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3個分類 6種診斷標準，看看國際最新發布

大約20%的腦缺血累及后循環椎-基底動脈供血區的神經結構，眩暈/頭暈是椎-基底動脈障礙最常見的癥狀之一，因此急性發作性眩暈患者應當考慮后循環缺血的可能性。而卒中或短暫性腦缺血發作患者可能只表現為眩暈/頭暈，這種情況被稱為孤立性眩暈/頭暈。

針對血管源性眩暈/頭暈，Barany學會前庭障礙分類委員會近期發表了新的診斷標準，介紹了孤立性血管源性眩暈的責任病灶，并且給出了評估方法，讓我們一起了解一下吧。

圖1.文獻截圖

血管源性眩暈/頭暈分類

血管源性眩暈/頭暈患者通常表現為急性前庭綜合征。根據發作表現，血管源性眩暈/頭暈分為：

（1）急性持續性血管源性眩暈/頭暈（acute prolonged vascular vertigo/dizziness）：癥狀持續24小時及以上。

（2）短暫性血管源性眩暈/頭暈（transient vascular vertigo/dizziness）：癥狀發作時間小于24小時。

（3）演化中的急性血管源性眩暈/頭暈（acute vascular vertigo/dizziness in evolution）：急性眩暈/頭暈的患者就診時距離起病時間未超過24小時。

診斷標準

▌ 急性持續性血管源性眩暈/頭暈

需同時滿足以下A-C：

A）急性眩暈，頭暈，或不穩，持續時間≥24小時

B）與癥狀、體征及檢查發現相符的腦或內耳缺血或出血的影像學證據

C）不能被另一種疾病或障礙更好地解釋

▌ 可能的急性持續性血管源性眩暈/頭暈

需同時滿足以下A-C：

A）急性眩暈，頭暈，或不穩，持續時間≥24小時

B）至少符合以下一項

1.局灶性中樞神經系統癥狀或體征，例如，輕偏癱、感覺缺損、構音障礙、吞咽困難或嚴重的軀干共濟失調/姿勢不穩

2.至少出現一項中樞HINTS征（頭脈沖試驗正常、方向改變的凝視誘發的眼顫或明顯的眼球反向偏斜）

3.其他中樞性眼動異常，例如中樞性眼震、眼跳受損或平滑追蹤受損

4.血管事件高風險，例如，ABCD²評分≥4分，房顫

C）不能被另一種疾病或障礙更好地解釋

▌ 陣發性血管源性眩暈/頭暈或演化中的急性血管源性眩暈/頭暈

需同時滿足以下A-C：

A）急性眩暈，頭暈，或不穩，持續時間＜24小時

B）與癥狀、體征及檢查發現相符的腦或內耳缺血或出血的影像學證據

C）不能被另一種疾病或障礙更好地解釋

▌ 可能的演化中的急性血管源性眩暈/頭暈

需同時滿足以下A-C：

A）急性眩暈，頭暈，或不穩，持續時間＞3小時，但就診時尚未持續至少24小時。

B）至少符合以下一項

1.局灶性神經系統癥狀或體征，或嚴重的軀干共濟失調/姿勢不穩

2.至少出現一項中樞HINTS征（頭脈沖試驗正常、方向改變的凝視誘發的眼顫或明顯的眼球反向偏斜）

3.其他中樞性眼動異常，例如中樞性眼震、眼跳受損或平滑追蹤受損

4.新發中重度顱頸痛

5.血管事件高風險，例如，ABCD²評分≥4分，房顫

6.椎-基底動脈系統血管顯著狹窄（＞50%）

C）不能被另一種疾病或障礙更好地解釋

▌ 可能的陣發性血管源性眩暈/頭暈

需同時滿足以下A-C：

A）急性眩暈，頭暈，或不穩，持續時間＜24小時

B）至少符合以下一項

1.局灶性神經系統癥狀或體征，或嚴重的軀干共濟失調/姿勢不穩

2.發作過程中有新發中重度顱頸痛

3.血管事件高風險，例如，ABCD²評分≥4分，房顫

4.椎-基底動脈系統血管顯著狹窄（＞50%）

C）不能被另一種疾病或障礙更好地解釋

▌ 椎動脈壓迫綜合征（vertebral artery compression syndrome,VACS）

需同時滿足以下A-D：

A）由持續的頸部偏斜姿勢引起的眩暈，伴或不伴耳鳴，尤其是在直立姿勢時

B）癥狀發作時存在眼震

C）在頭部誘發運動期間出現1）或2）

1.造影檢查記錄到椎動脈壓迫

2.經顱多普勒顯示后循環血流減少

D）不能被另一種疾病或障礙更好地解釋

孤立性血管源性眩暈的責任病灶

▌ 腦干

腦干受損時，眩暈/頭暈常伴有其他癥狀。但局限于下列這些部位的較小的病灶可出現孤立性前庭綜合征：前庭神經核、腦橋延髓連接處第八顱神經根入顱處、延髓背外側、腦橋或中腦被蓋部、小腦腳。

▌ 小腦

從供血區來看，大腦后動脈內側供血區受損時，更可能出現孤立性前庭綜合征。小腦的小結和腹側舌葉病灶可能導致孤立性前庭綜合征。另外，絨球、絨球旁葉和小腦下部可能是導致孤立性前庭綜合征的其他結構。

▌ 內耳

內耳部位需要較高的能量代謝，并且缺乏側支循環。內耳缺血可導致孤立性血管源性眩暈/頭暈。

血管源性眩暈/頭暈的評估

急性前庭綜合征伴有血管性危險因素的患者應當懷疑血管源性眩暈的可能性，可從以下兩方面進行評估。

（1）臨床評估

1）眼偏斜反應（ocular tilt reaction,OTR）和主觀視覺垂直線（subjective visual vertical,SVV）偏斜

單側前庭通路受損可出現OTR和SVV偏斜。OTR包括三組癥狀，分別是眼球反向偏斜、頭向一邊傾斜以及眼球共軛扭轉，其中眼球反向偏斜對于檢查發現卒中有特異性，但敏感性較差。SVV偏斜無法區分外周或中樞病灶。

2）眼震

自發性眼震：前庭中央病變中可見到單純的下行性、上行性或扭轉性眼震。而急性單側前庭病/前庭神經炎的患者可表現為遠離病變側的自發水平扭轉性眼震。

凝視誘發性眼震：在水平或垂直方向上出現的改變方向的凝視誘發性眼震或凝視保持性眼顫通常被認為是腦干和小腦病變引起的神經整合受損的標志。

搖頭性和位置性眼震：強烈的搖頭性眼震（＞50°/s）或搖頭性眼震伴有交叉耦合應當考慮是中樞受損的征象。中樞和外周前庭障礙，位置動作均可引起眼震或調節自發眼震。中樞性位置性眩暈和眼震可能是陣發性的（持續時間＜1分鐘）或持續性的。由于中樞性位置性眼震形式可能與良性位置性眩暈的位置性眼震相似，對于非典型的位置性眼震或重復治療操作無效的位置性眩暈患者應懷疑存在中樞病變。

3）頭脈沖試驗（head impulse test,HIT）

眩暈/頭暈患者如果HIT檢查正常，則提示很可能存在中樞性血管異常，而HIT檢查異常，卻并不一定是前庭外周病變。

4）中央眼球運動征

掃視：異常掃視可能是中樞病變的特征。伴有或不伴凝視麻痹的緩慢垂直掃視提示中腦病內側縱束顱側中介核病變，緩慢水平掃視提示病變累及旁正中腦橋網狀結構。

平滑追蹤：平滑追蹤異常被認為是中樞受損征象，并且很可能是小腦障礙，但是這一征象對于小腦障礙并不特異。并且平滑追蹤受到自發性眼震、認知功能、藥物等多種因素影響，解讀應當謹慎。

5）姿勢與步態

嚴重的姿勢不穩是中樞病灶的預測因素。

（2）實驗室檢查

1）前庭、眼動、聽覺系統檢查

攝影眼震圖有助于發現眼球反向偏斜、自發性和誘發性眼震，以及掃視和平滑追蹤等其他眼動異常；可使用放大眼底鏡、眼底攝影或掃描激光檢眼鏡測量眼球扭轉；與患者對話可測試其是否存在聽力喪失。

2）血液檢查

患者通常進行常規的實驗室檢查，如血常規、電解質、甲狀腺功能等，但這些檢查常常難以發現患者眩暈/頭暈的原因。急診室血糖檢測是必須的。懷疑巨細胞動脈炎，炎癥指標需要檢查。目前尚無區分中樞和外周病因的生物標記物。

3）心血管系統檢查

急性缺血性卒中患者建議進行顱外和經顱多普勒超聲檢查、心電圖和超聲心動圖檢查。

4）影像學檢查

CT對于后循環卒中價值有限。顱腦磁共振檢查有利于發現孤立性血管源性眩暈患者的梗死灶。需注意的是，磁共振假陰性在卒中小病灶（≤10mm）當中更常見。腦灌注成像可以用來評估卒中風險或者預測梗死結局。CT血管成像和磁共振血管成像可以為后循環卒中提供血管方面的信息。

劃重點

1.需要強調的是，評估前庭癥狀特點、相關的中樞神經系統癥狀以及血管性危險因素應當是建立血管源性眩暈/頭暈的第一步。

2.關注前庭中樞病變和眼動體征，尤其是HINTS檢查和姿勢不穩將為診斷提供更加準確的信息。

3.識別血管源性眩暈/頭暈的病因是進行合適的治療的基礎。

參考文獻：

[1]Kim JS,Newman-Toker DE,Kerber KA,et al.Vascular vertigo and dizziness:Diagnostic criteria.J Vestib Res.2022;32(3):205-222.

本文首發：醫學界神經病學頻道

本文編譯：HH

審核專家：李土明副主任醫師

責任編輯：陸離先生

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