第55條 太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。
課前思考：
1.“身疼腰痛”是實證還是虛證？與傷寒有關還是與腎虛有關？
2.“骨節疼痛”是因為傷寒還是中風？為什么與“惡風”并見？
3.上條講“必惡寒”，本條講“惡風”，麻黃湯到底是治療傷寒還是治療中風？惡寒與惡風是什么關系？
4.麻黃在麻黃湯中的作用是什么？發汗為什么不啜粥？
5.桂枝在麻黃湯中的作用是什么？
6.“余如桂枝法將息”，麻黃湯在那些方面用桂枝湯的將息法？
第55條 太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。
“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛”，吳謙注：“此承上條而詳言其證，以出其治也。太陽經脈，起于目內眥，上額交巔，入絡腦，還出別下項，循肩膊內，挾脊抵腰中，至足小指出其端。寒邪客于其經，則營血凝澀，所傷之處無不痛也”。吳謙先生認為本條與上條一脈相承，補充太陽傷寒的證候。足太陽膀胱經起于目內眥，從頭部下行，沿背部下至腰部，循大腿后側一路下行至足小趾而出，所以會出現頭痛、身疼、腰痛的證候。《靈樞·經脈》：“膀胱足太陽之脈……是動則病沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結，腨似裂，是為踝厥”，從足太陽膀胱經的是動則病中也可以看出“頭痛、身疼、腰痛”三證。《靈樞·本臟》：“經脈者，所以行血氣而榮陰陽，濡筋骨，利關節者也”，足太陽膀胱經主筋所生病，筋主束骨而利機關，還會引起“骨節疼痛”。所有這些疼痛的證候，都與皮膚血管收縮，不能排除代謝產物有關系。
本條是《傷寒論》中出現疼痛最多的條文，歷代注家從本條中提煉出麻黃八證，“頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗、氣喘”，其中頭痛，身疼，腰痛，骨節疼痛四證與足太陽膀胱經有密切關系，都是太陽病的經脈為病。治療這些痛證，與麻黃有密切關系，含麻黃的方子大多都能治療疼痛，如麻黃附子細辛湯、大青龍湯等。對于這一點，西醫也有應用，在一些感冒藥中，添加麻黃堿，治療鼻塞流涕與身體疼痛。近年來，西安楊森的新康泰克被取消OTC，就是因為只有兩種成分，偽麻黃堿和撲爾敏，一些不法分子將撲爾敏分離之后就是純正的偽麻黃堿，是制作毒品的主要成分。癢為小痛，所以治癢的處方也會用到麻黃湯類方，比如麻黃桂枝各半湯。
“腰痛”不等于腎虛，后世中醫的臟腑辨證有個缺點，將腰痛與腎虛掛鉤，要求患者節制性欲。不可否認，房事不節是引起腰痛的因素，但只是其中之一而已，不能代表全部。腰間盤突出癥患者大多有個感覺，穿的多一點，可以緩解腰痛。很多腰間盤突出癥患者都有那種帶鋼板、發熱片的腰帶，系上以后腰里很暖和，能使上勁。
“發熱”，《素問·玉機真臟論》：“是故風者，百病之長也，風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱”，上條講過，發熱是傷寒或然證，或有或無。寒邪閉郁，郁而發熱就會自覺發熱，初感傷寒，沒有郁熱之時不會發熱。
“惡風”，吳謙注：“營病者惡寒，衛病者惡風。今營病而言惡風者，蓋以風動則寒生，惡則皆惡，未有惡寒而不惡風，惡風而不惡寒者。所以仲景于中風、傷寒證中，每互言之，以是知中風、傷寒，不在惡寒，惡風上辨，而在微、甚中別之也”。上條講：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”，“必惡寒”怎么成了“惡風”？吳謙先生認為，營血病則惡寒，衛氣病則惡風，現在營血病出現惡風，是因為“風動則寒生”，《素問·風論》：“風者，善行而速變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶”，《素問·骨空論》：“風從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒”。中風也可出現惡寒，寒風漸起，起風漸寒，風寒就像人的左右手，很難把它們割裂開，所以吳謙先生用“互詞”來概括惡風與惡寒的關系。“中風、傷寒，不在惡寒，惡風上辨，而在微、甚中別之也”，惡寒輕微就是惡風，惡風嚴重就是惡寒。
“無汗而喘者”，吳謙注：“無汗者，傷寒實邪，腠理閉密，雖發熱而汗不出，不似中風虛邪，發熱而汗自出也。陽氣被寒邪所遏，故逆而為喘”。風寒外束，玄府閉闔，皮膚腠理不開則“無汗”，肺主皮毛，皮膚毛孔急劇收縮，代謝產物不能排出，體內郁熱不能發散，就會增加呼吸系統的工作量，氣管、支氣管、口鼻加倍工作，發散體內郁熱，就會表現為喘促，“無汗而喘”的病因就是寒邪外束。
麻黃八證中，“頭痛、發熱、惡風”為太陽中風、太陽傷寒共有之證，“無汗，身疼”見于103條的“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，也屬于太陽中風、太陽傷寒共有之證。只有“腰疼、骨節疼痛、喘”是太陽傷寒獨有之證，但喘必須是“無汗而喘”，“汗出而喘”是麻黃杏仁甘草石膏湯證。
“麻黃湯主之”，《神農本草經》：“麻黃：味苦溫。主中風傷寒頭痛溫瘧，發表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚”，有些注家說麻黃配伍桂枝才有發汗的功效，從“主中風傷寒頭痛，發表，出汗，去邪熱氣”來看，麻黃本身就有發汗解表的功效，不必借助桂枝。體虛之人服麻黃不能出汗，不是麻黃沒有發汗解表之功，而是體內津液虛，無汗可出。《神農本草經》：“桂枝：味辛溫，主上氣咳逆，結氣，喉痹，吐吸，利關節，補中益氣”。“桂枝本為解肌”，除了可以疏解肌腠，還可以治療“惡風”。“主上氣咳逆，結氣，喉痹，吐吸”，也有治喘的功效，最起碼有輔助治療作用。《神農本草經》：“杏仁：味甘溫。主咳逆上氣，雷鳴，喉痹下氣，產乳，金創，寒心，賁豚”，杏仁“主咳逆上氣，喉痹下氣”，也是治喘良藥，配伍麻黃，治療“無汗而喘”。
中醫是取象比類的學問，麻黃“去節”，麻黃中空則可以發汗，麻黃節與麻黃根是實的，沒有發汗作用，而是有止汗的作用。為了揚長避短，將麻黃節搗碎，相當于去了麻黃節，去了止汗的作用。桂枝“去皮”，桂枝有不同的別名，肉桂、菌桂、牡桂，牡是相對于牝而言，桂枝樹干去掉木心就是厚厚的樹皮，自然卷曲之狀像雄性動物的陰莖，故曰牡桂。桂枝是樟木科植物，氣味濃厚，桂皮，也就是我們俗稱的肉桂，經年累月，得氣尤厚。如果用肉桂入藥，不是有些中醫人說的補益之性太甚，而是發汗太過迅速，不用溫覆、啜熱粥，就會出汗，但藥效很快就過去了。而去掉厚皮肉桂會留下的就是桂枝，桂枝是樟樹的樹枝，得氣相對較薄，發汗相對就慢，而且需要用溫覆、啜熱粥的方法輔助，但發汗后能長時間維持效果。桂枝湯將息法要求“溫覆令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳”，這樣的要求，顯然不適合用氣味厚重的肉桂，而是適宜用氣味淡一些的桂枝。《傷寒論》中不強調用桂枝的地方有兩處，一個是桂枝加桂湯，“本云桂枝湯，今加桂滿五兩，所以加桂者，以能泄奔豚氣也”，這里加桂而非桂枝，也不言去皮，以泄奔豚氣，顯然是用氣味厚重的肉桂。一個是霍亂病中的理中丸加減，“若臍上筑者，腎氣動也，去術，加桂四兩”，臍上跳動是腎氣動，補益腎氣，顯然是用氣味厚重的肉桂。杏仁“去皮尖”，因為杏仁的皮紅為火色，形尖為火象，去皮為白色，去尖為圓形，天圓地方，法象天幕。肺五行屬金，五色屬白，白色的杏仁入肺治喘。雖然僅有四味藥，但麻黃甘草，苦甘化陰，桂枝甘草，辛甘化陽，與桂枝湯的結構有相似之處，符合古老的制方之法。其次，甘草“甘以緩之”，既可以緩解“身疼，腰痛，骨節疼痛”，也可以緩解氣管痙攣，輔助治療“無汗而喘”。
將息法：“右四味，以水九升，先煮麻黃，減一升，去上沫”，“地四生金，天九成之”，九是金之成數，本身就有斂降之性，輔佐降逆治喘。“先煮麻黃，減一升，去上沫”，《素問·陰陽應象大論》：“清陽出上竅，濁陰出下竅。清陽發腠理，濁陰走五臟”，去掉麻黃的上沫，氣走上竅走肌表，不去濁沫，氣走下竅走五臟。麻黃有興奮交感神經的作用，可以擴張呼吸道，擴張氣管、支氣管，所以西醫也用麻黃堿治療哮喘。但是，單味藥作用力量強大，但沒有佐制其副作用的藥物輔助，很容易造成不良后果。“內諸藥，煮取二升半，溫服八合”，八升水煮成二升半，時間很久。我們現在煎藥，統一大火煮沸，小火煎煮，最多半小時，顯然與古人之法不同。其次，麻黃湯必須溫服，因為溫服有發汗的作用，冷服有利尿的作用,古人也用麻黃湯治療癃閉，點滴難出，“濁陰出下竅”，可以不去上沫，后世中醫稱為提壺揭蓋。“覆取微似汗，不需啜粥，余如桂枝法將息”，桂枝湯證啜粥是因為津液虛，麻黃湯證是寒邪束表，人體津液未傷，有甘草顧護中焦足亦，不需啜熱稀粥以助力。溫覆而不啜熱粥，也有不過汗的意思。我認為，“余如桂枝法將息”有三層意思，第一、“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑”，如果發汗后病解，停止用藥，不必盡劑，以免過汗亡陽。二、如果汗出不解，以桂枝湯收拾殘局。三、“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”，減輕胃腸系統的負擔。
麻黃湯可以發汗解表，但不等于麻黃湯只能發汗，它還有通陽的作用。《千金方》與《金匱要略》中都有一張“還魂湯”，《金匱要略》以麻黃湯去桂枝，《千金方》以桂枝易桂心，基本結構不變，用以治療“邪在太陰，卒中暴厥，口噤氣絕”。就是在人之將死，連脈都沒有的情況下，先下回陽九針，再灌麻黃湯，下咽立效，故名還魂湯。魂為陽，魄為陰，說明麻黃湯在治療危重證時的作用不是發汗解表，而是引陽入陰，讓離體的陽氣回到身體內。再看《金匱要略》中的古今錄驗續命湯，就是麻黃湯加當歸、人參、石膏、干姜，“治中風痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側”。山西著名老中醫李可中風之后，自己給自己開方，用古今錄驗續命湯治愈了自己的腦中風。腦出血用麻黃，腦梗塞用麻黃，肯定不是為了發汗解表，而是通陽之法。現在治療腦血管疾病，主流的方法還是活血化瘀，雖然也有效果，但是，如果陽氣充足，推動血液循環的力量更足，是不是更好？可以思考。近年來，我用續命湯類方治療數例腦梗后遺癥，對手足功能痿廢，行走無力，持物無力，取得滿意的療效。
