一，哲學上的思考
1，衰老是自然規律
生命老化就是身體器官走向衰竭的故事。
隨著年齡漸長，人體內最堅硬的牙釉質也會磨損。由于咀嚼能力弱化，人們轉而吃柔軟的食物，而這類食物一般富含碳水化合物，更容易腐蝕牙齒。
血管、關節、心臟瓣膜甚至肺，開始變得堅硬。為了使同樣數量的血液流經變窄、變硬的血管，心臟只得產生更大的壓力。所以，一多半的人到了65歲時就得了高血壓。從30歲開始，心臟的泵血峰值穩步下降。人們跑步的長度和速度都趕不上過去，爬一段樓梯而不喘粗氣也成為往事。40歲左右，肌肉的質量和力量開始減弱。手的靈活性下降，已難以準確觸及手機上較小的按鈕。
大腦的能力早在40歲之前就開始降低，所以數學家和物理學家通常在年輕時取得最大的成就。到了85歲，記憶力和判斷力受到嚴重損傷，40%的人都患有老年癡呆癥。
頭發變白是因為色素細胞及作為替代的干細胞的枯竭。到50歲的時候，一般人會有約一半的頭發變白。
清潔廢物的機制慢慢失效，皮膚也就出現了老人斑。汗腺逐漸失靈，中風和中暑發生概率增大。
許多人往往從40歲開始就有老花眼。晶體還在逐漸發黃，即便沒有白內障，一個60歲健康人的視網膜接收到的光線也只是一個20歲年輕人的1/3。
這一切的衰老都是正常現象。通過調整飲食和運動等方法，可以延緩這一過程，但是無法終止。
大多數人在經歷了漫長的醫療斗爭后，最終死于無可阻止的晚期癌癥、老年癡呆癥、帕金森綜合征、慢性器官衰竭。現在，死亡都是確定的，只是死亡的時間并不確定。
2，萬能的醫生
與歷史上任何時代的人相比，現在的我們活得更長、生命質量更好。但是，科學進步已經使醫學在干預生命進程中的衰老和死亡。
1945年之前，大多數死亡發生在家里。到20世紀80年代，這個比例降至17%。目前，在美國及其他工業化國家，對高齡老人和垂死者的照顧已經轉由醫院和療養院來負責。
于是，醫院成為起死回生的地方。好像死亡都不應該發生，都是一種意外。
其實，患者死亡并不代表醫生的失敗。死亡是極正常不過的現象，也符合事物的自然規律。
醫學的存在是為了抗擊死亡和疾病，但死亡注定是最后的贏家。
（書中寫到這樣一段與疾病戰斗的規律：其他人離開房間后，里奇跪在薩拉旁邊，哭著對她耳語道：“可以放手的，你不用再戰斗了，我很快就會同你再見的。”）
3，壽命的增加
在10萬年的歷史中，人類在大多數時候的壽命都不到30歲。現在，世界上多數地方人們的平均壽命已經超過了80歲。
事實證明，遺傳對于長壽的影響小得驚人，是醫學的進步在延長了我們的壽命。在人類歷史的大多數時候，社會人口構成呈金字塔形：小孩子占比最大，年齡越大的群體占比越小。1950年，美國人口中，5歲以下的兒童占11%，45~49歲的成人占6%，80歲以上的人占1%。今天，50歲的人和5歲的人數量相同。未來30年，80歲以上的人和5歲的人一樣多。整個工業化世界都會出現同樣的人口結構。（即工業化之后，必然是老齡化。）
各個國家都還沒有著手處理這種新的人口構成狀況。在65歲的人只占人口一小部分的時候，65歲退休是合理的。但是，當這部分人群接近20%時，加上少子化和養老儲蓄的不足，這樣做就越來越不可行。
老齡化下，養老也成為必須重視的問題。因為老年人容易被騙，也需要看護。如果不入住療養院，家中的女兒可對父母提供至關重要的幫助。但是，子女一面要照顧老人，一面還必須掙錢養家，難以兼顧，就很容易引發各方的矛盾和痛苦。
4，生活的意義
當我們年老體弱、不能照顧自己的時候，生活的意義又是什么？
研究發現，年齡大了以后，人們交往的人減少，交往對象主要是家人和老朋友。他們把注意力放在存在上，而不是放在做事上；關注當下，而不是未來。
依據馬斯洛的需求層次理論，縮小生活范圍與追求最大限度的自我實現是背道而馳的。那么，隨著年齡的增長，人們的快樂程度會降低。但是，卡斯滕森的研究發現，結果剛好相反。隨著年歲增長，人們的快樂程度提高了，他們比年輕時更少焦慮、壓抑和憤怒。
1908年，哈佛大學哲學家約西亞·羅伊斯（Josiah Royce）寫了題為《忠誠的哲學》（The Philosophy of Loyalty）一書。他認為生命的價值在于追求超出自身的目標，比如家庭、國家、原則，或者一項建筑工程、照顧一個寵物等等。
要想讓死亡變得有意義，就應把自己視為某種更大事物的一部分，如家庭、社區、社會。這也符合馬斯洛提出的人類需求層次中的自我實現，即人們有一種發現和幫助他人實現超越的愿望。
的確，有時候生命終點的痛苦難以避免、也難以忍受，幫助人們結束痛苦可能是必要的。
即便醫學界強烈抗議“輔助自殺”（assisted suicide）這種做法，但我們仍然允許人們絕食、絕水或者停止用藥和治療，加快其死亡，這說明我們顯然已經部分承認了這種權利。作者不那么擔心對這些權力的濫用，而更擔心對它們的依賴。
輔助生活比輔助死亡艱難得多，但是，它的可能性也好得多。善終不是好死，而是好好活到終點。
二，現代醫學的不足
在生命接近終點時，人們希望按照自己的意愿結束自己的故事。而現代醫學一而再地給他們造成深刻的傷害，并對此毫無覺察。
1，缺乏應對老年疾病的意識
雖然老年人口迅速增加，美國合格的老年病醫生數量卻在下降。很多醫生不愿意照料老年人，而且相比而言，干這一行的收入也最低。
2，忽視老人的需求
高齡老人最害怕的并不是死亡，而是喪失聽力、記憶力，失去最好的朋友和固有的生活方式。
醫學院的學生學習到了許多技術，關注的是如何讓病人活的長久，卻忽視了在社會、心理、文化方面的修養。
三，養老的實踐
1，獨立生活
評估一個人的身體健康標準，包括以下兩種能力：
基本的生活自理能力：自行如廁、進食、穿衣、洗浴、整容、下床、離開座椅、行走，即所謂“八大日常生活活動”。
獨自生活的能力：自行購物、做飯、清理房間、洗衣服、服藥、打電話、獨自旅行、處理財務，即所謂“八大日常生活獨立活動”。
憑著運氣和嚴格的自我控制，人們可以在很長一段時間內掌控自己的生活。但是，最終大多數人無法獨立生活。我們總是不愿意思考這種可能性，也沒有為之做好準備。
2，歷史變遷
過去，老年人常常作為傳統、知識和歷史的維護者，維持著一家之長的地位和權威。如今由于互聯網的發達，老年人不再獨占對知識和智慧的掌握，也沒有對新技術的優勢。因此，他們的地位動搖了，崇老文化也隨之瓦解。
在工業化時代，子女離家去外地找尋機會，老年人大多沒有經濟上的困難。工資上漲和退休金制度使得越來越多的老人無須一直勞作到死，可以退而休養。老年人在經濟上獨立，就會選擇社會學家所謂的“有距離的親密”，更傾向于獨居。
3，養老機構
在美國，有各種各具特色的養老機構，提供個性化、人性化的服務。既有昂貴的“退休社區”（retirement community），也有庇護老年窮人的救濟院，主力仍是可提供安全、保健等全面服務的療養院。但老人失去了隱私和控制力，感覺住在里面像是個犯人。
50多年前，社會學家歐文·戈夫曼（Erving Goffman）在他的著作《收容所》（Asylums）里寫到了監獄和療養院之間的相同之處：
首先，生活在同一個地方，被同一個權威領導；
其次，成員的日常活動是和一大群人一起完成；
再次，日常安排緊密，必須遵循各種強制下的規定；
最后，各種強加的活動被整合為一套官方的計劃。
許多老年人奮起反抗，拒絕規定的活動或拒絕吃藥。在一些恐怖的地方，爭奪控制權的戰斗會升級，直到老人被捆起來，或者使用精神藥物進行化學抑制。幾乎沒有一所療養院的工作人員會去了解老人的需求，更遑論改善他們的生活環境。
為了解決療養院的三大瘟疫：厭倦感、孤獨感和無助感，有的療養院在每個房間里擺放植物，開辟菜園和花園，并引入了動物。統計結果顯示，這個療養院居民的處方數量下降了一半，鎮痛藥的下降尤其明顯，死亡率也明顯下降了。研究顯示，被鼓勵承擔更多責任的人，即便只是負責照顧一株植物這么小的事，會更活躍，思維更敏捷，也活得更長久。
在有的療養院，還引進了不搶救條款。如果居民同意此條款，在心跳或者呼吸終止時，工作人員不會嘗試搶救。沒有胸外按壓，電擊，或者從喉嚨插入呼吸管，他們會讓老人走。
輔助生活被視為可以完全取代療養院的地方，更像是一個家，老人在此擁有完全的隱私和自我控制權。研究結果顯示，住戶事實上并沒有以健康換取自由，他們的生活滿意度提高了，同時，健康程度也得到保持。
4，標準醫療和善終護理
標準醫療和善終護理的區別并不是治療和無所作為的區別，而是優先順序的不同。
普通醫療的目標是延長生命。為了有機會獲得未來時間，現在就要通過手術、化療、監護室等措施，犧牲生存質量。而善終服務是讓護士、醫生、牧師以及社工幫助絕癥患者享受當下的生活，而不是關注生命的長短。
對于臨終病人，盡全力救治也許不是最正確的做法。這是一個現代社會才有的悲劇，并且已經重演了千百萬次了。
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善終服務就是姑息治療，就是通過給予相應的照料幫助病人處理這些困難，包括保險、醫療方案、健康助理、心理服務、放棄急救、殯儀館等細則。
病人放棄了醫院治療，又使用大劑量的麻醉藥鎮痛，善終治療理論上會加快病人死亡的速度。但是多項研究發現，這些病人的壽命沒有受到影響。對于有些病人，善終服務似乎還延長了存活時間。其中的教訓幾乎具有禪意：只有不去努力活得更長，才能夠活得更長。
在與病人溝通善終服務時，要耐心地幫助人們應對死亡、痛苦、愛人、資金的各種焦慮。接受人必然死亡的規律、清楚了解醫學的局限性和可能性，這是一個過程，而不是一種頓悟。
