北京大學泌尿外科研究所，北京大學第一醫院泌尿外科，北京大學第一醫院男科中心
慢性睪丸痛定義為間斷或持續性單側或雙側睪丸疼痛不適、病程超過3個月的慢性疼痛綜合征。慢性睪丸痛是個棘手的臨床難題，因缺乏有效的診斷和治療手段，給泌尿外科和男科醫生帶來了強有力的挑戰。慢性睪丸痛的治療選擇多依據病因，但其病因繁多，而且很多無法找到確切病因。精索顯微去神經術是治療慢性睪丸痛的有效方法，術前精索封閉呈陽性反應對預測手術成功率有幫助。本文對慢性睪丸痛的發病率、發病機制、病因、診斷和治療的最新進展進行了復習。
慢性睪丸痛在臨床上并不罕見，但該病的診斷和治療卻十分困難。該病常常無法找到確切的發病原因，患者長時間因疾病困擾而容易產生抑郁和焦慮等精神癥狀，嚴重影響患者的生活質量。迄今為止還沒有廣泛認可的標準的診斷和治療規范。本文將對慢性睪丸痛的疾病特點予以闡述，并對該病的最新診斷和治療進展進行系統的復習和總結。
定義
慢性睪丸痛定義為間斷或持續性單側或雙側睪丸疼痛不適，病程超過3個月，顯著影響患者的日常生活。由于疼痛部位不僅局限于睪丸，還可累及附睪、睪丸旁結構以及精索，因此有人認為將該病癥命名為“慢性陰囊內容物疼痛(chronicscrotal content pain)”可能更為準確。慢性睪丸痛的臨床癥狀很多與慢性盆腔疼痛綜合征相重疊，可將其歸類于后者的一部分。
流行病學
隨著臨床醫生對該病的認識不斷深入，越來越多的慢性睪丸痛患者得以確診。慢性睪丸疼痛可發生于任何年齡，但多數在35～40歲之間。在美國，慢性睪丸痛是男性軍人最常見的泌尿外科疾病之一。慢性睪丸痛在歐洲也很常見，瑞士泌尿外科醫生報告該病占所有泌尿外科患者的2．5％，估計總發病率為4／1 000。而英國報道的發病率為1％。大多數研究因患者數量較少、隨訪時問有限，統計結果受到人們的質疑。
最具可信度的發病率數據來自輸精管結扎術后慢性睪丸痛的研究。SELIKOWITZ等發現在輸精管結扎術后5～7年時，一些患者出現頑固性附睪疼痛，其中多數符合長期精道梗阻后的病理學特征。后來很多其他研究者對此類患者通過問卷的形式進行回顧性研究，發現輸精管結扎后慢性睪丸痛的發病率為15％～19％。
發病機制
睪丸的神經支配有兩條路徑：一是與睪丸血管伴行的腎臟和主動脈神經叢，二為與輸精管伴隨的起源于盆神經叢的睪丸傳人和傳出神經。陰囊的傳人神經起源自生殖股神經和髂腹股溝神經的生殖支(體神經分支)，還有來自T10～L1副交感神經節的自主神經分支。這兩種神經分支為陰囊前壁和股部提供神經支配，而陰部神經的會陰支則為陰囊后壁提供神經支配。此外，在盆神經叢和睪丸之間還存在一條取道于輸精管的選擇性自主通路。
精索內部及周圍的感覺神經發生改變或處于超激活狀態，是慢性睪丸痛發生機制中的一個主要因素。神經系統可塑性可引起中樞和外周神經通路的緩慢上調，從而導致慢性睪丸痛的發生。外周和中樞神經系統的神經元通過改變其自身結構、功能、基因表達、化學和受體分布的能力，從而產生慢性疼痛刺激。由于雙側盆神經叢之間存在交叉，因此單側病變有時會出現對側癥狀(如精索靜脈曲張)。
這些外周神經所表現的超過敏反應可能就是由Wallerian變性所致。Wallerian變性以近端和遠端神經軸突的自毀性改變為特征，通過清理抑制碎片，支持軸突的再生和功能恢復。隨之由嗜中性粒細胞、細胞因子和巨噬細胞誘發的免疫細胞應答被激活。據推測，Wallerian變性可導致炎癥和神經超過敏反應的發生。Wallerian變性可由神經損傷所致，但激活Wallerian變性的確切機制尚不清楚。
最近一項研究對慢性睪丸痛男性和正常男性的精索活檢結果進行了比較，結果發現慢性睪丸痛組有84％的男性至少有一根上述神經存在Wallerian變性，而正常組則僅為20％。存在Wallerian變性的神經分布于提睪肌纖維、輸精管周圍組織、輸精管鞘、以及精索后淋巴組織。這一研究為精索內部及周圍神經纖維的分布情況提供了解剖學和病理學依據。依據該研究結果，如果將分布于提睪肌、輸精管外筋膜、動脈周圍組織和精索周圍脂肪組織中處于超激活狀態的傳入神經通路予以阻斷，那么就可以大大緩解慢性睪丸痛的癥狀。
病因與診斷
引起慢性睪丸痛的病因很多，包括陰囊內容物的感染、扭轉、腫瘤、梗阻、外傷、精索靜脈曲張、精液囊腫、鞘膜積液等，也可繼發于輸精管結扎或腹股溝疝修補術后。牽扯痛常起因于輸尿管中段結石、腹股溝斜疝、腹主動脈或髂總動脈瘤、腰骶部疾病、以及神經周圍纖維化所致的神經卡壓。輸精管結扎術后疼痛綜合征在臨床上較為常見，是一種很棘手的并發癥，
在術后即刻至術后7年均可發病，發生率可達52％，但僅有不到10％的患者尋求治療，發病原因可能與術后附睪炎、精子肉芽腫或神經卡壓有關。此外，心理因素和癔癥所致的慢性睪丸痛在鑒別診斷時也應引起重視，在一項關于慢性睪丸痛合并心理障礙的研究中發現有56％的患者有軀體疾病，50％有非生殖器慢性疼痛綜合征，而27％僅有抑郁癥。盡管如此，仍有近50％的慢性睪丸痛患者無法找到確切的發病原因，臨床上稱其為特發性慢性睪丸痛。
慢性睪丸痛可以是單側或雙側發病，持續性或問歇性的發作，可以自行發作或通過活動和局部擠壓誘發。疼痛可局限于陰囊內，也可累及腹股溝、會陰部、背部或下肢。體檢時睪丸可有輕度觸痛，但多數不明顯。診斷慢性睪丸痛時應首先排除那些發生在陰囊內容物的重要的和可逆性的病因，包括腫瘤、間歇性扭轉、感染、以及精索靜脈曲張等。應明確陰囊疼痛并不代表疾病就一定發生在陰囊內，還要對其他可能的發病部位進行評估。收集病史時應關注疼痛的發作、持續時間、嚴重程度和部位。還要了解其他相關的信息，包括既往的手術、感染及外傷史。明確在哪些情況下可以緩解或加重患者的疼痛，如排尿、排便、性生活、體力活動、久坐等。既往手術史的收集很重要，主要關注背部、腹股溝、陰囊、盆腔、以及腹膜后手術。長期疼痛可能伴發心理問題，應評估患者有無抑郁癥的癥狀和體征。
目前對于疼痛程度的判定尚無明確公認的金標準。Rabah推薦使用簡化的McGill疼痛問卷(Visual Analog Scale)，將疼痛程度分為0～10分，由患者依據自己的疼痛情況來選擇分值，這種評分方法對比較治療前后疼痛的變化有幫助。與此類似，Wong—Baker面部表情量表也可用來對疼痛進行評估，該法將疼痛程度分為0～5分。此外，還可根據疼痛對患者生活質量參數的影響，通過問卷的形式對疼痛進行評估，如PIQ-6疼痛影響問卷。顯然，隨著臨床對疼痛的認識不斷加深，更為人們所接受的疼痛評估方法還會不斷出現。
查體范圍應包括陰囊、睪丸、附睪、精索、陰莖、腹股溝區和前列腺。檢查時患者應采取站立位和平臥位，如為單側疼痛應先檢查健側，如為雙側疼痛則先檢查疼痛較輕的一側。
進一步的檢查項目包括尿液分析、尿液或精液培養，以明確有無泌尿道或生殖道感染。陰囊超聲多普勒檢查是首選的必查項目，該檢查可了解睪丸結構有無異常，如發現血管高度密集區域則應考慮睪丸附睪炎。附睪囊腫在超聲檢查時較為常見，較小的囊腫可無任何癥狀，無需處理，較大的囊腫可能與患者的疼痛有關，需要進行處理。靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)、逆行和排泄性膀胱尿道造影(voidingcystourethrogram，VCUG)和膀胱鏡檢查使用較少。CT平掃是診斷泌尿生殖道結石的最好方法，如患者有背部或臀部疼痛史，則應行脊柱CT或MRI檢查。最重要的診斷方法是精索封閉，方法是在恥骨結節水平向精索內注射0．25％(體積分數)布比卡因20mL，禁忌配用腎上腺素，最好注射生理鹽水作為對照。精索封閉前后讓患者分別填寫疼痛評分量表，以比較封閉前后患者疼痛程度的變化。
治療
慢性睪丸痛患者一旦確診，應積極尋找特異性的病因，針對病因進行治療；如果找不到確切病因，即可診斷為特發性慢性睪丸痛，治療方法包括保守治療和手術治療。
1 保守治療
慢性睪丸痛的治療是個很棘手的問題，臨床上一般首選侵襲性較小的非手術治療。特發性慢性睪丸痛的非特異性保守治療方法包括：非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗焦慮藥、神經阻滯、物理治療、植物療法、麻醉藥物、針灸和止痛藥等。囑咐患者盡量抬高陰囊，臥床休息。心理咨詢在幫助患者面對疼痛折磨時也有一定的效果。非甾體類消炎藥在臨床上較常使用。確定有感染時則選用抗生素。強力霉素和奎諾酮類抗生素因組織穿透性好而成為首選，最短療程4周。其他口服藥物包括抗抑郁藥，如阿米替林(amitriptyline)10～25 mg每日睡前服用，或去甲替林(nortriptyline)每日10～150mg，可有效抑制神經元釋放去甲腎上腺素；抗驚厥藥，如加巴噴丁(neurontin)開始每日睡前服300mg，逐漸遞增至每日3600mg，分3次服用，該藥在中樞神經系統中充當鈣通道調節劑，可減輕神經性疼痛。SINCLAIR在一篇綜述中證實該類藥物可緩解輸精管結扎術后慢性睪丸痛。對于精索封閉呈陽性反應的慢性睪丸痛患者，精索神經阻滯不管是否加用類固醇，對緩解疼痛均有幫助，而且可以反復應用。有時經直腸盆叢封閉也可緩解疼痛癥狀。
脈沖射頻屬于物理治療的手段，也可用來治療慢性睪丸痛。將電極探針放置在精索神經附近，可在局部釋放2×104A／m2的高密度電流，不會造成局部溫度過高和其他組織損傷。治療時選用50000 Hz電流頻率，每次脈沖持續時間20ms，以每秒2次脈沖的頻率局部治療2min，保持溫度<42℃。COHEN等報告3例慢性睪丸痛患者應用脈沖射頻治療成功緩解疼痛。但仍需要有大樣本隨機對照研究來進一步證實該方法的有效性。
2 手術治療
當疼痛局限于附睪時，可行附睪切除，如疼痛繼發于輸精管結扎術則效果會更好。附睪切除治療慢性睪丸痛的總的有效率為10％～80％。對于輸精管結扎術后慢性睪丸痛患者，不少學者認為附睪切除療效甚微，多數則推薦行輸精管-輸精管吻合術。一項歷時10年的研究中收集了45例輸精管結扎術后慢性睪丸痛的患者，在行輸精管-輸精管吻合術后有75％的患者疼痛完全緩解，10％部分緩解(疼痛程度緩解>30％)。盡管輸精管再通手術治療慢性睪丸痛的報道數量較少，而且病例數量也偏少，但總的疼痛緩解率也可達到69％～84％。
精索顯微去神經術(microdenervationof the spermatic cord，MDSC)首次報道于1978年，近十年來越來越受到人們的關注。最近一項研究對79例慢性睪丸痛患者實施精索顯微去神經術，患者平均發病時間62個月，術后平均隨訪時間20.3個月。結果顯示71％的患者疼痛完全緩解，17％部分緩解，12％疼痛程度與術前相比無改變，無1例比術前加重者。LARSEN等對68例慢性睪丸痛患者實施精索顯微去神經術，經過10個月的隨訪后發現既往手術失敗組的疼痛緩解率為67％，而未曾手術組為79％。這說明對于接受其他手術治療失敗的慢性睪丸痛患者，采用精索顯微去神經術依然能夠獲得良好的效果。
睪丸切除術可作為慢性睪丸痛治療的終極手段，但術后疼痛緩解率并不理想，約為20％～70％。這可能與中樞致敏或感覺神經傳人并未受阻有關。應盡量選擇高位切除睪丸，研究發現經腹股溝切除睪丸要比經陰囊入路止痛效果好。盡管如此，選擇睪丸切除術仍應特別慎重，只有當保守治療和其他保留睪丸的手術均無效時才可選用。術前應告知患者，即使切除睪丸，疼痛有可能依舊存在。
3 精索顯微去神經術的技術要點
精索顯微去神經術的操作步驟與外環下顯微精索靜脈結扎術有點相類似，該手術的目的是要將精索中所有可能包含神經纖維的結構統統切斷，僅保留動脈(睪丸、輸精管動脈)、數條淋巴管(防止術后發生睪丸鞘膜積液)以及輸精管。選擇患者的主要依據是對精索封閉呈陽性反應，即精索內注射局麻藥物后疼痛癥狀明顯緩解。術前應告知患者，術后疼痛可能會繼續存在，但極少會加重。術后可能的并發癥有血腫、睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮和性腺機能低下等。
精索顯微去神經術在腰麻或硬膜外麻醉下進行，手術顯微鏡放大倍率為8倍。在外環口處做皮膚切口，將精索游離后提出切口，于外環口水平找到髂腹股溝神經并予以切斷。神經近斷端包埋于外環口筋膜下，以防止形成神經瘤。切斷髂腹股溝神經是很重要的手術步驟之一，文獻報道中并未發現因切斷髂腹股溝神經而導致腹股溝和陰囊感覺減退或異常疼痛的現象。然后，固定精索，將手術顯微鏡挪至手術野。切開精索筋膜，顯露精索內結構，僅保留動脈、數條淋巴管以及輸精管，其余結構均電凝斷離或絲線結扎切斷。因輸精管周圍筋膜中富含神經纖維，應將輸精管周圍的筋膜剝除，剝除長度接近50px。對于沒有生育要求的患者，也可以同時行輸精管結扎術，這樣可以徹底離斷與輸精管伴行的交感神經分支，對提高手術療效有幫助。如果既往已行輸精管結扎術，則應將輸精管及其筋膜再次切斷。所有的精索靜脈均應切斷。淋巴管多集中于精索的中央部位，應至少保留數條淋巴管，以降低術后睪丸鞘膜積液的發生幾率。所有的動脈均應保留，并用牽引線進行標記。所有的筋膜組織和提睪肌均電凝離斷。盡管所有的靜脈均已切斷，但靜脈遠端斷端內的血壓并無升高，據推測靜脈血可能會改由陰囊靜脈回流。盡管如此，為降低術后陰囊持續水腫的風險，不主張雙側同時手術。手術結束時，精索中仍保持連續性的結構僅剩下1～5支精索動脈、數支淋巴管和輸精管。
結論
慢性睪丸痛的發病機制較為復雜，很多問題尚不清楚，患者往往病程遷延很久，或多或少都經歷過一些失敗的保守治療，如非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、物理治療、心理治療以及針灸等。對于能夠找到明確病因的患者，如精索靜脈曲張、睪丸鞘膜積液、精液囊腫、腹股溝疝、或輸精管結扎術后等，則可分別給予精索靜脈結扎術、睪丸鞘膜翻轉術、精液囊腫切除術、腹股溝疝修補術或輸精管吻合術等來進行治療，通常會取得良好的效果。而對于病因不清的特發性慢性睪丸痛患者，如精索封閉呈陽性反應，那么精索顯微去神經術不失為一種安全、持久、有效的治療方法。由于附睪切除術和睪丸切除術涉及器官的丟失問題，而且有效率高低差異較大，因此并不作為常規治療手段。
