第70條 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。
課前思考：
1.本條講的是什么??？
2.“心中悸而煩”，為什么倍芍藥？
第70條 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。
“傷寒二三日，心中悸而煩者”，吳謙注：“傷寒二三日，未經(jīng)汗下，即心悸而煩，必其人中氣素虛，雖有表證，亦不可汗之。蓋心悸陽已微，心煩陰已弱，故以小建中湯先建其中，兼調(diào)榮衛(wèi)也”。上條的心悸是誤下之后出現(xiàn)的癥狀，本條心悸是未經(jīng)汗下就出現(xiàn)的癥狀，吳謙先生認(rèn)為心悸是陽氣衰微所致，心煩是陰氣虛弱所致。虛人不可發(fā)汗，所以用“小建中湯先建其中，兼調(diào)榮衛(wèi)”。
注家大多從建中的角度解讀小建中湯，很少有人從調(diào)和營衛(wèi)的角度分析。畢竟這是個(gè)“傷寒”證，太陽相當(dāng)于兩國邊境，心相當(dāng)于首都，國家元首。傷寒相當(dāng)于外族大兵壓境，但沒有打進(jìn)來，心慌心悸心煩相當(dāng)于京畿震動(dòng)，人心惶惶。在這種情況下，如果匆忙應(yīng)戰(zhàn)，肯定失敗。首先要作戰(zhàn)爭動(dòng)員，統(tǒng)一思想，一致對外，準(zhǔn)備戰(zhàn)爭物資。兵馬未動(dòng)，糧草先行，物資充足后，一戰(zhàn)而勝?！吨x映廬醫(yī)案》中有一則醫(yī)案，既講了虛人發(fā)汗致死的后果，又講了小建中湯調(diào)和營衛(wèi)，汗出而愈的效果：“辛卯冬月，有同道長子患傷寒病，畏寒頭痛，發(fā)熱無汗，屢服發(fā)散，汗不能出，熱不能止，變疼而逝。其次子旋得此病，連進(jìn)發(fā)表，皮膚干澀，發(fā)熱愈熾，同道駭怖請觀。告余曰：明是寒邪傷營，見證俱屬外感，奈何汗之不應(yīng)，又豈死癥耶？余曰：辨證雖真，未能相體故耳。郎君關(guān)弦尺遲，面白露筋，乃中氣虛而血不足，故寒邪外感，非滋其血液，何能作汗。汗既不出，熱何由解？宜與當(dāng)歸建中湯。同道又欲減除飴糖，余曰：建中之用，妙義正在于此，且糖乃米谷所造，所謂汗生于谷也。如法啜之，果微汗熱退而安”，醫(yī)案中謝映廬先生用小建中湯“微汗熱退而安”，說明小建中湯表里雙解，既能補(bǔ)虛，又能祛邪。尤在涇曰：“欲求陰陽之和者，必求于中氣；求中氣之立者，必以建中也”，深得仲師學(xué)術(shù)之精髓。
“心中悸而煩”，臨床上，這種患者大多不會認(rèn)為自己是感冒，直接去醫(yī)院作心電圖檢查，醫(yī)生也好，患者也好，都會從心臟病的角度分析。但是，如果詳細(xì)詢問病史，有受寒的誘因，只不過沒有打噴嚏、流鼻涕，惡寒身痛，沒有往感冒的方向考慮。在《傷寒論》中，“而”是強(qiáng)調(diào)的意思，而字后面的癥狀重于前面的癥狀，汗出而喘是喘嚴(yán)重，喘而汗出是汗出嚴(yán)重。同理，“悸而煩”是煩嚴(yán)重，“煩而悸”是悸嚴(yán)重。第216條：“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈。胃不和，煩而悸”。同樣是心煩與心悸，病在太陽，不可發(fā)汗。病在少陽，也不可發(fā)汗，原因是“胃不和”，柯琴曰：“胃燥是譫語之根”，譫語也好，心煩、心悸也好，都與陽明胃腑有關(guān)。用小柴胡湯和之，“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，心煩、心悸得愈。明白了小建中湯、小柴胡湯治在中焦，再看第229條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”，就會明白，雖然前后用了小建中湯、小柴胡湯，但不是拿病人試藥，而是沿著中焦這條中軸線辨證施治。
“小建中湯主之”，小建中湯的“建”是斗建，古人以十二地支指示方位，子是北方，午是南方，卯是東方，酉是西方。《傷寒例·四時(shí)八節(jié)二十四氣七十二候決病法》中有詳細(xì)記錄，二十四氣中，節(jié)有十二，中氣有十二，五日為一候，三候?yàn)橐粴?，六氣為一時(shí)，四時(shí)為一年。所謂“冬至十一月中指子”，是指農(nóng)歷十一月中氣那天半夜子時(shí)，北斗星斗柄指向北方子的方位，稱為建子之月，也稱為月建。在自然界而言，斗柄東指，天下皆春，斗柄南指，天下皆夏，斗柄西指，天下皆秋，斗柄北指，天下皆冬。在人體而言，斗柄就是心，就是大腦，建中就是大腦指揮全身氣血指向中焦，資助中焦?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》：“營出于中焦，衛(wèi)出于上焦”，中焦虛則“悸而煩”，小建中湯建立中焦，化生營氣。衛(wèi)出于上焦，黃芪建中側(cè)重于衛(wèi)氣。
《醫(yī)宗金鑒》方解：“是方也，即桂枝湯倍芍藥加膠飴也。名曰小建中者，謂小小建立中氣也。蓋中氣雖虛，表尚未和，不敢大補(bǔ)，故仍以桂枝和營衛(wèi)，倍芍藥加膠飴，調(diào)建中州，而不啜稀粥溫覆令汗者，其意重在心悸中虛，而不在傷寒之表也。中州建立，營衛(wèi)自和，津液可生，汗出乃解，悸煩可除矣。嘔家不可用，謂凡病嘔者不可用，恐甜助嘔也”。吳謙先生認(rèn)為，小建中湯是以桂枝湯為底方，倍芍藥加飴糖而成方。桂枝湯可以調(diào)和營衛(wèi)，倍芍藥加膠飴，可以調(diào)建中州。不啜稀粥溫覆令汗注意是考慮到本方重心在心悸，不在傷寒表證。中焦建立，營衛(wèi)自和，津液自生而汗自出，汗出是津液恢復(fù)，營氣恢復(fù)的象征，如同五苓散汗出是三焦通暢的象征，心悸也好，心煩也好，自愈。吳謙先生還提到一個(gè)小建中湯證的禁忌癥，“甘能助嘔”，小建中湯中的炙甘草、大棗、飴糖，都是味甘之品，甘味藥其性粘滯，助濕生痰，有嘔噦癥狀的患者不能用小建中湯，經(jīng)常腹脹的中滿證患者也不能用小建中湯。
飴糖味甘，五行合脾土?！靶闹屑露鵁眳s不補(bǔ)心之氣血，而是補(bǔ)脾之氣血，體現(xiàn)了中醫(yī)治病必求于本和虛則補(bǔ)其母的思想。脾胃為水谷氣血之海，五臟六腑精氣之源泉，補(bǔ)脾胃就是補(bǔ)氣血之本。《難經(jīng)·七十五難》：“子能令母實(shí)，母能令子虛”，心五行屬火，脾五行屬土，火能生土，心是脾之母，脾是心之子，所以補(bǔ)脾就是補(bǔ)子，能令心母實(shí)?！靶闹屑露鵁睂儆谧颖I母氣，脾是個(gè)紈绔子弟，不上班，不賺錢，沒錢了就去跟母親心要，久而久之，母親心也沒錢了，為了兒子拼命掙錢，心跳加速就會心悸，一肚子怨氣無處發(fā)泄就會心煩。直接補(bǔ)心母是可以的，但只要兒子脾還來要錢，永遠(yuǎn)補(bǔ)不起來。只有讓兒子脾富裕了，不跟心母要錢了，心母才能過上幸福生活。所以，除了甘緩的炙甘草，還要用甘甜的飴糖。為了防止飴糖滋膩，倍芍藥以疏脾土。
現(xiàn)在飴糖不好買，有些藥店不準(zhǔn)備，很多人從淘寶上購買，又怕質(zhì)量有問題，怕買到假貨，所以干脆不用，或讓醫(yī)生換一味藥代替。我認(rèn)為可以用蜂蜜代替，《名醫(yī)別錄》：“膠飴：味甘，微溫。主補(bǔ)虛乏，止渴，去血”。《神農(nóng)本草經(jīng)》里面沒有膠飴，但是有石蜜：“味甘平。主心腹邪氣，諸驚癇痓，安五藏，諸不足，益氣補(bǔ)中，止痛解毒，除眾病，和百藥”。武都一代出土的漢簡方大多用蜂蜜，可能到漢代以后才有了用米、麥、粟等糧食發(fā)酵糖化的飴糖?！鹅`樞·決氣》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，熬飴糖的過程模仿了中焦取汁，化氣而赤，所以可以補(bǔ)血。經(jīng)方大師姜景佐講過一個(gè)不用飴糖的小建中湯醫(yī)案：“昔吳兄凝軒患腹中痛，就醫(yī)久治不愈。自檢方書，得小建中湯，樂其能治腹痛，即照錄原方，用白芍至六錢，桂枝至三錢。自以為藥量僅及古人什之一，輕甚，且未用飴糖。服后，腹中痛隨除，惟反覺其處若空洞無物，重按更適”，說明桂枝加芍藥湯雖可治腹痛，但補(bǔ)虛還是要靠飴糖。芍藥量大會產(chǎn)生副作用，有些人會腹瀉，生姜換成干姜。
