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胡希恕金匱要略講座腹滿寒疝宿食病脈證治第十趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。趺陽脈就是脾胃脈，候脾候胃的，微者是虛，弦者是寒實，弦脈一般和緊脈差不多，主寒又主實，是寒實。胃既虛，寒又盛，所以法當腹滿，我們講《傷寒論》太陰篇的腹滿而痛，這是虛滿，是虛滿有寒。假如要是不滿，可是胃是虛的，那么就算寒不在胃里，也必從下往上攻，所以大便難。兩胠疼痛，兩胠就是兩脅，道理是一樣的，因為胃虛啊，我們說邪之所湊，其氣必虛，所以寒在下乘著胃虛就往上了，往上攻，所以兩胠疼痛，那么這氣往上攻，不往下去，所以大便難，這是寒從下上乘的一種現象。「當以溫藥服之」，這溫藥服之是雙關的，上面那段「法當腹滿」當然也要用溫藥了，那么「便難，兩胠疼痛」這個病也要用溫藥了。這一段它分為兩解，一個是趺陽脈微弦，微者胃虛，弦者寒盛，胃虛又有寒，依法當腹滿，不過這是虛滿。「不滿者必便難」，如果不滿，胃雖然虛，可是寒當時沒在胃里頭，那么當時就不滿，光虛而已。可是他不只胃虛，下面還有寒，一定有寒，不然脈不會弦的，這下面的寒也必乘虛而上攻，所以「大便難，兩胠疼痛」，道理就是由于胃虛，寒從下上。這兩種情形，無論是胃虛而滿，或者是大便難、兩胠疼痛、寒從下上這種情形，都應該用溫藥來治療。那么該用什么溫藥呢？他在這沒有具體講，這是原則上的說明。當然腹滿不只是上面講的都是虛寒，事實上它有虛、有實、有熱、有寒，不是都一樣的，所以底下對腹滿有所發揮。病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之；舌黃未下者，下之黃自去。腹滿有實有虛，實滿里頭有東西，按著有抵抗，大力按，有拒按、有疼痛，就是胃家實那種滿，一按就疼；如果脹滿，按之不痛，表示里面沒有東西，所以也就不疼，因此不痛者為虛。假設里頭實的很，你碰不得，一按他就疼，這為實，實者可下，虛者不可下也。舌苔黃這是里實的一個癥候，我們臨床上常看舌苔，腹脹滿又拒按，舌苔再黃，肯定是里頭熱實，那么沒下的時候舌苔是黃的，下之后，病實解了，腹滿也除了，那么這舌苔黃也自然解了。這一節主要是說腹滿有實有虛，怎么個辨證呢？這里提一個方面，腹脹滿，按之疼，這是實，能按者這是虛；如果實，大概舌苔黃的多，那么你下之后，里實好了，苔黃為之去。那么他沒說虛怎么治，不過上面說了，只要是虛脹虛滿就要用溫藥服之，底下又有這么一段。腹滿時減，復如故，此為寒，當以溫藥。上面說的是腹滿虛實的辨證方式，這個說的是只有虛寒的情形。雖然腹滿，但他不是一直都這么滿，有時候他會稍微好一些，可是過一會兒他又會再滿起來，那么像這種有時會減輕的腹滿呢，這是屬于寒，言外呢，要是不減，就是屬熱，不屬于寒。這個腹滿，有時候這個寒也去，他就不滿了，可是病還是沒好，那仍然是有寒的啊，只不過是寒減一點，脹消一點；有時候寒加重，滿也加重，但是他滿了，和以前沒什么大差別，所以腹滿時減，那么這一類大概都屬于寒，寒當然要用溫藥來治療。這個實與熱，虛與寒這個東西啊，有的時候在里邊的病是不可分的，虛則生寒，實則生熱，如果這個胃沒有虛，它不會寒的，總是胃氣虛衰，它才寒，寒才乘之。病者痿黃，躁而不渴，胸中寒實，而利不止者，死。這個躁啊，應該是燥，干燥的燥，不是煩躁的躁，就是口干而渴的意思。胸應為腹，這里在《醫宗金鑒》說的是對的，說這兩個字是傳抄有誤。這個「病者痿黃」，是說這人枯萎瘦弱又黃，面無血色，是指這個人很虛弱。燥而不渴，口干但是不渴，口干且渴是陽明病，屬于熱實；燥而不渴，是寒實。咱們講太陰病，下利不渴者，屬太陰，什么道理，以其臟有寒故也，里面有寒，所以它不渴，那為什么燥呢？它是津液不生，這個寒充斥于胃，谷不化，氣不生，所以口也干的很，就是缺陰少液的這種干，但是有寒的關系，所以他不渴，所以說是寒實之象。那么燥而渴者呢，這是一個熱實之像，那么這個燥而不渴是寒實之像。人這樣的瘦弱，他的中氣也是虛不得了啊，出現口燥，都波及到津液方面了。「腹中寒實，而利不止者」我們由燥而不渴就知道里頭有寒實，可是寒實又保持不了，胃腸失去收澀的能力，而利下不止，這是虛脫的象征；胃虛寒實，而不能收澀，這是胃氣衰敗虛脫之候，所以主死。這也是說這個腹滿、實滿，有寒實，也有熱實，熱實姑且不論，在傷寒論講的很多了，用承氣湯。如果里頭有寒實，也可以攻，后頭就有拿溫藥攻之的條文，就是溫下的法子。他這個寒實如果不下利不止，表示胃氣已經衰敗了，機能沉衰不能收澀了，這個不經下了，所以非死不可，而且呈虛脫的一種形象。寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。上面講的兩脅下痛，與小柴胡湯少陽證很相似。這個呢，他說這個也是脈弦，脈弦不一定盡主寒了，這里說的是少陽病。寸口脈弦，所以他脅下拘急而痛，胸脅苦滿而疼痛，這是小柴胡湯證，這是說邪已傳入少陽。但是其人嗇嗇惡寒也，這個嗇嗇惡寒是表未解，這就是太陽少陽并病，那他擱這一段是干什么呢？這是古人對這個疾病的認識，說這個里面的寒也是從外來的，它說從外來是由表傳半表半里，它也能傳里，是這個意思，所以他擱這么一段，這后面會說的越來越清楚來。夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發熱色和者，善嚏。中寒家，就是指中于風寒的意思了。喜欠，就是打哈欠，這個各個注家的意思是多樣的，這個初感寒的時候，在皮膚能夠使九竅不通，不光喜欠，同時也喜嚏，這個在金匱要略頭一章就有，我那時候沒講，他說這個風寒客于皮毛的時候，沒達到里面，能夠使九竅壅塞而不通，所以喜欠善嚏，就是這么發生的，事實上就是實而在表嘛。中寒，其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒。這一節是解釋，寒怎么跑到里頭去了呢？這個中寒的人啊，由于其人里虛，那么這個寒趁里虛而侵入于里了，這個人之所以下利就由于里虛造成的。那么這個時候寒離開表了，他就不再打噴嚏，言外也不能打呵欠，故欲嚏不能。那么這個寒已經在里，所以「此人肚中寒」，這個寒在肚子里頭，就是不在表，所以他想打噴嚏也打不出來了。那么這幾節啊，就是說寒之中人，也是由表及內，經過半表半里再到里。因為其人里虛，所以這個寒邪啊直入于里，而為下利，這就是肚中有寒了，這個時候就不能打噴嚏，這都是原則上的東西，做個參考。這個是古人對疾病的看法，那么對寒疝的看法，這是成問題的，那個我們講到后面再說。但是中醫辨證是這樣的，中醫認為這是寒，是根據辨證來的，用藥也是用大溫性藥來治療，那么這個為什么能治療呢？能有效呢？后頭講到那的時候我們再講。事實上這一章啊很好，也很要緊，因為內容多，所以今天大概也講不完。夫瘦人繞臍痛，必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞也。他反復的講，這里頭有沉寒客冷的人，他就繞臍痛，所以寒與熱都能使人痛，尤其是寒，在腸胃里刺激腸胃，他準疼的。也由于里頭有風冷，不能消谷，谷氣不行，所以人瘦。人身上這個肥瘦啊，這就關系到這個西醫說的水分，一百斤的體重里頭水分占的比例相當的大，這個水分哪來的，就由胃供給的，這就是中醫說的津液，也叫津氣。那么胃不能夠化谷生津，所以人要瘦的，他這個「夫瘦人繞臍痛」是有道理的，把幾句擱到一起理解就好了。這是由于里面有沉寒客冷，不能消化水谷，谷氣不行，所以瘦人他要繞臍痛，這個肯定是有寒。那么這樣的只能用溫藥了，可是這個大夫不知而反下之，「其氣必沖」啊。如果虛其胃，胃的功能更是為之沉衰，那么這個寒哪更是往上沖，所以其氣必沖。「不沖者」，雖然下后胃虛了，但沒誘發到沖氣這個階段，心下也一定痞堅，就是痞硬了，這就是人參證。他胃虛了，客邪之氣往這里聚，他可能造成氣沖，可是他沒造成這沖氣，那么即使不造成氣沖啊，他必定心下痞硬，這個就是人參證。咱們講那個甘草瀉心啊、半夏瀉心啊，你們回去看看這個傷寒論里頭，講這個心下痞硬講的很好，那都是人參證；心下痞硬，就是胃虛，一瀉下，造成胃虛，里頭沒東西了，那么這些客氣、水氣，全往胃這里頭來，所以胃這個地方反倒痞而硬，所以這是虛的樣子。底下是出治療了，以上反反復復的是在辨證上議論。病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚樸七物湯主之。腹滿而發熱，這肯定是熱、是實滿了，這個是陽明病的現象。但是雖然發熱十來天，可是他這個脈呢，還浮而數，這是太陽病的脈，脈浮而數，表示病還在表，那么假設這十來天要是真正的盡是里熱的關系，人是不能吃東西的，這個地方啊你們都得對照這個咱們講過的傷寒論陽明篇，里頭有這么一節「陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之」就是說如果能吃者，但硬耳，大便就只是硬；不能吃的呢，表示這個胃里頭有東西了，有燥屎五六枚也，用大承氣湯攻之。這個地方都給這里做解釋，所以他這個書啊，一個的手筆啊，他前后呼應的。所以咱們可以看得出來，這一段就是說，如果是真正陽明病的那種實而發熱，它不會飲食如故的，它不能夠吃，因為他胃里頭有所結滯。那么現在還能吃，而且脈又浮而數，這表示還有表證，說明腹滿發熱這個證候，特別是這個熱既是有里，同時也有表沒解，所以他用厚樸七物湯啊。這個地方很好，這就是辨證，他個文章啊就是精，細如牛毛那么細，不熟的話就使自己看不懂，所以你讀那個傷寒論啊，要搞熟它，你熟了，這么一讀就懂了，不然的話，你怎么懂啊，就一個脈浮數，怎么就知道又有表又有里啊。傷寒論還有這么一節他說「病人無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之」，它有這么一節，那么就是說沒有表的關系了，所以可以下之；這里是有表的關系，所以這個「飲食如故」很重要。發熱已經十天了，腹脹滿，要真是陽明內結啊，一定波及到這個胃，這個陽明病是由下往上，先大便不通，所以他在下邊，逐漸往上，最后影響到心下、胃的部位，十來天是可以影響到這的；如果沒有影響，就不是陽明內熱了，而有表不解的關系，所以這個脈浮而數。那么治療呢，兩方面一起治療，厚樸七物湯，就是用三物厚樸湯加上桂枝、甘草、生姜、大棗。這三物厚樸湯就是小承氣湯再加重厚樸、枳實，主要就是消脹，就是小承氣湯證而突出表現在脹滿，所以把厚樸、枳實這兩個藥增加分量。那么另外他有外邪，他用的是桂枝、生姜、甘草、大棗，就是桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥湯也治桂枝湯證，那么這里他是氣往上沖的厲害，因此他把芍藥去了，所以他用桂枝去芍藥湯來解表，厚樸三物湯以治里，表里同治，所以這個方名叫厚樸七物湯。這段都挺好的，文章也夠精致的，傷寒論這本書非熟不可，大家要好好看看，我這么講了，拿筆記一下，回去找一找，看看傷寒論是不是這么說的。那么至于這個方后的加減要不得，我們開始講就說了都不要。他說右七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。這都沒問題的，底下的去加方，嘔者加半夏五合，他這就是脹滿啊，外面有表證發熱，這個嘔加半夏是可以的，這個不算錯。下利去大黃，他怎么能下利呢，真正下利腹脹滿，決不是實滿，要是實滿就沒有去大黃的道理，所以這又是瞎說；如果下利呢，下利就不要瀉了，這后人就是這么想的。寒多者加生姜至半斤，那么這個寒多也不能用三物厚樸湯，你用小承氣湯，寒多你治誰呀，光加生姜就行了嗎，這都是瞎說。所以這每個方子后面的加減都不合理，有的是對的，但是與這個病情也是不相符合的，你像這個嘔，嘔是可以加半夏的，但是根據這個具體的內容沒有這些東西，沒有或嘔，要是有或嘔那還湊合，所以他這個加減的處理啊，這都是哪個好事的注家的注文，以前都是抄本啊，互相傳抄，以誤傳誤，就有這些事情。那么到這個地方，他把腹滿這個治療他是講完了，但是這個書你們看看，沒有治虛滿的，這個虛滿只是在原則上說的，就是用溫藥，在傷寒論里有，傷寒論里頭，下利腹滿者，同時身疼痛，當救其里，用四逆湯，他這個虛寒的腹滿啊，得先救里，這是一。第二啊咱們在傷寒論里有厚樸半夏生姜甘草人參湯，這個方劑也是溫補胃而消脹的，那么他這里不說，可以參考以前，那里有的。他就提一個特殊的，既有表又有里的，他特別提出來了，那么又有一個，這個里脹滿的厲害，那承氣湯也得變化用，所以把這個小承氣加厚樸、枳實。他舉了二個例子，當然不夠全面。就我說這個虛寒，這個書上沒有，沒有我們想象也可以想象出來，當然因證而施了，總而言之用溫藥，哪些溫藥呢，你像四逆湯、吳萸湯等都是溫藥，如果他現吳茱萸湯證，還有腹脹滿，你加上消脹藥也行嘛，你像嘔而頭痛，腹脹滿，你加厚樸、枳實不行嗎？我認為行的，即使與半夏厚樸湯合用都行，他這里在原則上講了，這個書上就是略，金匱要略嘛。底下主要的是還講腹滿的，咱們先把腹滿講了，以后給你們說說這個寒疝，大家下去準備，寒疝這個病，我們得好好研究。腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。這也是溫藥啊，這個滿他不是腹滿，是胸脅逆滿，這是由于腹中有寒氣。這個寒氣啊，是寒和水氣，就是腹里頭，既有寒，同時也有水氣，所以他加個雷鳴，雷鳴就是腸鳴的厲害；切痛者，痛的也相當的兇，所以這個方子，他治寒疝的、治疝氣痛的，但是得有這種情況，主要是有胸脅逆滿、嘔吐。從這用藥上看附子粳米湯，這個方子挺好的，事實上寒疝用這個方的機會也是有的。如果這個人嘔吐，胸脅逆滿，雷鳴腹痛的厲害，這個就是寒疝也可以用的，如果不是寒疝，一般的虛寒肚子痛的厲害也可以用。咱們看看這個方子，大家就明白了，它主要是用附子，附子這個藥主要是去寒，但是對這個寒疝來講，這個去寒就不夠用了，怎么講呢？這個寒疝，現在包括多少病呀，很多呀，第一個就是小腸疝氣，小腸疝氣就是發生在我們這個小腹，也就是中腹以下。這個宰豬、收拾豬，大概都看到過吧，有這個油網把腸子包著，摘這個東西很費勁，它就是在腸子外頭，有個油網整個把腸子都包著，那么人身體虛弱，主要是虛弱，弱到什么程度呢，組織松弛了，這油網本來沒什么縫的，結果因為虛弱造成組織松弛，所以他裂縫了，腸子漏下一塊在外頭就壞了，這疼的不得了，這咱們叫小腸疝；那么也有掉一塊油卡在那里的情況，也是疼。那么這不關乎寒，不是寒而是虛，主要是虛，附子、烏頭呀，它就能夠把油網這個組織振興起來，它不是松弛嘛，附子、烏頭能使它緊張，恢復它，所以小腸就能回來，它不是寒的問題，古人只能看到寒的問題，上面這是我們根據現代醫學上參考研究了，也不一定對，這是我個人的看法。還有一種疝痛，這個寒疝的疝呀，就是痛，劇痛，為什么叫寒疝呀，因為遇到冷它就發作，有這種病的人也不是天天發作的，得天涼了，遇到受寒，它容易發作，事實也是這樣的，所以古人把它叫作寒疝，就把病的原因歸到一個寒上，但是方才說的那種與寒沒關系。還有一種，就是咱們現在說的腸梗阻呀，腸子折迭啦，也都與它松弛有關。這個腸子本身松弛，他擰勁了，平時人好好的，他的組織都是相當的緊，不會松弛的，不會到那個份上，要是到那個份上，那也是疝痛，也現出了這個人四肢冰冷等等的，也影響這個消化系統了，咱們說血不到手，手就涼了嘛，不到足，足也涼了嘛，它這就顯出了一片虛寒的狀態，那么這個也是器質上的病變，也并不是關于寒的問題，這個也很重要，我們后頭要講的。那還有一種叫蟲疝，也就是蟲積，這個東西特別多，尤其是蛔蟲，咱們現在說是跑膽道里頭去了，叫膽道蛔蟲癥，那個疼法，古人叫做蟲疝，那個我們就要用大建中湯，有蜀椒等，蜀椒可以殺蟲，蟲子遇到蜀椒、干姜啊，常常就會跑出來，這個我們后頭要講的。這個寒疝呀，事實上包括了現在這些病，如腸梗阻呀、腸折迭呀，總而言之就是腸子閉塞，現在得這個病，西醫就要馬上手術的，不通過手術，折迭或扭轉的地方就壞死了，這個西醫非動手術不可，但是中醫不用的，這個后面我們要講。所以我們方才講附子粳米湯，它是有治寒疝的情況，但是得合乎它的條件。根據它這個癥候，這個半夏治療嘔逆，去水治嘔逆。附子振興機能的沉衰，使松弛緊張起來，它起這個的作用，但不一定它就是溫，你擱旁的溫性藥就不行。甘草、大棗、粳米這都是甘緩止痛藥，所以臨床看到往上來有水逆，有寒、有水氣，造成胸脅逆滿、嘔吐、腸鳴脅痛等，有用這個方子的機會，就是寒疝也有，寒疝我們還沒講，在這先略略提一提。痛而閉者，厚樸三物湯主之。什么叫痛而閉者，他的話簡的很。痛，腹滿痛，腹脹滿而痛，大便不通，就是這個。那么這個用厚樸三物湯，前面講了，你看這不是小承氣湯嘛，厚樸、枳實、大黃，這三個藥就是小承氣湯，但是這個厚樸與枳實的量，你對著傷寒小承氣湯看就知道了，都增量了，也就是這個方劑以厚樸為主，小承氣湯以大黃為主，這里把大黃擱到次要地位了。但這個方子咱們在用的時候，這個大黃的量還是大了，不過它這個以水一斗二升，先煮二味，取五升，五升就五付了，五付要是四兩，那也不算大，有幾付，拿幾除，不到一兩，拿現在說不到三錢，所以我們用大黃一般量呀，要是不是真正的大實大熱，用6克蠻好的，把厚樸、枳實增大量就行了。這都是說實滿。按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。這個地方很好，它當然是有柴胡證，這肯定的，可是他單提出個心下來，這與承氣湯不同呀，我方才也講了，承氣湯啊，我們那個大承氣也一樣，他通便，他對下邊起作用的厲害，所以這個大承氣湯的形成啊，也是由下往上，開始燥屎，大便干，逐漸往上影響到胃，影響到胃那很重了，我們方才那節就是的，他說「譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也」不能吃，這里頭有東西了，不光是在下邊了，往上影響到胃了；「若能食者，但硬耳」要是能吃呢，只是大便硬了，總而言之，這得用大承氣湯。可是這個柴胡劑它不一樣，柴胡劑呀，它由心下來，兩脅心下這個地方，所以我們用藥呀，這個人該用下劑，可是它這個病在胸脅心下的這個部位，你要用承氣湯，一點用都沒有，你要給他吃試試，肯定沒用，這里主要是它有柴胡，它治胸脅，所以這個大柴胡湯證開始有個心下急，心下急就是心下這個部位較憋，不但憋，你要按它，還疼，這就是心下急的證候。那么大柴胡湯證，他就略了，因為在傷寒論講的很多了，讀書的人在這里會想到有大柴胡湯證，嘔逆呀、胸脅滿呀，這他是準有的，但是他這個是滿在心下、兩脅，不是底下，這個你要不是用大柴胡湯，用承氣湯沒用，用三物厚樸湯也沒用，所以用藥，你不按他這個書上你掌握不了。為什么只要咱們一認為是上焦的病，動則用大柴胡湯來加減，因為病它不在底下，所以對這些個病，你擱什么瀉下藥呀。大承氣湯它是攻大便的，所以一再強調，下邊有燥屎，到那么個份上了，才用大承氣湯，用它去治，用它的火候，它不說心下如何如何的。當然如果要是從下邊硬滿到心下，而且大便要硬，那更了不得了，那非大承氣湯不可(Stanley按：從心下至少腹硬滿而痛，應該是大陷胸湯證)。那么它這個柴胡證開始來它就從上面，像胸脅滿、心下急、郁郁微煩這些癥候，它都在這里，所以他這里特別提出來了按之心下滿痛，就是要你跟大承氣湯做個鑒別。臨床上一個病人要是心下按之滿痛，可是按著肚子，就是肚臍以下的部位，卻又不怎么痛，那么這時候你要用承氣湯就不行了，這得用大柴胡湯。這些都很好呀，這好在文章簡，就是我講起來你對照著看，心里頭呀就有數，要不然都是腹滿，為什么這個擱大柴胡湯，那個擱厚樸三物湯啊，這個分別究竟是在哪啊，就這兩個方劑，你們好好的認識就行了，這都很重要。所以這個金匱要略的書，不好講的很，要不你在這講心下滿痛用大柴胡湯，一點趣味也沒有，他也白寫這一條，事實上他是有作用的，大柴胡湯咱們在這個傷寒論講過了，就不再詳細講了。腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。上面還有一個，「腹滿時減，復如故，此為寒」，與這節是對照的，那個就有虛寒，那個當然是不能下。這個如果腹滿不減，就是有所減，也微不足道，脹的還是很明顯的，當須下之，這沒問題，因為它是實。要是虛寒呢，它是時減時脹，時滿而且有所減，但是有時候回來還是那個樣子，但是真正的實它不減，它里頭有結實的東西，比如有宿食，吃的東西在胃里頭，你不把實去掉，它怎么能夠減呀，不會減的。虛脹里頭沒東西，它光是寒，這個寒氣一下去，當時一下子就好了，可是寒又來了，它又脹了，它是那么一種情形，它是無形，這個虛寒是無形，沒東西，這個實確實有東西，它燥結在那地方了，它不減，即使外面看著減了一點，那也微不足道，還是脹的相當難受，所以這個當下之，「宜大承氣湯」。這個是「宜」，不是「主之」，這個在臨床上口氣都含蓄啊，要你自己去看，該用大承氣湯的就得用大承氣湯，你不猛攻，它這個脹滿消不了，里實去不了；有的時候就得用小承氣湯，或是用三物厚樸湯就行了，所以他不擱個大承氣湯主之。這就是說有用大承氣湯的機會，就用大承氣湯，可以用，但是在臨床上你還要細辨了，這個大承氣湯方在痙病中已經有了，就不細講了。咱們今天就講到這里，到這呀他把這個腹脹、腹滿，不但在原則上講了，在具體證治也講了，下回就研究寒疝，寒疝這個病呀很重要，因為大家對它認識都不清楚。心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。「心胸中大寒痛」，它這個寒沖逆于心胸，所以心胸中感覺大寒痛。「嘔不能飲食」，它胃中有寒有飲，就不能吃東西；胃虛里頭有寒，他不能吃的。「腹中寒」，主要這個寒在腹中，在胃腸里面了，它往上攻呀，所以心胸中感覺大寒痛。「上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近」，「上下」應該連在前面，「出見有頭足上下，痛而不可觸近」，它這是什么意思呢？就是胃腸里頭呀，是沉寒客冷，寒的厲害，它刺激這個胃腸，造成胃腸蠕動的很厲害，這個腹皮由于胃腸的蠕動，腹皮也動，所以他說「上沖皮起」；由于腸子蠕動的厲害了，這腸子本身也薄，有寒刺激腸粘膜，它就蠕動。「出見有頭足上下」，它這個上下出沒無常呀，一起一伏，就像有頭足似的，這起個包，那起個包，上下亂動，就像有頭足似的，這是一個比喻的話，它不是真有頭足呀。「痛而不可觸近」，腹中痛的更厲害，這個疼甚至于不可觸及，那么「大建中湯主之」，這個說的是所謂的寒疝。這個大建中湯與小建中湯不一樣，這個大建中湯呀，是大溫，既用干姜，又用蜀椒，同時還大補，擱人參。小建中湯則是在桂枝湯的基礎上，一方面解表嘛，同時呢因為它那個疼呀與芍藥還有關系，所以加量芍藥。另外呢擱飴糖，這個飴糖呀，甜它能止痛，性又溫，所以它可以建中呀，主要的這個方劑是溫補胃。要特別注意的是芍藥是個苦寒藥，這個治寒疝用芍藥的機會很少啊，要用也不能用那么大量。那么這個方劑與小建中湯絕然不一樣，因為大溫大補，所以叫大建中湯。它用了大量干姜，這個干姜治嘔；干姜、附子都是大溫性藥呀，干姜偏于治上。大建中湯它必有嘔，那么小建中湯沒有嘔呀，「嘔者不可與建中」是指小建中說的，臨床上要注意這個它有嘔，所以我們遇到這么一種病，那么它這個證候是虛寒，有嘔，這個心腹覺著寒氣痛，尤其這個腹中痛的厲害，至于這個上沖皮起，這個不一定，要有這樣就更明顯了，沒有也可以用的；再來它有人參就有心下痞硬，所以是嘔而心下痞硬，腹中痛劇烈，這個藥就可以用。總而言之，要把熱除外，這個熱藥不適于治熱證呀，如果這個人有熱，一般還是用不得這個藥的。脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。這個方子也是常用的方子。「脅下偏痛」，脅下偏一側痛，其實這個方劑不止治脅下偏痛，凡是偏側痛，它都起作用。古人認為這種病是寒實，熱能實寒也能實，前面傷寒論也有寒實結胸，這個寒實成聚，就是結聚了，它是偏于一側，固定在一邊，才有這個情形，所以古人呀，把這種病叫寒著于一側，它要不是結實，它不會一邊呆著的，古人這么看的。脈呢緊弦，緊弦這個脈呀，一方面主寒，一方面主實，如太陽病脈浮緊，它是實，那么這個脈沉緊、沉弦，沉為在里呀，就是里實而多寒，所以現這種脈象，總而言之就是寒實，就應該用溫藥下之。這個虛寒不能夠下呀，但是寒實也得攻，得用溫藥來攻，所以他用大黃附子湯。這個方子咱們在臨床上呀，常遇到這樣的關節疼痛呀，偏于一側，我們一般用桂枝加朮附，如果偏于一側痛，你可以加大黃，但是大黃量不必用大，尤其這個骨質增生常有偏側疼，好使的很，這個在臨床上經常用，不只見于脅下。這大黃附子湯，就是大黃、附子、細辛三味藥，附子、細辛都是熱藥，去寒的；那么大黃，它是一個下藥，三者合用可以下寒，因為那兩味藥是溫性藥呀。所以我們如果遇到，看著是一種真正的寒實的狀態，辨證怎么辨呢，古人通過實踐吶，凡是偏一側痛的，大概都是這種情況，后頭也講了，陽中有陰，沉就是陰，緊弦就是脈有余呀，就是陽，陰中有陽，陽中有陰，就是這些病呀，寒熱錯綜發現，我們現在可以這么體會。但是古人呀就是得出這么一種規律，凡是偏側痛，古人認為都是寒實，所以應該用溫藥下之。這在辨證很有用的，那么事實的真理應該怎么來體會它，那又另當別論，但是這個規律是絲毫不錯的，這個大家要注意，我們在臨床上用溫下的法子，大概都是這種情況。這是脅下偏痛，所以他這個書好就好在這里，他的辨證的主要的證候說出來，我們就是溫下法，什么病溫下法呀，寒實，什么樣叫寒實，你只用腦子想不行，有一定的證候，凡是有偏痛，而脈偏緊偏弦，那么這個就是屬于寒實，可用溫藥下之，用大黃附子細辛湯，但是不要限制他這幾味藥。那么這個說是腹中痛，偏于一側，脅下也就是腹啦；如果是關節一側痛呢，你擱這個，就不是很相當的，它關節痛應想法治關節呀，這個方子藥可以變化的，假設腿的一側疼，你可以擱芍藥甘草，芍藥甘草治拘攣痛，那么腳攣急，又下肢一側痛，就芍藥甘草呢配合這個方子，大黃附子細辛加芍藥甘草。總而言之，這個方劑呀，你在基礎上認識清楚，在臨床上你可以自己變化，這個變化對一般的方劑也得有認識，不然的話也弄不清楚。所以這個方劑呀，大家要注意，在臨床上通過這個方劑的作用，我們常常有很多的用它的變化，治其它的一些偏側痛。寒氣厥逆，赤丸主之。這個太簡略了，恐怕這里頭有錯簡，但是我們要解釋可以看這個方藥，來推測它，就可以知道它是怎么個情形。他這里所說的寒氣呀，就與前面附子粳米湯說的寒氣是一樣的，既有寒又有水氣，肯定有腹中痛，就是有腹中疝痛，加上四肢厥逆，那可以用赤丸主之。就根據下面藥物，你看下面藥有茯苓、半夏，去水的；烏頭、細辛是熱藥，去寒啦，所以不是又有水氣，又有寒。那么腹中痛、腹中疝痛，那寒的厲害，所以他四肢厥逆，大概是這種情況，可以用這個藥。但是要用這個藥，大家現在要注意，這個藥里有十八反的藥，它有這個半夏、烏頭，其實是沒關系的，但是我們剛開始學呀，用這個方子要注意，這個方子開出來，肯定是被非議的，說你這半夏與烏頭相反，你都不知道呀，這藥房也不能給抓，甚至還有人說你旁的話。其實古人這么用了，那不會有毛病的，我們半夏與附子能同用，烏頭與附子一樣的，所以用川烏是沒問題的，用草烏就另當別論。他這個方子我們要是用的話，大家還是要躲避一下，尤其是問你們，跟誰學的啊？你們那個先生，他連烏頭反半夏也不知道嗎？搞的讓人笑話。所以這個方子在《醫宗金鑒》里頭說不足為法，它說這個條文也太簡，這法子教人也不怎么好，它是這樣來看這個方子的，其實是沒關系的，肯定沒關系，因為附子、半夏我們常用，用半夏、烏頭也肯定行，沒問題的。所以假設里頭有水氣，又有寒挺甚，而這種寒的疝痛、腹中痛，還有四肢厥冷，當然是可以用這個方子。它怎么叫做赤丸呢，它這與這個真朱為色的，真朱是紅的，他說把它磨了，拿真朱拌幾下子，它那色就紅了，煉蜜丸如麻子大，先食，酒飲下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知為度。古人說這個知，就是指有效，假設不效，還可以繼續吃，量可以增，我們要給人開方子，可要注意了。腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。寒疝繞臍痛，若發則白津出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。腹痛，就是我們說的腹中痛啦。脈弦而緊，前頭講了，它又屬寒，又屬實，那么里寒甚，這營衛也不利于外呀，所以它說弦者衛氣不行，惡寒。這個書呀，這個地方都有語病，緊與弦差不多，可它分開來說。他說里頭寒甚，這營衛肯定不利于外，所以說人覺得惡寒；這惡寒的道理，就因為這個里頭太寒了，造成營衛不利，所以脈應之弦而人惡寒，他的看法是這樣的看。緊者不欲食，這個緊吶，古人說是有宿食，這脈緊就是實的意思，也有說緊是寒實，那么這個胃怎么能寒呢，胃主要因為是虛，胃氣寒甚，所以它不能吃東西，那么根據底下的條文來看，后面這種講法比較好，他主要是里頭寒邪盛，胃又虛，所以寒邪都往這上腹來，他這腹中就會痛，而且這個痛特別的劇烈，「寒疝繞臍痛」，這就咱們現在說的絞痛，疼得厲害，圍繞著肚臍子痛，其實他就是絞痛。「若發則白津出」，這寒疝不是一整天老是痛啊，它是一陣一陣的發作時痛，過了一陣子就好一些。「若發則白津出」，就是寒疝發作時出冷汗的意思。這里注家很多說法，有說精出，那不對。白津出，津是津液，就是出冷汗，熱汗那是帶色、粘，冷汗就是像白水似的，所以他擱個白津出。「手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之」，沉者在里，緊者寒實，用這個大烏頭煎主之。這個大烏頭煎方是個治寒疝最重的一個方劑，你們看看就知道了。「烏頭大者五枚，熬去皮，不?咀」，不用把它弄碎了，古人拿嘴咬呀，現在拿刀切了，這里就是整個的烏頭去煮，他用整個烏頭，是怕切碎了，溶解在水中的成分更多。「以水三升，煮取一升，去滓」，拿水三升，就是現在拿三杯水了，煮剩一杯了，這藥就不要了、拿出來。然后煎藥再加蜜，「內蜜二升，煎令水氣盡」，將二升蜜，加入原來一升藥里，煎令水氣盡，那水就沒有的了，剩二升蜜，里頭光剩蜜了，所以叫烏頭密煎嘛。「取二升，強人服七合，弱人服五合」，身體強壯的人吃七分杯，一升就是一杯呀，七合就是七分杯，弱人身體不好，受不起這個折騰，服半杯，五合。「不差，明日更服，不可一日再服」，今天吃的藥以后病還不好，那藥得明天再吃，一天不要吃兩次。這什么道理？因為烏頭這么大量是要折騰人的，也可以說冥眩吧，這個人吃后會頭暈甚至嘔吐。它擱這蜜煎大有道理，蜜既能緩痛，是甜藥嘛，同時又能解烏頭之毒。你要知道，假如不用蜜煎就用水煎，這個人受不了，折騰人更厲害。這個烏頭呀也有問題，我們現在用川烏，不至于這么大毒，這個指草烏說的。我們現在用川烏，川烏滿行的，這個方子我用過，用川烏就行。以前北京一個老大夫他烏頭一斤、半斤那么用，有幾個藥柜專給他用，這個人不但烏頭用的太厲害，后來連蜈蚣也百八十條那么用，他的確治好不少病，要不也沒人去找他，后來因為這個藥藥死人了，這烏頭看那報上登，大概用七兩以上就能中毒死人，所以他用一斤，你想想，這過于危險了。咱們用時當然要注意的，擱蜜煎大概沒這個問題，折騰人是要折騰的，用這個藥時對病家要講清楚。這個烏頭煎有的不擱水，就擱蜜煎，擱二兩，擱二杯蜜，烏頭放里煎，不用煎太長時間，等二杯蜜剩一杯半就可以了，這樣煎更穩當些，比水煎再擱蜜更穩當些，蜂蜜有解毒作用，光用它去這個烏頭的溫性，再去烏頭的毒，古人配方很有道理的。所以這個方子很重，必須向上面所說的，痛的相當兇，一痛就一身冷汗，四肢厥逆，而脈沉緊，這是應他的癥候。這是說烏頭蜜煎，這個名字也叫大烏頭蜜煎。但根據這個五個烏頭，要是川烏頭絕藥不死人的，這個大家放心用。這個附子也是，我們開藥，咱們治關節痛離不開附子了，要吃個四五錢，這人開始要腦袋暈，可以告訴他腦袋暈不要緊，那是藥的關系，但不折騰他，不像烏頭這么重，但逐漸往上增加人就不感覺了，開始的量不要用得過大。我們開始用烏頭、附子都這樣，我認為三四錢起碼人不會怎么的的，事實證明也確是這樣。如果開始就大量用，那不行。鴉片是有毒的，給耗子喂鴉片，一點點的用，后來它能吃好大一塊也藥不死，吃來吃去身上對藥有抗力了，人對毒藥也是這樣，開始不要吃大量的，但用蜜煎沒問題的，這個我試驗過。寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當歸生姜羊肉湯主之。這個里急說明是虛，我們還知道小建中湯也里急，這緩拘急主要是芍藥的作用，拘急嘛這都是血虛引起肌肉發痙攣。「腹中痛，及脅痛」，就是脅腹全都痛，而且感覺里急，里急指腹肌感覺拘急。這不但有寒，而且血也虛，所以他用當歸生姜羊肉湯主之。這個方子不很常用，但是補血里頭偶爾可以用他。他用在寒疝腹中痛這么一種情況下很少，而他這個作用也不像書上說的吃上就能好，這個我也試驗過，吃這個病不好，要像烏頭蜜煎，一吃他馬上就好。但沖本文里說，他是血虛而寒，既要補血又溫中，所以生姜大量的用，擱五兩，擱當歸、羊肉這是補血的、補正的了。底下的加味是要不得的。寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。寒疝腹中痛咱上面講過的。「逆冷，手足不仁」，手足不仁者，就是手足不知痛癢，或發拘急，這都算不仁。「身疼痛」，既有寒疝在里，有腹中痛，又有表不解，身體也疼痛。這么一種疼痛是相當重了。「灸刺諸藥不能治」，不是一般的套方能治的，一般針灸也治療不了，這非得用抵當烏頭桂枝湯主之。在傷寒論不有抵當湯嘛？抵當這兩個字就是非此藥不足以抵當這個證，在這里面也是這樣的。在這種情況之下，里虛寒而發生劇烈的疝痛，而身體也疼痛的相當厲害，身體疼痛雖然跟有表與血的凝滯大有關系了，也跟因為寒而造成血不通則痛也有關系。用過針灸了，吃了旁的藥了，也沒用，這不是那些治法所能治的，非得這個烏頭桂枝湯可以抵當之，就是這個意思。這個方名叫烏頭桂枝湯，就是桂枝湯與烏頭蜜煎合方，你們看看就知道了。先炙烏頭，右一味，以蜜二斤，煎減半，去滓，以桂枝湯五合解之，這個就是指上面的烏頭蜜。先把這個烏頭蜜做出來，然后與桂枝湯合在一起，咱們桂枝湯一回不是一升嗎，三升讓你拿出六分之一，就是五合，然后與這個烏頭蜜合解之。「得一升后，初服二合」，這要少吃，一回吃二合。不知，即取三合。又不知，可以加到五合。其知者，如醉狀，這個說的是冥眩狀態，如果病人有這種情形了，像喝醉酒似的、腦袋暈，都是服藥后瞑眩的關系，烏頭、附子都有這個作用。「得吐者，為中病」，假設要吐，吐完這人就好了，這個吐大概都吐水，吐完水人就好了。擱一起看是一個冥眩狀態，但與烏頭毒是分不開的，不過對人身體是沒有妨礙，這個在臨床上常遭遇，用完烏頭、附子常常人如醉狀，腦袋比較暈，但過去就好了。那么這個要跟病人解釋明白了，鬧騰厲害要吐，但一吐非好不可。桂枝湯方在傷寒論里有了，桂枝湯的原方了，加到一堆，煎出三升取出五合。再把那五個烏頭蜜煎成二升的烏頭蜜呀，把它拿出四分之一，他說的挺好，兩個合一升，合解成一升，一升你別都吃了，一回只吃二合，這個要注意，要像平常煎藥喝那就太多了，喝了非折騰不可。這個煎服法要注意，一開始吃二合，就是一升的五分之一，就是一茶杯的五分之一，逐漸給他增加，如果二合不知，再加點，三合的樣子，三合不行喝半杯，如果感覺有醉狀了，甚至于要吐，那就停止了。這個烏頭桂枝湯用的很多，他同時內里有疝痛，在外有表不解，用桂枝湯以解表，用烏頭蜜解內里的寒疝。這個寒疝，古人是個辨證的法子，你看咱們上節講的小腸疝氣，如果組織松弛了，小腸漏下去了到陰囊里，那痛的不得了，那么這個方子也能治，他也表現出來一種虛寒的狀態，所以這個胃里虛寒，虛是肯定的。我們這個腸子正常都是網油包著的，它不會往下漏的，這個漏是組織松弛了，就漏下了到陰囊里，咱們說小腸疝，那痛的嚴重，這個藥也行了；至于像上回說的腸梗阻一類的，無論腸子折迭了、扭轉了，他上下不通就得痛，用上面的方子一樣好使。不過就得辨證，古人說的寒，他這個癥侯，你看上面說的病因不是寒的樣，可癥表現出來是寒的，那是不是本身就是寒？那得另當別論。中醫就是講究辨證，辨證不等于里面真正像一汪水那樣寒了，不是的，腸梗阻更不是了。前兩天報導，小孩吃瓜，瓜連子一起吃了，吃多了，他就得腸梗阻，這當然不是寒的問題了，可是腸梗阻這個痛法，就符合中醫的寒疝癥侯，你不管里頭寒不寒都可用，都有效。這個附子、烏頭的作用，就能夠有使你組織的松弛重新恢復正常的機能，一恢復緊張的機能，腸子如折迭了它就開了，他就恢復原有狀態就不梗阻了，他就好了，腸子漏出去一緊張就又回來了，那也就好了。我們對附子、烏頭以前認識不多，就是認為它熱，其實它這個作用，的確是恢復生理機能的，尤其是針對代謝機能衰弱。你看心臟衰弱，以至于他無脈，附子也起作用，四逆湯就是了，通脈四逆湯也是。他恢復這個不光是治寒，心臟衰竭到那個地步了人都虛脫，當然這時寒是有了，但他為什么能促進他的恢復呢？他不就強心作用嘛。所以附子、烏頭的作用，性溫是一面，另一方面，它能促進身體上哪一方面的生理機能衰竭，它都能促進恢復，這一點通過臨床、通過古人的書我們可以體會到，它不光是熱。其脈數而緊乃弦，狀如弓弦，按之不移。脈數弦者，當下其寒；脈緊大而遲者，必心下堅；脈大而緊者，陽中有陰，可下之。這一段不應該在這，或者這根本是錯誤的。這個應該在大黃附子湯那，擱那個底下，他這個說的就是那個。他說「脈數而緊乃弦，狀如弓弦」，所以緊、弦兩個脈分不清的，脈既數又緊，所以就變成弦了。這個緊，是沖著脈的橫路上說的，脈裹的緊，如果脈再數就變成是直的了，弦就是上下崩直，這數緊擱在一起，脈就直了，就是滿弦了，他話是這么一個意思。「按之不移」，這是脈弦的一種表現。脈數弦者和脈數而緊一樣的嘛，「當下其寒」，這就是寒實。這兩個脈，數本來是熱，弦是寒，這里頭又有陽，又有陰，兩個矛盾的脈。「脈緊大而遲者」，緊為太過，遲為不及，也是有兩個矛盾的脈，「必心下堅」，這是里實的一種癥候；心下堅了，水至心下，心下也堅。「脈大而緊者，陽中有陰」，與上一樣，大是熱實之相，緊還是寒實之相，就這個脈來說全是陽中有陰。「可下之」，拿什么下呢？溫下法，這指那段說的，要不擱這一點意思都沒有。上面講的都是寒疝，也講具體的治療，擱這么一段沒意思透了，這可能是后人附上的，以脈來定證像后人語氣，尤其像王叔和，王叔和是專搞脈的，也許他附的這個文，也不一定，咱不敢說了。假如是原書的，也不應該擱這，應該擱大黃附子細辛湯條后頭或前頭，參照看也是有用的。附方：《外臺》烏頭湯：治寒疝腹中絞痛，賊風入攻五藏，拘急，不得轉側，發作有時，使人陰縮，手足厥逆(方見上)。附方是對這寒疝的，林億他們找旁的書來補充，那么這個也是仲景的方子了，他又附在后頭。「治寒疝腹中絞痛」，他提出這個絞痛是對的，就是繞臍痛、絞痛，痛的厲害。「賊風入攻五藏，拘急不得轉側」，這是古人的認識了，這是外臺上的原文了，他為什么這么腹中絞痛呢？就是由于賊風入攻五藏，這話都靠不住了，這是古人的一種解釋了，咱不管他解釋得對不對，但腹中絞痛是用烏頭湯的一種標的。「拘急，不得轉側」就是手足不仁的樣子，四肢拘急，以至于不得轉側，不光拘急，也痛的時候了。「發作有時」，他這個寒疝，他不是老那么痛，要是一天二十四小時都發作得把人痛死了，他是發作時痛的要命，尤其小腸疝氣也是這樣，下來的時候就痛，一會自己也回去，回去就不那么痛了。「使人陰縮，手足厥逆」，甚至于使人全陰都抽，手足厥逆。他這個「方見上」錯了，這個烏頭湯講過了，你們看歷節里就有這烏頭湯。這個烏頭湯與烏頭桂枝湯全是既有里又有表，它擱個賊風入攻五藏，有表候，那個方子是什么呢？麻黃、黃耆、芍藥、甘草這四味藥配烏頭蜜煎，參看前頭有，林億注的方見上不對了，應該方見歷節里頭，它這個方見上指烏頭桂枝湯那不對，也不是烏頭蜜煎。這個指方名就叫烏頭湯的那個方，它麻黃、黃耆、芍藥、甘草先煎了，就像桂枝湯一樣，也取五合，把烏頭蜜煎也擱五合，兩個合解了，服法也一樣，先二合、再三合、五合這么服，這個在臨床上如果是關節痛，可以用烏頭湯；如果只是身疼痛，再有寒疝腹中痛，可以用烏頭桂枝湯，總之都有表證，一個是他表特別虛，雖然擱麻黃，但發汗并不重，藥量不大。這是烏頭湯，《外臺》還提一個柴胡桂枝湯。《外臺》柴胡桂枝湯方：治心腹卒中痛者。這不是寒疝，這是心腹間驟然間痛，小柴胡湯也治合腹痛嘛。它不是有結于脅下，其痛必下，那么幾句話嗎？小柴胡湯本身就是治腹痛的，桂枝湯也治腹痛，桂枝湯有芍藥，我們小建中湯就是在桂枝湯基礎上加的芍藥。只有肚子痛，沒有其它癥侯，是有用這個方子的機會，但和寒疝還是不一樣的，所以林億他們附這個方子沒有什么道理。這方子前頭都講過不必詳細說了。《外臺》走馬湯：治中惡心痛腹脹，大便不通，通治飛尸鬼擊病。走馬湯和我們上面的溫下法差不多，巴豆這個藥是個溫下藥，它是熱性的下藥，所以里面寒實，有用巴豆的機會。心痛腹脹，大便不通，沒有熱侯，用走馬湯機會是有的。走馬湯的制法，巴豆二枚，就是二個巴豆了，去皮心，熬，這個是要緊的，巴豆的毒都在它這個油，咱們都制巴豆霜，把油給弄掉，他這個熬就是把油弄出去，我們自己做呀，把巴豆炒了、壓了，早先有很粗糙的草紙，巴豆一粘草紙上就有油，一直粘一直粘，慢慢就變成霜，霜就是粉子了，把這個油去了少傷人，毒在那里。另外擱杏仁二枚，這二味，以綿纏，搥令碎，纏在一起了，用錘子打碎了，熱湯二合，用點熱水了，捻取白汁，拿水沏一下，少擱水二合嘛，飲之當下，巴豆這個藥快藥，喝了有時他也吐，病在上他要吐，病在下要下，老小量之。巴豆別看這樣，不害人的，像小兒藥里多的很，小孩老人不讓瀉的厲害了，量可以小一點。「通治飛尸鬼擊病」，這都古人病名，這病來的突然，卒然間發作的病，古人那個時候想不出旁的，就說是鬼擊啦，死人沖著啦，就這樣來說，其實都不是。這個藥好使，如果心腹這個地方脹，憋的厲害，大便不通，這個藥有用的機會，而且無害，瀉的厲害喝二兩冷水就行，馬上就止住，它是熱藥讓你瀉，見著冷的就止，到這個地方把寒疝講完了。這一章講三種病了，腹滿、寒疝、宿食。宿食就是傷食，里頭有停食。問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。這是一段。病人有宿食怎么辨別呀？底下答「師曰：寸口脈浮而大」，浮而大，浮也就熱，大主實，實熱之像。「按之反澀」，浮大這個脈應該滑，可是按下反澀，澀就是血不足了，里頭熱使血不足，那就是谷氣不布，里面有東西，胃有宿食嘛，吃下的食物進不去了，當然也不能繼續布谷氣、生津液，都不能了，所以脈澀、血少；津液虛，脈就澀。「尺中亦微而澀」，微者，亡陽故也，前頭講很多，傷寒提到「此為無陽也」，陽是什么呢？就是津液。尺中脈又微又澀，里面津液更少。「故知有宿食」，津液少，就是因為胃里有東西不能消化水谷了，所以發生這種脈，熱是有，實也有，但是津液虛。這是宿食應有的脈象，沖這脈也可知道有宿食。「大承氣湯主之」，趕緊用大承氣湯下宿食，這一切就都解決，脈也和了，津液虛衰也恢復了。脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。「脈數而滑」，在《傷寒論》里也有一節，「脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯」，所以他這里也講「脈數而滑者，實也，此有宿食」，里頭有所實，脈應之數而滑，這也是宿食常有的脈。而上面的宿食較為厲害，反倒不滑了而澀了，由于宿食影響到津液虛衰了，這個沒影響到那份上，只是實，還沒影響到津液虛竭，所以脈不澀，但這個肯定也是實。「下之愈，宜大承氣湯」，上面那是「大承氣湯主之」，這個是「宜大承氣湯」，這是有分寸吶，這兩個病程度不一樣，上面已經影響到津液虛衰，再不趕快用大承氣湯攻下呀，那就是養虎成患了，因為再虛下去，就下不得了，人不任藥了，你下之人受不了，你不下他在那擱著呢，所以陽明病不怕熱實就怕津液虛，邪實正虛這個病人就有死亡的可能。第二段雖然是實，這人津液還足，沒多大關系，所以這個時候是不是可以用大承氣湯，還可以斟酌，所以說宜大承氣湯；上面那個離開大承氣湯是不行的，它是主之，所以他這個書口氣之間都有分寸。下利，不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。下利有所去了，一般應該能吃東西，如果下利而不愿吃東西，表示胃腸里面還是有東西堵著，這也是有宿食一種癥侯。但這個我們當時要好好診斷，這個下利不愿吃，里頭有宿食的有這種情形，沒有宿食的也有這種情形，像噤口痢就這樣的，他不欲食，一吃就要吐，所以他這個書呀，不是說凡不欲食的下利就是宿食，這是不對的，你還得全面的癥侯觀察了。當然這個也得下之了，不一定得用大承氣湯，但有用大承氣湯的機會，所以他也擱個宜大承氣湯。宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。上脘就是胃部上端，光擱這句話也是不夠的，在上脘有什么癥侯反應呢？他總是慍慍欲吐而不能吐這種情況，他老想著要吐，但是他吐不出來，這樣可以順其勢以吐之，可以吃瓜蒂散。不是說在上脘就可以吐，這句話太籠統了，所以仲景這個書呀他簡，詳簡，他分著來的，因為瓜蒂散在傷寒里講的很多了，在這只提到瓜蒂散，你就意識到他應該有什么癥侯，所以只是說「宿食在上脘，當吐之」這個不成立，得要在上脘，感覺氣上沖，老要吐但吐不出來，這個老要吐吐不出來的感覺，這是用吐法要緊的癥侯，這個也就是生理機制要達到吐的目的而解除痛苦。這個病，心里慍慍欲吐反不能吐，這個人感覺氣脹滿胸咽，他這個上脘含有這個意思，因為在前頭都講過了，所以在這單獨提一下，簡略的很。這個瓜蒂散在前頭講過，瓜蒂這藥是個苦味的涌吐藥，最好，它不傷人，另外瓜蒂也能去水；赤小豆也是去水的，同時也能養正，豆類與人都有好處。那么這兩藥合起來，用香豉七合煮取汁，和散一錢匕，現在咱說就是一錢吧，就是三克，因為這個豆豉這個藥能幫助涌吐，瓜蒂散也是常用的方子，但得有這個癥侯，人不但吃東西要吐，不吃東西也老想吐，吐了他才舒服，吐不出去的時候，這時候可以吃吐藥。脈緊如轉索無常者，有宿食也。什么叫轉索無常呢？比方一條繩或鐵索它都是起伏，它不是平的，他一轉的時候，你手指下就像按著轉索似的，起伏無常，咱說就是滑脈，這個脈是非常的緊，就像煙管裹得挺緊就叫做緊，從脈道的圓度上來看，按著挺禁按的叫緊，一按著挺松馳那叫緩，緊和緩是相對待的。不過煙管不是繩索，繩索他是鼓的，一轉手底下無常，一時棱到手指上他就突出的反映，棱一過去就凹一下子，就像平常所說滑脈如滾珠，滾珠一個挨一個，與這個轉索是一樣的情形。按現代話說，就是血液充實，上下流利，感覺血在手指下來回走似的，那就是滑，這是第一個要緊的，這個「脈緊如轉索無常者」，不是緊脈，你得知道，他是滑表示里頭有有宿食。所以這幾句話呀，跟脈學大家講得很不一樣，不是緊脈就有宿食，不是的，脈他得緊又轉索無常，那是滑，那才有宿食。脈緊，頭痛風寒，腹中有宿食不化也。「脈緊，頭痛風寒」，一般的表癥也有這種脈，「腹中有宿食不化也」，里面有宿食也有這種脈，不是頭痛風寒同時又有這個腹中有宿食不化，他這是兩個問題。主要是說頭痛風寒時有這種脈，腹中有宿食不化時也有這種脈，不化在哪呢？在胃里呢，他這光解釋這個脈，這種憑脈來斷病，這個不像是出自仲景之手的東西，我認為與傷寒例一樣都是王叔和搞的。到這我們把這章講完了。