第26條 發汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
課前思考：
1.發汗后為什么不可更行桂枝湯？
2.“汗出而喘，無大熱者”能不能用桂枝加厚樸杏子湯？
3.麻黃為什么去上沫？杏仁為什么去皮尖？
第26條：發汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
“發汗后，不可更行桂枝湯”，仲師對于汗后傷津液而表不解者，每用桂枝湯更汗而不是用麻黃湯發汗，此為常例。為什么強調“不可更行桂枝湯”呢？吳謙注：“太陽病，下之后微喘者，表未解也，當以桂枝加厚樸杏仁湯，解太陽肌表，而治其喘也”。吳謙先生引用了第37 條：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳”。桂枝湯可以治汗出，加厚樸杏子可以治喘，這應該也是很多人會考慮到的一張方子，為什么不允許用呢？
從康平本來看，“發汗后，喘家不可更行桂枝湯”，不可用桂枝湯的前提除了“發汗后”，還有“喘家”，一個經常哮喘的患者，肺氣虛可知。發汗傷津液，津液少就是陰虛，陰虛則陽亢，陽氣相對過盛。熱盛于里，為了把里熱代謝出去，皮膚毛孔加大工作量，表現為汗出，氣管支氣管加大工作量，表現為喘促，仲師概括為四個字，“汗出而喘”。站在六經辨證的角度，此為里熱，站在臟腑辨證的角度，此為肺熱。臺灣經方大家張步桃提出一個望診的方法，“在望診上，會發現病人的嘴唇很紅，像是涂了口紅一樣。在臨床上，麻杏石甘湯證、瀉白散證會如此，另外脾熱證的病人也會嘴唇很紅。如何去和脾熱證鑒別呢？脾熱證的癥狀，還會口唇干裂，還會有脾胃、腸胃的問題。而肺熱證的病人除了口唇很紅以外，還會有喘、咳、有痰等呼吸系統的癥狀”。其實還有一種很簡單的方法，把手指放到患者的鼻孔前，如果感覺氣息灼熱，就可以確定肺內郁火。“汗出而喘”不是表熱證，而是里熱證，如果用桂枝湯，就會以熱助熱，犯了虛虛實實之戒，所以要強調“不可更行桂枝湯”。
“無大熱者”，吳謙注：“今太陽病，發汗后，汗出而喘，身無大熱而不惡寒者，知邪已不在太陽之表。且汗出而不惡熱，知邪亦不在陽明之里”。吳謙先生認為，身無大熱還不惡寒，邪氣不在太陽之表，排除了太陽表證，如小青龍湯證的喘。有汗出還不惡熱，邪氣不在陽明之里，排除了陽明里證，如承氣湯證的喘。
“可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，吳謙注：“其所以汗出而喘，既無大熱又不惡寒，是邪獨在太陰肺經，故不可更行桂枝湯，可與麻黃杏仁甘草石膏湯，發散肺邪，而汗出自止矣”。吳謙先生認為邪氣在太陰肺經，發散肺經郁熱，則汗出自止。《素問·至真要大論》：“熱淫于內，以苦發之”，仲師選取味苦性溫的麻黃湯，發散肺中郁熱。去掉辛熱的桂枝，加上辛寒的石膏，石膏色白入肺，內清肺熱治喘，外涼肌膚治熱。《神農本草經》：“麻黃：味苦溫。主中風傷寒頭痛溫瘧，發表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”，麻黃既可以治中風，又可以治傷寒，有“發表，出汗，去邪熱氣”的功效，可以發散肺內郁熱。但麻黃性溫，仲師恐以熱助熱，去掉辛溫的桂枝，倍加石膏以制之。《神農本草經》：“石膏：味辛微寒。主中風寒熱，心下逆氣，驚喘，口干，苦焦，不能息，腹中堅痛，除邪鬼，產乳，金創”，麻黃號稱青龍，主升發，石膏號稱白虎，主肅降。以性微寒，能治“心下逆氣，驚喘，不能息”的石膏佐制麻黃，以免大汗淋漓。很多人不敢用石膏，怕寒主收引，寒涼傷胃，或者棄而不用，或者用煅制石膏，其實大錯特錯。石膏味辛性微寒，有辛散之性，不會收斂，反而是煅制之后才有收斂之性，比如在豆花中點入煅制石膏就凝固成了豆腐。清心肺內熱有兩種方法，第一種是“辛寒清透”，溫病派稱為宣透或透熱轉氣，肺主皮毛，通過石膏的辛散之性，將心肺郁熱透發出去，白虎湯、麻杏石甘湯，都是如此，石膏的寒性不會留于體內，隨內熱透發出去了。傷寒大家張錫純先生最少用三十克，最大用到二百四十克，沒有任何問題。第二種是“苦寒降火”，以黃芩、黃連等藥物瀉心火于小腸，從小便排出。到陽明篇，清泄陽明胃家實火，用“咸寒降火”，以咸寒的芒硝，作用于胃家。
《神農本草經》：“甘草：味甘平。主五臟六府寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創，解毒”。味甘性平的甘草，是古人緩釋技術的具體應用，石膏質重性沉，以甘草將其留于胃中，緩慢釋放其微寒之性，藥力持久，里熱盡除。《神農本草經》：“杏仁：味甘溫。主咳逆上氣，雷鳴，喉痹，下氣，產乳，金創，寒心，賁豚”。杏仁“主咳逆上氣，雷鳴，喉痹，下氣”，是治喘的主藥。
“麻黃四兩，去節”，麻黃是發汗劑，中空才能走表，麻黃節有堵塞的作用，能止汗，去節是為了不影響麻黃發汗之功，搗爛即可。“天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之”，麻黃湯中麻黃三兩是木數，用其升發之性，解表散寒。麻黃杏仁甘草石膏湯中麻黃四兩是金數，用其斂降之性，加強降逆治喘之功效。有醫家總結說：麻黃小劑量發汗，大劑量治喘，值得商榷。因為大青龍湯中麻黃量更大，用到六兩，但石膏的劑量減小，石膏如雞子大，石膏不能佐制麻黃，再加上桂枝二兩，雖然也用了麻黃、石膏，而且麻黃劑量更大，但大青龍湯還是以發汗為主，屬于峻汗之劑。“杏仁五十枚，去皮尖”，五和十都是土數，土能生金，取其生生不息之性。杏仁皮紅有尖，皆是火象，有炎上之性。去皮則色白，去尖則形圓，天圓地方，肺五色屬白，法象天幕，故名華蓋，去皮尖則法象肺，主金，主肅降，可以降逆止咳。所謂杏仁的毒就是火性，現代醫學發現杏仁毒主要是在尖部。杏仁中含苦杏仁苷和甘杏仁苷酶，遇水分解為氫氰酸，苯甲醛和葡萄糖，過量進食可誘發氫氰酸中毒，頭暈、頭痛、煩躁，都是心火的癥狀，心律失常，呼吸衰竭。“甘草二兩，炙”，二兩為火之生數，氣化諸藥，甘以緩之，留石膏于脾胃以清內熱。炙是用火烤一下，現在的炙甘草是用蜂蜜水浸泡生甘草后倒入鍋中翻炒，炒至水分蒸發，顏色呈深黃色，不沾手時起鍋。甘甜入脾，黃色入脾，可以增強補益的功效。
將息法：“右四味，以水七升，先煮麻黃減二升，去白沫”，《傷寒論》中麻黃葛根都要去上沫，站在古人的角度，《素問·陰陽應象大論》：“清陽出上竅，濁陰出下竅。清陽發腠理，濁陰走五臟”，去了濁沫，氣走上竅走肌表，不去濁沫，氣走下竅走五臟，所以心煩。站在現代醫學的角度，麻黃中的麻黃堿、偽麻黃堿有揮發性，去掉上沫，就去掉了一部分麻黃堿、偽麻黃堿，相對來說，人不容易心慌、心煩。《小品方》中記載，“不去節與沫，令人咳”。很多東西爭論沒用，必須親自試一下。我自己親自試過去沫與不去沫的區別，不去沫確實會心慌，服藥不到半小時就有感覺。“內諸藥，煮取三升。去滓，溫服一升”。從將息法可以看出，古人只煮一次，沒有二煎三煎，我們站在節約的角度，也盡量不要煎三次，療效不佳。“本云黃耳柸”，注家或略過不講，或質疑其錯誤。胡希恕胡老說：“他這個方劑后頭，本云，后頭，黃耳柸，這個大概是錯的。他凡是本云啊，都說明這個方子原方，大概本云麻黃湯，今去桂枝加石膏，大概是這么一種話。他弄個黃耳柸，這個黃耳柸，有注家說它是個器皿。要是個器皿，這個本云黃耳柸就沒有意義了，大概是本云麻黃湯，今去桂枝加石膏”。柸通棓，黃耳柸就是杯子的意思，1957年，貴州省清鎮縣漢墓出土了黃耳柸，杯身有銘文：“元始三年，廣漢郡工官造乘輿髹畫木黃耳棓。容一升十六侖。素工昌、髹工立、上工階、銅耳黃涂，工常、畫工方，工平，清工匡，造工忠造……”這段銘文說這個杯子叫黃耳棓，并且有容量，“一升十六侖”，仲師的意思是從前用黃耳棓做劑量標準，不是十分準確，現在改用升做劑量標準。從這里也可以看出，麻黃杏仁甘草石膏湯就是古方，包括將息法，以前就有，大家一直這么用。仲師改為升、斗劑量，專門做個聲明。
現在有很多麻杏石甘湯的制劑或麻杏石甘湯的加減方，如麻甘合劑、麻杏糖漿、小兒清肺化痰顆粒、小兒咳喘靈顆粒等，如果把麻杏石甘湯視為治喘的處方，就大大限制了本方的治療范圍。嶺南傷寒大家蘇世屏先生盛贊曰：“此方之功用，善用之則泛應不窮，能治溫病暑病，肺脹喘咳，及小兒發熱，忽然驚厥，昏迷痰涌等證，卓著成效。較之銀翹桑菊，誠有泰山之于坵垤者也”。臺灣經方大家張步桃先生說：“這個方不光只是治氣喘病，頭皮屑、頭皮癢也可以用，鼻塞、咳嗽、肺炎、頻尿、皮膚病……等都可以用麻杏甘石湯來治。紅腫熱痛的皮膚病也可以用麻杏甘石湯來治，因為肺主皮毛，有肺熱、風熱的可以使用……另外小便頻數，甚至遺尿都可以使用。因為肺屬金，金生水，我們利用發汗的方法，減少身體內水分，可以減少尿量”。
