頸椎前路手術的成敗,與術后的觀察、處理有密切關系。
術后24 h內為并發癥多發的危險期,稍有疏忽即可能造成無法挽回的后果,因此必須高度重視。
術后觀察由手術醫師及病房護士共同完成,主要包括生命體征、切口情況、神經功能、引流管情況等。為方便術后觀察,切口應采用輕薄敷料覆蓋,發現異常情況及時處理。
包括椎前血腫和椎管內血腫,是最嚴重的臨床并發癥,可能直接危及生命。其中,椎前血腫的發生率為0.2%~1.9%,而椎管內血腫的發生率則為0.1%~0.8%。
因血腫多發生在頸椎前路術后24 h內,因而于術后24 h內應密切觀察手術切口區域的皮膚張力、頸部包塊、引流情況、呼吸情況、氧飽和度和四肢肌力等。若出現皮膚張力進行性增高、頸部進行性腫大包塊、引流量突然增多且顏色鮮紅、進行性呼吸困難、四肢肌力明顯減弱,需考慮血腫發生的可能。對于椎前血腫,由于常表現為漸進性的呼吸困難、氧飽和度下降,因而一旦確診,應于床旁緊急拆除傷口縫線減壓,第一時間解決呼吸道梗阻的問題,后入手術室行探查止血或清創縫合。對于椎管內血腫,應密切觀察四肢肌力變化,若肌力穩定且下降不明顯,可給予保守治療,如降壓、靜脈滴注止血藥物、密切觀察等;若存在肌力進行性下降,在影像學結果的支持下,應盡早行二次手術進行椎管內血腫清除減壓。由于術中牽拉過久、術前氣管推移訓練不夠等原因,部分頸椎前路手術患者術后會出現喉頭痙攣的癥狀,表現為疼痛和吞咽困難,多于3~5 d后消失;嚴重的喉頭痙攣患者可因窒息而導致死亡,因此一旦發生這種情況,應立即靜脈推注地塞米松5~10 mg,必要時需床旁立即行氣管切開。頸椎前路減壓過程中,使用器械對脊髓前方致壓物進行摘除時,容易對脊髓或神經根產生直接損傷;而合并明顯頸椎管狹窄的患者,由于脊髓本身處于受壓迫的臨界狀態,若從正面對其前方的致壓物進行施壓,則更容易導致脊髓的損傷。雖在頸椎前路手術中脊髓或神經根損傷的發生率較低,但其臨床后果十分嚴重。輕者可有一過性的頸神經根性癥狀或頸脊髓損傷癥狀,重者則會出現截癱表現,甚至危及生命。術后若出現明顯的神經功能變化,應首先通過體格檢查了解神經損傷的程度、范圍,結合ASIA標準對神經功能進行評估并觀察其變化,盡快行影像學檢查,明確原因。若未發現致壓物,則無需手術處理,應早期進行甘露醇脫水治療,必要時可配合甲潑尼龍沖擊治療以幫助神經功能恢復。若影像學結果證明存在明顯的致壓物,則應盡快二次手術進行處理。術后24 h、引流量小于50 ml/d的情況下,可拔除術區引流管。對于出現腦脊液漏的患者,應適當抬高床頭,保持頭高腳低位,并適當補充液體;同時應局部加壓并延長拔管時間。如患者在一般處理2周后引流量仍>200 ml/d,應考慮進行腰大池引流;術后7~8 d可行引流管夾閉試驗,夾閉引流管6 h無切口腦脊液漏或皮下囊腫時拔除,拔管后深縫引流管口,繼續局部加壓24 h,密切注意患者電解質情況。拔管后2周建議繼續頸托制動保護,促進創口深層軟組織瘢痕形成,密切觀察引流口愈合,預防引流口竇道及頸部皮下積液。[1]丁琛,洪瑛,王貝宇,寧寧,陳佳麗,尹子文,周棱,索南昂秀,周非非,張志成,杜培,孟浩,郭航,孫維,王思亮,陳峰,蔡思逸,孫浩林,毛海青,殷國勇,劉浩,賀寶榮,孫宇,楊惠林,李淳德,沈建雄,孫天勝,邱貴興.頸椎前路手術加速康復外科實施流程專家共識[J].中華骨與關節外科雜志,2019,12(07):486-497.
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