β受體阻滯劑（BB）聯合二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB），是《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》推薦的4種聯合方案之一，但目前臨床關注較少。B+C的理論何在？實踐經驗又如何？本刊特邀上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院張維忠教授對此進行詳細闡述。
BB藥理學基礎：抑制心臟交感亢進
高血壓患者交感活性增加，主要發生在涉及心血管調節的交感神經系統。BB主要通過阻斷心臟β1受體，抑制心臟交感亢進，從而在心血管事件鏈中發揮全程心臟保護作用。BB不僅降低血壓，還有抗心絞痛、抗心律失常作用，并通過降低心率和血管壁切應力來改變觸發事件的誘因。BB是《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》推薦的常用降壓藥物。
降壓藥物聯合治療：B+C理論何在？
降壓藥物聯合治療是改善血壓控制最重要的途徑。降壓治療后血壓下降的幅度主要取決于治療前血壓水平和藥物劑量。以患者治療前血壓水平為154/97 mm Hg為例，一種藥物在標準劑量下僅使其血壓降低9.1/5.5 mm Hg。聯合治療能有效干預多種升壓機制，增強降壓效應，延長降壓作用時間，減少或抵消相互不良反應，保護靶器官。《中國高血壓防治指南(2018年修訂版）》推薦的兩藥聯合方案有四種，其中BB聯合CCB是推薦方案之一，但臨床對此關注較少。
B+C方案的理論是什么？以高選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾為例，當其與CCB聯合時，可同時針對3個作用機制控制血壓：比索洛爾抑制心臟交感神經活性和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）；CCB舒張阻力小動脈血管（圖1），作用機制相互協同補充。而且，兩者聯合可以減少各自的不良反應，比索洛爾可抵消CCB引起的反射性心率加快。
圖1. 比索洛爾+CCB機制互補，適合作為聯合治療方案
合理的組成對降壓聯合治療方案至關重要。比索洛爾與氨氯地平的藥代動力學特點相匹配、適合相互間配伍。比索洛爾與氨氯地平都是分子長效藥物，經肝臟代謝后個體間血藥濃度的差異都很小，保證治療方案持久平穩作用。因此，比索洛爾與氨氯地平是合理的組合。目前，國內市場尚無B+C配伍的單片復方制劑，相當程度上制約了指南推薦的B+C方案在臨床的實際應用。據了解，默克公司的Concor AM已在全球48個國家（不包括中國）上市，由5 mg比索洛爾和5 mg氨氯地平組成。
B+C聯合治療：研究證據和臨床實踐
一項Cochrane系統性綜述，納入20項隨機對照臨床研究，評估在其他降壓藥基礎上加用BB，與單藥治療組降壓療效的差異，觀察結果顯示，與CCB單藥相比，B+C聯合治療方案能更有效地控制血壓。在國際性大規模高血壓最佳治療（HOT）研究中，采用CCB聯合BB治療方案的患者占28%，這部分患者血壓控制良好[1]。在中國高血壓患者中進行的HOT五步治療方案推廣研究（HOT-CHINA）中，證實以CCB為基礎的五步治療方案降壓效果滿意，10周血壓達標率為86.9%（PP人群）和79.1%（ITT人群）；10周達標患者中，采用第一步（CCB單藥）和第二步（CCB+BB/ACEI）患者共占83.4%[2]。該結果支持中國高血壓患者采用B+C方案來提高達標率。Shirure等研究顯示，無論是在比索洛爾基礎上加用氨氯地平，還是在氨氯地平基礎上加用比索洛爾（圖2），均可更快更強地控制血壓[3]。
圖2. 比索洛爾+氨氯地平聯合方案可更有效控制血壓
B+C聯合方案具有良好的安全性。Hostalke等研究納入10 532例高血壓患者，所有患者均接受比索洛爾聯合氨氯地平治療，結果顯示不良反應發生率低[4]，提示其安全性和耐受性良好。HOT-CHINA研究也證實了B+C方案的安全性[2]。
B+C聯合治療的強適用人群
中青年高血壓患者；單純舒張性高血壓患者；伴有高交感活性表現的高血壓患者；焦慮癥伴發作性高血壓患者
合并冠心病、心絞痛以及冠心病可能的高血壓患者
合并快速性心律失常或心房顫動的高血壓患者
總結
高血壓藥物聯合治療需要多樣性。B+C是《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》推薦的高血壓聯合治療方案，不僅具有合理的理論基礎，而且其有效性和安全性已經獲得充分證據支持。臨床醫師應關注B+C聯合治療方案，并選擇合適的高血壓人群，提高治療達標率。Concor AM是全球首個B+C單片復方制劑（5 mg比索洛爾和5 mg氨氯地平），已在多國上市，為高血壓治療提供更多選擇。
（來源：《國際循環》編輯部）
