第71條 傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。
課前思考：
1.心動悸與心悸有何區別？
2.炙甘草湯治療的是傷寒表證還是內傷雜證？
3.炙甘草湯以何藥為君？
4.小建中湯與炙甘草湯都是桂枝湯的加減方，都治療心悸，為什么小建中湯加芍藥，炙甘草湯去芍藥？
第71條 傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。
“傷寒脈結代”，傷寒應該脈浮緊，脈數急為傳也，“脈結代”是脈病，心主血脈，心動則脈動，心停則脈停，起停無規律則結代，西醫叫心律失常、頻發室性早搏、房性期前收縮、房室傳導阻滯等。二度和三度房室傳導阻滯屬于高度房室傳導阻滯，由于心室率非常慢，對心臟的射血功能影響很大，就會出現心悸、胸悶、頭暈、頭痛等癥狀，嚴重的還會突然暈厥。
成無己曰：“脈之動而中止，能自還者名曰結；不能自還者名曰代，由血氣虛衰，不能相續也”。成無己先生講了結脈和代脈的特點，雖然都是跳跳停停，但結脈是節奏亂了，但該跳幾下跳幾下，不會少跳。代脈是節奏不對，跳的次數也不對，停的一次就沒了。后面有專門的條文詳細解讀，在這里只需要知道它是跳跳停停即可，代表氣機的阻遏和氣血的衰弱。
“心動悸”，吳謙注：“心動悸者，謂心下筑筑，惕惕然動而不自安也。若因汗下者多虛，不因汗下者多熱，欲飲水小便不利者屬飲，厥而下利者屬寒。今病傷寒，不因汗下而心動悸，又無飲熱寒虛之證，但據結代不足之陰脈，即主以炙甘草湯者，以其人日血氣衰微，不任寒邪，故脈不能續行也”。吳謙先生認為，心動悸就是心下突突突的跳動，心里有恐懼感，心神不安。心悸主要有四種病因：一、誤用汗下之法，第69條就是誤用攻下而身重心悸。二、沒有經過汗下誤治的大多屬于熱證，比如發燒的時候心率加快，實證的脈促。三、心悸伴隨小便不利，渴而欲飲的是內有水飲，五苓散或茯苓甘草湯治之。四、厥陰病出現嚴重的水瀉，因為脫水而手足厥逆，這是里寒證，用四逆湯或理中湯治之。現在外感風寒，沒有汗下，沒有水飲，沒有熱證或寒證，排除了上面四種病因的心動悸，是因為患者素體氣血衰微，一旦感受寒邪，寒主收引，氣血無力連續運行，就會出現跳跳停停的現象，稱為脈結代，可以用炙甘草湯治療。“此時雖有傷寒之表未罷，亦在所不顧，總以補中生血復脈為急，通行榮衛為主也”。很久以來，中醫人大多用炙甘草湯治療內傷雜病，很少有人用于外感，但炙甘草湯的制方本意，就是對治傷寒，因為患者氣血素虧，雖有表證也不能急于解表，而是“以補中生血復脈為急，通行榮衛為主”，以人參、地黃、阿膠、麥門冬補血復脈之后，桂枝湯自然可以通行榮衛。
“心動悸”不等于心下悸、心中悸、驚悸，驚悸驚恐在傷寒論中屬于神志方面的問題，用龍骨牡蠣治療。這個“動”是搏動、跳動的意思，《素問·平人氣象論》：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也”，心率跳動太快的時候，不但自己感覺撲通、撲通的心跳，別人還可以看到“其動應衣”，這個“動”是客觀存在，有真實的外在表現，“悸”是主觀感受，是自己心里的感覺。有些甲狀腺機能亢進的患者，表現為明顯的心動悸，感覺心都能跳出來，《漢方診療實際》中就是用炙甘草湯加桔梗治之，有顯著療效。臺灣經方大師張步桃也是以炙甘草湯配伍軟堅散結，化痰祛濕的藥物治療。
本條“心動悸”與上條“心中悸而煩”最能體現太陽與少陰相表里，傷寒首傷太陽，如果少陰心氣不足或心血不足，輕則心慌心悸心煩，重則心動悸，脈結代。
“炙甘草湯主之”，嚴格說，炙甘草湯與小建中湯都屬于桂枝湯的加減方。在《傷寒論》中，腹部以下癥狀明顯，比如腹痛、腹滿時痛、腳攣急，必重用芍藥。胸中癥狀明顯，必定不用芍藥，比如“脈促胸滿”的桂枝去芍藥湯證，“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”的桂枝甘草湯證，本條心動悸也是胸中的癥狀，故去掉苦寒收斂的芍藥。根據《素問·病本》：“先寒而后生病者，治其本；先病而后生寒者，治其本”的原則，本條為“先寒而后生病者”，當治其本虛，故在桂枝去芍藥湯的基礎上，加了大量補陰藥，人參、地黃、阿膠、麥門冬、麻子仁。后世有一張人參、麥冬、五味子組成的生脈散，本方相當于加了一張去五味子的生脈散，又名復脈湯。
但是，小建中湯證的“心中悸而煩”也是胸中的癥狀，為什么不去芍藥，反而加芍藥呢？芍藥、五味子都是味酸收斂之品，人體陰液生成沒有障礙，只是流失的情況下，用斂陰藥收斂陰液，使其不再繼續流失，疾病自然向愈。小建中湯證就是如此，只要收斂體內現有的陰液就足以，不需要外源性補充。炙甘草湯證不是流失的問題，而是生產力不足，中焦化生的氣血不足以供心臟運行，收斂沒有任何意義。所以既不用芍藥，也不用五味子，在生地大補陰液的基礎上，還要加上血肉有情之品阿膠。體內突然之間增加大量的陰液，就可能有滋膩的副作用，所以加麻子仁潤燥。
柯琴曰：“用生地黃為君，麥冬為臣，峻補真陰者，是已開后學滋陰之路矣”。這種觀點值得商榷，仲師既然以炙甘草湯命名，顯然是以炙甘草為君，雖然炙甘草僅用四兩，生地卻用了一斤，劑量遠遠超過了炙甘草，但是，一國之中，人君為之主，一方之中，君藥為之主，搞清楚方中諸藥的權重與功效，才能知道諸藥在方中所起的作用。
《神農本草經》：“炙甘草：味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力”，《本經別錄》：“炙甘草：通經脈，利血氣”，在炙甘草湯中，炙甘草既可以去“五臟六腑寒熱邪氣”以治傷寒之標，還可以“通經脈，利血氣”，推動血脈運行以治“脈結代”之本，是方中靈魂用藥。《傷寒論》一百一十四方，用到炙甘草的有七十方，本方用量最大，用到四兩。與桂枝辛甘化陽，既可以推動補陰藥物運行，又可以解表散寒。炙甘草味甘平，“甘以緩之”，可以使動悸變緩，堪當方中君藥。溫病大師葉天士以本方化裁，“甘溫生津可以除熱”，發展了甘溫除熱法。
《神農本草經》“干地黃：味甘寒，主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉。作湯除寒熱積聚，除痹，生者尤良”，在本方中，“逐血痹”就是逐血中的寒和瘀。劉若金在《本草述》中講到，治女子崩漏，用鮮生地汁一碗灌下，血止脈復，說明生地補血復脈之功非常強大。
《神農本草經》“人參：味甘微寒。主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”。人參有“主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸”之功，《靈樞·邪客》：“心為五臟六腑之大主”，補心血不足必用人參。如新加湯，擴張血脈，脈起沉遲。通脈四逆湯，“利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩”，嚴重到脈不出時，加人參則脈出，可見人參是復脈之主力。
《神農本草經》：“麥冬：氣味甘平，無毒。主心腹結氣，傷中，傷飽，胃絡脈絕，羸瘦短氣。久服輕身不老、不饑”，麥冬可以治“心腹結氣”，就可以治結代脈。麥冬可以治“胃絡脈絕”，說明有復脈之功。后世名方生脈散，人參、麥冬、五味子，也用到麥冬，說明生脈也好、復脈也好，麥冬的作用都不容小覷。
《神農本草經》：“阿膠：味甘平。主心腹，內崩，勞極，灑灑如瘧狀，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服輕身益氣”。 阿膠主“勞極”，虛勞至極，屬于以形補形之法，用血肉有情之物來溫補血脈。《傷寒論》補血方中，大多會用阿膠，如黃連阿膠湯、豬苓湯，血虛則心煩不得眠，阿膠主之。
《神農本草經》：“火麻仁：味甘平，主補中益氣，肥健不老”，火麻仁如果只是補中益氣，在方中作用不大。《本經別錄》：“火麻仁：主中風汗出，逐水利小便，破積血，復血脈”。陶弘景真人認為，火麻仁有“破積血，復血脈”之功，并非后世醫家所說的潤腸通便。但是，如果服炙甘草湯后出現腹瀉，可以參柯琴之意見，去掉麻子仁，換成酸棗仁或者柏子仁。
《神農本草經》：“大棗：補少氣，生津液”，《傷寒論》中大棗一般用十二枚，地二生火之數，心主血脈，心為火象，所以桂枝湯類方中一般都是十二枚。當歸四逆湯用大棗二十五枚，炙甘草湯用大棗三十枚，《易經·系辭傳》曰：“天數五，地數五，五位相得而各有合。天數二十有五，地數三十；凡天地之數五十有五，此所以成變化而行鬼神也”。天數指一、三、五、七、九陽數，此五數相加為二十五。地數指二、四、六、八、十陰數，此五數相加為三十，二十五是陽和數，三十是陰和數。當歸四逆湯證手足厥寒，二十五枚，就有欲使陽盛之意。炙甘草湯證治療心動悸，脈結代，用大棗三十枚，雖然是補少氣之用，也有欲使陰盛之意。
將息法：“清酒七升，水八升，先煮八味取三升”，《素問·陰陽應象大論》：“形不足者，溫之以氣。精不足者，補之以味”。以清酒之酒氣溫通血脈，流行血氣，滋補之品雖多而不會滋膩。血氣屬于精氣，精不足者，補之以味，薄煎取氣，久煎取味，十五升熬成三升，煎煮時間相當長，這個“取濃汁”的過程，就是取味的過程，長時間的煎煮，使地黃、麥冬、人參、阿膠、麻子仁的性味盡皆溶出，補益之力俱足。
后世醫家，尤其是溫病大家在炙甘草湯的基礎上發展出大量補陰之方，如加減復脈湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯、大定風珠、救逆湯等。現在，本方廣泛應用于冠心病、高血壓心臟病、風濕性心臟病、肺心病等病變所致的心律失常，在心衰的治療中，也取得良好的療效。日本人今西一郎家傳經驗，對于眼科的青盲、內障、視惑、瞳神干缺、目妄見、云霧移睛等也有良效，臨床中可供借鑒。附岳美中醫案一則：劉某某，男，41歲，患脈結代心動悸之證，他醫投炙甘草湯三劑未效，求治于岳老，診其脈結代，問其證，心動悸。曰：“的確是炙甘草湯證，因何不效”？察其藥量不符合炙甘草湯比例，改其量予之，將三次服量改作一次服量，一劑知，三劑病若失。從岳老的醫案來看，即使辨證準確，劑量配比不合適也不行。有人可能會說不傳之秘在于量，其實仲師把劑量說的清清楚楚，明明白白，所謂的“不傳之秘”只是為自己不理解或不敢用找的借口而已。
