重度

· HELLP (溶血，肝酶升高，血小板計(jì)數(shù)低)綜合征

·妊娠前合并慢性高血壓

·慢性高血壓并發(fā)先兆子癇

A2.什么是先兆子癇？

先兆子癇是一種多器官疾病，特點(diǎn)為妊20周后出現(xiàn)高血壓和蛋白尿，其病因不明，產(chǎn)婦發(fā)病率約為8%,多數(shù)病例發(fā)生于首次妊娠中。高血壓的定義為收縮壓持續(xù)＞140 mmHg 或舒張壓＞90mmHg,蛋白尿的定義為24小時(shí)尿蛋白＞300mg,水腫表現(xiàn)為近期體重迅速增加。

A3.什么是重度先兆子癇？

重度先兆子癇至少包括以下一條特征:

·血壓：兩次測(cè)量的血壓值（至少間隔6小時(shí)）收縮壓＞160 mmHg或舒張壓＞110mmHg；如果舒張壓超過(guò)110 mmHg可立即作出診斷

·蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白25g （或半定量尿液分析尿蛋白+ + + ? + + + + ）

·少尿：24小時(shí)尿量＜500ml

·精神或視覺(jué)障礙：頭痛、視物模糊或意識(shí)改變

·肺水腫或發(fā)紺

·上腹部或右上腹部疼痛，可能由于肝水腫牽拉Glisson囊所致

·肝破裂：罕見(jiàn)并發(fā)癥

·肝功能損害

·血小板減少：由于血小板與內(nèi)皮受損暴露出的膠原纖維黏附所致

· HELLP綜合征：溶血，肝酶升高，血小板計(jì)數(shù)減少

·胎兒發(fā)育受影響（如：宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、羊水過(guò)少）或胎盤早剝

A4.什么是子癇？

子癇是指由非神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如癲癇）引起的驚厥和（或）昏迷，可見(jiàn)于妊娠期或產(chǎn)褥期符合先兆子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)的婦女。

A5.先兆子癇的并發(fā)癥有哪些？

產(chǎn)婦并發(fā)癥包括彌散性血管內(nèi)凝血、充血性心力衰竭和肺水腫、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、急性腎衰竭、肝破裂、腦血管意外以及感染性休克。產(chǎn)婦死亡的首要原因是顱內(nèi)出血。

胎兒并發(fā)癥包括早產(chǎn)伴呼吸窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水過(guò)少、顱內(nèi)岀血、小于胎齡以及胎糞誤吸。宮內(nèi)發(fā)病和死亡的首要原因是胎盤梗死造成的子宮胎盤功能不全，其次是胎盤早剝和絨毛膜羊膜炎。

術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

B1.先兆子癇患者首先需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些？

·全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

·條件允許時(shí)行血小板計(jì)數(shù)和血小板聚集功能檢査

·凝血功能檢測(cè)

·血清電解質(zhì)

·血尿素、肌酐和尿酸濃度

·肝功能檢査

·尿液分析、顯微鏡鏡檢、24小時(shí)尿蛋白和肌醉清除率

·血型和抗體篩査(如果存在抗體需進(jìn)行交叉配型試驗(yàn))

B2.先兆子癇患者重要的常規(guī)監(jiān)測(cè)有哪些？什么時(shí)候行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)？

重要的常規(guī)監(jiān)測(cè)包括：無(wú)創(chuàng)血壓；產(chǎn)婦呼吸功能評(píng)估，包括氧飽和度；每小時(shí)檢査一次深部腱反射；肌力；連續(xù)評(píng)價(jià)硫酸鎂效果；留置尿管以評(píng)價(jià)尿量；子宮收縮監(jiān)測(cè)；持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)；在嚴(yán)重頑固性高血壓、使用速效血管舒張劑如硝普鈉或尼卡地平或無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量困難時(shí)（如肥胖），可考慮行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。

·下列情況可行CVP監(jiān)測(cè)或置入肺動(dòng)脈（PA）導(dǎo)管：

持續(xù)少尿；產(chǎn)前和（或）產(chǎn)后液體管理治療困難；出現(xiàn)肺水腫

B3.什么情況不用考慮孕齡大小，必須立即生產(chǎn)？

·重度高血壓持續(xù)24?48小時(shí)后

·進(jìn)行性血小板減低

·肝功能不全

·進(jìn)行性腎功能不全（包括嚴(yán)重少尿）

·子癇的先兆體征

·存在胎兒危險(xiǎn)的證據(jù)

·持續(xù)頭痛或先兆子癇的其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥

B4.哪種藥物可以用來(lái)預(yù)防子癇發(fā)作？

硫酸鎂是預(yù)防癲癇發(fā)作的初始療法。

硫酸鎂初始劑量:為4-6 g, 20分鐘給完，隨后靜脈持續(xù)輸注每小時(shí)1-2g。硫酸鎂治療期間需監(jiān)測(cè)尿量、呼吸頻率和膝跳反射。治療開(kāi)始后至少4小時(shí)需檢測(cè)血清硫酸鎂濃度。血清硫酸鎂的治療濃度范圍為4-6mEq/L；濃度達(dá)10 mEq/L時(shí)可出現(xiàn)深腱反射消失并伴有P-Q間期延長(zhǎng)和QRS波形增寬；15mEq/L時(shí)可發(fā)生呼吸停止，20mEq/L時(shí)可發(fā)生心臟停搏。

B5.硫酸鎂中毒的治療。

硫酸鎂由腎臟排泄，因此，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量并連續(xù)檢測(cè)硫酸鎂的血清濃度，尤其對(duì)伴有腎功能不全的產(chǎn)婦更應(yīng)如此。如果懷疑發(fā)生硫酸鎂中毒，必須立即停止輸注硫酸鎂。如果需要拮抗硫酸鎂的作用，可靜脈給予葡萄糖酸鈣1g或氯化鈣300 mg。如果出現(xiàn)呼吸窘迫, 患者需要行氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣。

B6.硫酸鎂的作用機(jī)制。

硫酸鎂具有以下作用：

·硫酸鎂具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用和抗驚厥作用。

·它可抑制神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿釋放，降低運(yùn)動(dòng)終板對(duì)乙酰膽堿的敏感性，并降低肌膜興奮性，因此可増強(qiáng)非去極化和去極化肌松劑的作用。

·由于其對(duì)血管和子宮平滑肌的輕度松弛作用，它可減輕子宮的過(guò)度活動(dòng)，從而改善子宮血流。

·通過(guò)直接或間接（鈣競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制）作用，它可使血管床（包括較細(xì)的腦血管）輕度擴(kuò)張；并具有輕度抗高血壓作用。

B7.硫酸鎂治療對(duì)胎兒的影響有哪些？

硫酸鎂可通過(guò)胎盤。胎兒心率可出現(xiàn)逐跳變異性減低，還可發(fā)生新生兒抑制（如呼吸抑制和反射減弱）。

B8.子癇的治療。

·終止驚厥（硫噴妥鈉，50?100 mg靜推）。

·建立氣道。

·將患者置于左側(cè)臥位；托起下頜。

·呼吸囊面罩通氣。

·必要時(shí)插入口咽通氣道。

·維持通氣和氧合。

·持續(xù)球囊面罩通氣。

·行脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)。

·維持循環(huán)。

·開(kāi)放靜脈通路。

·密切監(jiān)測(cè)血壓。

·監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）。

·給予硫酸鎂。

·治療高血壓。

·快速娩出胎兒。