痛風腎病（尿酸性腎病）中醫診療方案（試行）
診療方案說明：適用于痛風腎病（尿酸性腎病）CKD1-3期的住院患者。
一、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫診斷：參照《中醫腎臟病學》（沈慶法主編，上海中醫藥大學出版社，2007年）。
痛風腎病診斷依據：尿濁（蛋白尿）、水腫、夜尿頻，神疲乏力，腰酸腰痛，關節腫脹或不利，甚至嘔惡頻作，口有尿臭等主要癥狀。
2．西醫診斷：參照2008年中華中醫藥學會腎病分會尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）。
（1）多見于中年以上男性患者或絕經期婦女，有痛風性關節炎或痛風結節、尿酸性尿路結石等病史。
（2）男性血尿酸>417μmol/L（7.0mg/dl），女性血尿酸>357μmol/L（6.0mg/ml）；腎功能正常者，尿尿酸分泌超過800mg/d（418mmol/d）。
（3）臨床可見慢性間質性腎炎表現，早期可僅有輕至中度蛋白尿及尿濃縮功能減退（晨尿滲透壓低），腎小球過濾正常，晚期可有高血壓和氮質血癥。
（4）腎小球濾過率≥30ml/min。
（5）排除繼發性尿酸性腎病。
（二）證候診斷
本病以本虛為主或可兼標實證（1～2個），臨床常見證候如下：
1．本證
（1）脾腎氣虛證：面色無華，腰膝酸軟，食欲不振。神疲乏力，下肢浮腫，口淡不欲飲，尿頻或夜尿多。舌淡紅，有齒痕，苔薄，脈細。
（2）脾腎陽虛證：面色蒼白（或黧黑），浮腫，畏寒肢冷，腰膝關節酸痛或冷痛，足跟痛。精神萎靡，納呆或便溏（五更泄），遺精、陽痿、早泄或月經失調，夜尿頻多清長。舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細或沉遲無力。
（3）氣陰兩虛證：腰酸膝軟，面色無華，少氣乏力。口干咽燥，五心煩熱，夜尿頻多，筋脈拘急，屈伸不利，大便干結。舌質紅，舌體胖，脈弦細無力。
（4）陰陽兩虛證：腰酸膝軟，極度疲乏，畏寒肢冷，五心煩熱。頭暈目眩，大便稀溏，夜尿清長，口干欲飲，潮熱盜汗。舌淡白、胖嫩，有齒痕，脈沉細。
2．標證
（1）濕熱內蘊證：四肢沉重，關節灼熱腫痛，顏面或下肢浮腫。皮膚癤腫、瘡瘍，咽喉腫痛，關節痛風石形成，局部紅腫疼痛，小便黃赤、灼熱或澀痛不利，大便黏滯不爽或秘結。舌紅，苔黃膩，脈濡數或滑數。
（2）瘀血阻絡證：腰及全身關節刺痛，痛有定處、拒按，口唇、齒齦、爪甲紫暗，膚表赤縷，或腹部青筋外露。面色黧黑或晦暗，肌膚甲錯或身有瘀斑，肢麻屈伸不利，病久關節變形。舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或細。
（3）寒濕痹阻證：畏寒，關節冷痛重著，遇寒加重，得熱痛減。局部酸麻疼痛，晝輕夜重，常于天寒雨濕季節發作，或見皮下硬結，紅腫不甚，夜尿多，小便清長。舌淡胖，苔白滑，脈弦緊或遲緩。
（4）痰濁內阻證：面色萎黃，關節腫痛不紅，肢體困重或麻木、屈伸不利。頭重昏蒙，胸脘痞悶，納呆惡心，口干不欲飲口中黏膩，咳白黏痰。舌質淡胖，苔白厚膩，脈滑或弦。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
根據本病以本虛為主，兼見標實的特點，治療以治本為主或標本同治。
1．本證
（1）脾腎氣虛證
治法：健脾益腎。
推薦方藥：參芪地黃湯加減。熟地、山茱萸、澤瀉、山藥、茯苓、丹皮、黃芪、黨參、牛膝、肉蓯蓉、杜仲等。
中成藥：冬蟲夏草制劑如金水寶膠囊、百令膠囊等。
（2）脾腎陽虛證
治法：溫補脾腎。
推薦方藥：金匱腎氣丸合參苓白術散加減。熟附子、茯苓、山藥、山茱萸、黨參、白術、薏苡仁、桂枝、甘草、熟地黃、黨參等。
中成藥：金匱腎氣丸、參苓白術散、百令膠囊等
（3）氣陰兩虛證
治法：益氣養陰。
推薦方藥：清心蓮子飲加減。黃芪、黨參、地骨皮、麥冬、茯苓、柴胡、黃芩、車前子、石蓮子、甘草等。
中成藥：清心蓮子丸等。
（4）陰陽兩虛證
治法：滋陰助陽。
推薦方藥：金匱腎氣丸加減。熟地、山藥、山芋、茯苓、丹皮、澤瀉、附子、肉桂等。
中成藥：六味地黃丸等。
2．標證
（1）濕熱內蘊證
治法：清熱利濕、通絡止痛。
推薦藥物：威靈仙、牛膝、蒼術、黃柏、膽南星、桂枝、桃仁、紅花、羌活、白芷、海風藤、青風藤等。
中成藥：黃葵膠囊、四妙丸等。
（2）瘀血阻絡證
治法：活血化瘀、通絡止痛。
推薦藥物：桃仁、紅花、生地、白芍、當歸、川芎、雞血藤、地龍等。
中成藥：血府逐瘀丸等。
（3）寒濕痹阻證
治法：溫陽散寒，除濕止痛。
推薦藥物：桂枝、制附片、白芍、知母、黃芪、細辛、蒼術、白術、甘草等。
中成藥：小活絡丹、寒濕痹片等。
（4）痰濁內阻證
治法：溫化痰飲，泄濁通絡。
推薦藥物：茯苓、桂枝、白術、陳皮、法夏、土茯苓、萆薢、蒼術、益母草、甘草等。
中成藥：二陳丸等。
（二）靜脈滴注中成藥注射劑
伴有瘀血證時靜脈滴注參芎葡萄糖注射液、丹參注射液、川芎嗪注射液或紅花注射液。
（三）針灸療法
火針放血療法適宜濕熱蘊結型的患者。
五輸穴是人體的特定穴，分布在四肢肘膝以下，與痛風病變部位吻合。主穴：行間、商丘、復溜；配穴：太溪、三陰交、腎俞、足三里。
（四）外治法
局部紅腫外敷：（1）金黃膏；（2）黃連膏與消瘀膏按1：1比例；（3）新癀片，適量外用。
（五）其他治療
1．中藥保留灌腸：適用于血肌酐升高且大便不通暢患者，方藥如下：大黃、牡蠣、丹參、坤草、蒲公英等。
2．中藥結腸凈化：適用于早中期慢性腎衰竭患者，辨證選擇不同方劑。每次30分鐘，10～14次為1療程，可連續做1～2個療程。痔瘡、腸道腫瘤等患者慎用。
（1）濕熱內蘊證
方藥：大黃、黃連、黃芩、半夏、草果仁、蒲公英、牡蠣、土茯苓等。
（2）瘀血阻絡證
方藥：連翹、桃仁、丹參、赤芍、當歸、大黃、蒲公英、牡蠣、土茯苓等。
（3）脾腎氣虛或脾腎陽虛證
方藥：黃芪、黨參、熟地、枸杞、大黃、丹參、蒲公英、牡蠣、連翹、土茯苓等。
3．中藥離子導入，適用于尿酸性腎病出現關節腫脹疼痛。
方藥：白芷、連翹、黃柏、蒼術、薏米、牛膝、大黃、姜黃、南星、花粉、陳皮、厚樸。
（六）內科基礎治療。
對癥降壓、調脂、糾正貧血、調整離子紊亂、通便排毒等。
（七）護理調攝
1．低嘌呤飲食
牛奶、雞蛋、精白米、面、糖及多數蔬菜含嘌呤較少，患者應盡量選擇這類食物。含嘌呤高的食物有動物的內臟、各種肉湯、魚類，如魚卵、蝦、沙丁魚、鵝及酵母等應禁食。含嘌呤中等的食物有牛肉、豬肉、羊肉、菠菜、蘑菇、干豆類、蘆筍等一般不宜食。
2．調攝情志
緊張、過度疲勞、焦慮、強烈的精神刺激會誘發本病發作。因此，應加強心理疏導，減慢行為節奏，設法消除各種心理壓力，保持心情舒暢。
3．多飲水，堿化尿液
多飲水，每天尿量2000ml以上。同時，堿化尿液，多吃蔬菜類食物，必要時可口服碳酸氫鈉或 12.5%枸櫞酸鉀，控制尿液的pH值在 5.8～7.0之間。但是尿液的長期堿化，又會產生磷酸鹽、鈣鹽沉著的可能性，故應避免長期過度堿化。
4．關節疼痛的護理
適當抬高患部關節，讓患部休息，局部紅腫熱痛劇烈，用碎冰袋外敷，亦可用清熱解毒、活血祛瘀的中草藥研末外敷。
5．并發尿路結石護理
水分可幫助尿酸排出體外，減少沉積，如無水腫，可多飲水，多排尿，每天保持 2000ml 以上，并注意堿化尿液，以減少結石發作。
三、療效評價
（一）評價標準
參照2008年中華中醫藥學會腎病分會尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）。
1．證候療效判定標準
（1）臨床治愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。
（2）顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。
（3）有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%。
（4）無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。
2．疾病療效判定標準
（1）臨床控制：臨床癥狀、體征消失；血尿酸降至正常，腎功能恢復或保持正常；尿常規檢查蛋白轉陰性，或24小時尿蛋白定量正常；尿常規檢查紅細胞正常，或尿沉渣紅細胞計數正常
（2）顯效：臨床癥狀、體征明顯改善；血尿酸較前低>20%，血肌酐、尿素氮保持正常或較原來下降50%以上；尿常規檢查蛋白減少2個“+”，或24小時尿蛋白定量減少≥40%，尿紅細胞減少≥3個/HP或2個“+”，或尿沉渣紅細胞計數檢查減少≥40%。
（3）有效：臨床癥狀、體征均有好轉；血尿酸較前降低>10%、＜20%，血肌酐、尿素氮保持正常或較原來下降>20%、＜50%，尿常規檢查蛋白減少1個“+”，或24小時尿蛋白定量減少＜40%；尿紅細胞減少＜3個/HP或1個“+”，或尿沉渣紅細胞計數檢查減少＜40%。
（4）無效：臨床癥狀、體征改善不明顯或無改善；血尿酸與治療前無明顯變化，血肌酐、尿素氮較原來下降＜20%或病情惡化，尿液實驗室檢查均無改善或加重。
（二）評價方法
證候積分判定標準：主要癥狀疲倦乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，夜尿多，水腫，腰痛，畏寒肢冷，肢體困重，關節刺痛、痛有定處、拒按，肢體麻木，關節發冷，屈伸不利，食少納呆，惡心，口中粘膩每周記錄1次，輕度計1分，中度計2分，重度計3分，癥狀消失計0分。
1．疲倦乏力
輕度：偶感疲乏，程度輕微，不耐勞力，可堅持輕體力勞動。
中度：一般活動即感乏力，間歇出現，勉強支持日常活動。
重度：休息亦感疲乏無力，持續出現，不能堅持日常活動。
2．腰膝酸軟
輕度：腰膝酸軟偶見，勞累后出現，工作活動仍正常。
中度：腰膝酸軟隱隱，休息緩解，可一般工作。
重度：腰膝酸軟明顯，不能多站、多行，休息時亦有，影響活動。
3．頭暈
輕度：輕微，偶爾發生，不影響正常活動及工作。
中度：較重，活動時出現，休息可安。
重度：嚴重，行走欲仆，終日不緩解，影響活動及工作。
4．耳鳴
輕度：耳鳴輕微，偶爾出現，數秒即逝，不影響聽力。
中度：耳鳴較重，經常出現，持續數分鐘，輕度影響聽力。
重度：耳鳴如蟬，如火車聲，持續不已，明顯影響工作和睡眠。
5．夜尿多
輕度：夜尿2次。
中度：夜尿3～4次。
重度：夜尿5次以上。
6．水腫
輕度：晨起眼瞼水腫。
中度：眼瞼及雙下肢水腫。
重度：全身水腫。
7．腰痛
輕度：腰部隱隱刺痛，不影響腰部活動，可以忍受。
中度：腰部刺痛較重，腰部活動受限，影響生活和工作。
重度：腰部刺痛劇烈，腰部活動嚴重受限，痛苦呻吟，無法正常工作生活。
8．畏寒肢冷
輕度：手足有時怕冷，不影響衣著，遇風出現。
中度：經常出現怕冷，比一般人明顯，夜晚出現。
重度：全身明顯怕冷，著衣較常人差一季節。
9．肢體困重
輕度：肢體有困重感，尚未影響活動。
中度：肢體沉重，活動費力。
重度：肢體沉重如裹，活動困難。
10．關節刺痛、痛有定處，拒按
輕度：偶爾發生，半小時內可自行緩解。
中度：每天疼痛時間少于3小時，按之痛甚，服一般藥可緩解。
重度：持續疼痛，疼痛難忍，拒按，需服止痛藥才可緩解。
11．肢體麻木
輕度：手足麻木。
中度：四肢麻木。
重度：全身麻木。
12．關節發冷
輕度：僅關節惡風寒，觸之不涼。
中度：關節惡風寒，觸之涼，喜溫。
重度：關節惡風寒明顯，常加衣保護。
13．屈伸不利
輕度：關節活動輕度受限，關節活動范圍減少＜1/3。
中度：關節活動明顯受限，關節活動范圍減少≥1/3。
重度：關節活動嚴重受限，關節活動范圍減少≥2/3，甚或僵直。
14．食少納呆
輕度：食欲欠佳，口味不香，食量減少不超過1/4。
中度：食欲不振，口味不香，食量減少1/4～1/2。
重度：食欲甚差，無饑餓感，食量減少1/2以上。
15．惡心
輕度：每日泛惡1～2次。
中度：每日泛惡3～4次。
重度：頻頻泛惡，每日4次以上。
16．口中粘膩
輕度：微感口中粘膩，不影響食欲。
中度：口中粘膩，影響食欲下降。
重度：口中粘膩難受，不欲飲食。
