胡希恕小柴胡湯的臨證應用
陳雁黎
柴胡12-18克 黃芩10-15克 半夏10-12克 人參6-10克 炙甘草6-8克
生姜三片，大棗四枚，水煎400ml，日分二次口服。
[注]
1.南柴胡、北柴胡均可用，不能用銀柴胡。發燒用量15-18克，內科雜病及合方用量12克。
2.清半夏、法半夏、姜半夏均可用。
3.古代人參和黨參不分。《神農本草經》曰：人參“生上黨山谷”，即指山西潞黨參。今日小柴胡湯用黨參即可。
4.仲景用“大棗”是指“好棗”。古代棗樹不嫁接，產棗大小不均，“大，即好也”。今日棗樹必嫁接，有的棗很大，故北京地區處方都寫小棗四枚。
- 睡起秋聲無覓處
滿階梧桐月明中 -
小柴胡湯源于《伊尹湯液經》的“大陰旦湯”，傳承已2200年以上，如今已名揚古今中外，經久不衰，成為經典方劑中的代表方劑之一，臨床應用非常廣泛。近人魏菊仙等編寫《中國名方進展》（中國醫藥科技出版社1991年版），收集小柴胡湯的加減應用，能治療八十多種病證。胡希恕先生講：“有成功的方劑，必有成功的理論。成功的理論在仲景書中，而不是在書外。”仲景《傷寒論》 《金匱要略》兩書有關小柴胡湯的論說共有21條，（《傷寒論》18條，《金匱要略》3條），太陽病、陽明病、厥陰病、陰陽易、瘥后勞復病，《金匱要略》嘔吐噦下利病，黃疸病及婦人產后病都有小柴胡湯的“隨證治之”。仲景關于小柴胡湯的經文有21條，居112方之冠。超過了“天下第一方桂枝湯”的經方20條（《傷寒論》19條，《金匱要略》1條），茲不贅述。
”
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小柴胡湯的適應證
胡希恕先生講：“中醫治病，辨證不辨病。”也就是說：我們經方治的是“證”，而不是治西醫所謂的“病”。小柴胡湯所治的“證”有少陽病提綱“口苦，咽干，目眩也”（263）三大證，“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”（96）四大主證。仲景怕醫生死背硬套，一定要等七大證備齊了才用本方，故特別交代，不論病是來源于傷寒或中風，都可以“但見一證便是，不必悉具”。仲景在“七大證”之后又詳述了“七個或證”及“七個用藥加減法”，其目的是舉例說明：①小柴胡湯的“或證”可擴大應用于內科雜病。②根據證情變化，對本方用藥可加減使用。
仲景在《傷寒論》 《金匱要略》兩書中，還列舉了小柴胡湯的臨床擴大應用。例如：①可治太陽與少陽并病（171）、合病（172）。②可治“壞病”：“太陽病，過經十余日……柴胡證仍在者，先與小柴胡湯”（103），“傷寒十三日不解……此本柴胡證……先宜服小柴胡湯以解外”（104），“陽明中風……外不解，病過十日，脈續浮者”（231），“傷寒瘥以后，更發熱”（394），還有“但眠睡，目合則汗”（268），“脈浮細而嗜臥者”（37）；③可治黃疸：“一身及目悉黃，小便難”（231），“諸黃，腹痛而嘔者”（《金匱要略·黃疸病脈證并治》）。④可治經期感冒，熱入血室：“婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適來或適斷”（143、144）。⑤可治產后病：“新產婦大便堅，嘔不能食”（《金匱要略·婦人產后病脈證并治》），“婦人在草蓐自發露得風，四肢苦煩熱，頭痛者”（同上）。
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小柴胡湯的功效
高校教材《方劑學》謂：“小柴胡湯的功用是和解少陽。”胡老講：“離開了表和里，半表半里的面積很大，有廣大胸腹腔的諸多臟器，表邪不解傳入“半在里，半在外”的少陽，可以引發很多“表和里”所沒有的，并且搞不明白的疾病。這些疾病要比表證和里證的疾病復雜多變，治法也有很多種，只要符合小柴胡湯的證治，我們均可以“隨證治之”。本方既是清熱劑，可以清解外邪，宣通上焦（104條）；又是健胃劑，有扶正驅邪之功（230條）。”今日慢性病明顯增多，患者同時有好幾種病，仲景又明示小柴胡湯可以單用或合方或加味使用，目的是擴大臨床應用范圍。《傷寒論》方后有加減法者，包括小柴胡湯在內一共有六方。可知小柴胡湯能加減使用。
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但見一證便是
仲景論述小柴胡湯的適應證，一共有16個證及或證，方后還有7個隨證加減法、說明本方應用非常廣泛。仲景怕醫生抓不住要點，用不好本方，所以在101條又強調“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”后世醫家對此條的解釋很多。胡老的解釋是：①《傷寒論》中小柴胡湯有 18條經文，大柴胡湯有3條經文，柴胡桂枝干姜湯、四逆散、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯都是 1 條經文。那么，《傷寒論》第101 條“有柴胡證”專指小柴胡湯無疑。②小柴胡湯有 “口苦，咽干，目眩也”（263）和“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”（96）七個主證。歷代多數醫家認為仲景所指“一證”是“胸脅苦滿”，少數醫家認為是“往來寒熱”。就此論而言，我認為是前者。”③“但見一證”之前，必有一個“不見”的前提，這個前提即是“無表里證”（252.257），“但”字為突出前提之意，《傷寒論》用“但”字約有40處。101條的全意是：在無明顯表證和里證的情況下，有小柴胡湯七個主證中的任何一證，就可認為是“但見一證便是，不必悉具”。
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小柴胡湯為經方救治“壞病”的主導方劑
《傷寒論》16條“太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之……常須識此，勿令誤也。”胡老講：“來門診看中醫的患者，原始病很少，繼發病和久病較多，大多原于失治和誤治。失治者多“變證”，誤治多“壞病”。“傳經不拘日數，壞病不管病因”。“壞病”多在半表半里之少陽和厥陰。今日經多方治療的慢性病，來看病時已經沒有麻黃湯證和大青龍湯證了，并且此二方證只能用一次。汗出之時，已不可“再發汗”。來診者的承氣湯證更少，便通之時，已不能“再下之”。所以大多數慢性病都羈留在有廣大胸腹腔諸多臟器的半表半里。臨床可見：糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗后遺癥、手術后綜合癥等多種慢性病的太陽病，已不是學生、工人、農民、軍人等人群的太陽病，麻桂，青龍已無用武之地。慢性病患者的臟腑功能都很差，抗病能力低下，并且食飲多，活動少，和法可以大行其道，虛人解表建其中。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。（230）
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