肝臟是藥物代謝的主要場所，很多精神障礙患者在服用精神科藥物之后，會出現嚴重的肝功能異常。
1、概述
在藥物使用過程中，因藥物本身或其代謝產物所導致的肝臟損傷稱為藥物性肝損傷（簡稱DILI），亦稱藥物性肝病，是臨床常見的不良反應。
藥源性肝損傷也與體質有關，當特殊體質對藥物的超敏感性或耐受性降低時，更易發生上述過程，按照病因可分為固有型和特異質型兩類，按照臨床表現可分為急性肝炎、慢性肝炎、膽汁淤積性肝炎、急性肝衰竭或慢性肝衰竭等。
2、流行病學資料
由藥物引起的肝病占非病毒性肝病中的20%－50%，暴發性肝衰竭的15%－30%。而在我國，急性藥物源性肝病占我國急性肝損害住院病例的10%，在老年肝病中可達20%以上。不同藥物可導致相同類型肝損傷，同一種藥物也可導致不同類型的肝損傷。
3、發病機制
固有型肝損傷：藥物及其代謝產物對肝臟的直接毒性作用，稱為藥物的“固有毒性”造成的肝損傷。這類肝損傷是可以預測的，所有人用這種藥物都有可能出現肝毒性，其毒性與藥物的劑量有關，劑量越大，肝損傷的發生率越高且越嚴重，并在動物實驗中可復制出來。
藥物的特異質反應：包括過敏性(免疫特異質)及代謝性(代謝特異質)兩種類型。此種肝臟損傷僅發生在個別或少數人身上，對大多數人是安全的，在實驗動物模型上也常無法復制出來。與藥物劑量、療程等常無明顯的相關性，與免疫、代謝、遺傳等機體因素關聯密切，個體差異較大，常常難以預測。
線粒體功能障礙：線粒體是為細胞提供能量的場所。臨床上許多靶向該細胞器的藥物通過干擾線粒體的不同功能（脂肪酸β-氧化、線粒體通透性轉換孔形成（MPTP）、氧化磷酸化和線粒體DNA復制），引起毒性反應。
藥物到底是如何導致肝損傷的呢？
通常經消化道吸收的藥物，經過門靜脈進入肝臟；肝臟是藥物聚集、轉化、代謝的重要器官，大多數藥物在肝內的代謝過程包括轉化與結合兩個時相即Ⅰ相代謝及Ⅱ相代謝。
Ⅰ相代謝反應主要包括氧化、還原和水解反應，藥物經過此相反應后極性增高，即水溶性增大，易于排出體外，參與Ⅰ相代謝的酶主要是細胞色素P450(CYP)。
Ⅱ相代謝反應主要為結合反應，經過此相反應后，藥物可與葡萄糖醛酸、甲基、硫基、甘氨酸等基團結合，形成極性更強的物質，通過膽汁或尿液排出體外。
有些藥物僅需Ⅰ相代謝，有些藥物則需要Ⅰ相及Ⅱ相代謝才能完成。肝臟中Ⅰ相及Ⅱ相代謝酶的基因在人群中具有為多態性，因此，不同個體對藥物的耐受性及敏感性也有很大差異。在有些個體，有些藥物在此代謝過程中會產生有毒或致癌的物質，進一步造成肝損傷；或原本不具抗原性的藥物，在肝內轉化后形成具有抗原性的代謝產物，引起免疫性肝損傷。
4、診斷與鑒別診斷
如果出現ALT、ALP及TBIL指標升高、腹水和靜脈曲張等門靜脈高壓表現，詳細采集用藥史：種類、劑量、療程、起止日期，以往肝毒性信息、再用藥反應；既往病史、飲酒史、疫區旅游史。詳細記錄癥狀特點、體檢所見。
實驗檢查：B超、CT及MRI等輔助檢查結果。
藥物肝損傷主要是藥物的副作用引起，常表現為黃疸、轉氨酶升高等。
藥物性的肝損害的診斷，首先是要識別我們的用藥和我們的肝功能的異常的一個關系性。其次排除所有的能想到的肝病，比如病毒性的肝病，乙肝、丙肝、甲肝、戊肝，排除脂肪性的肝病、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性的肝、自身免疫性的肝病、膽汁淤積性的肝病，排除一些肝的血管性疾病，比如布-查綜合征、遺傳代謝性的肝病。這些都進行排除完之后，如果我們結合因果關系評價量表（RUCAM量表），認為藥物和用藥是相關的才能診斷藥物性的肝損傷。
肝病在右肋骨下方疼痛時會伴隨有哪些癥狀
輕度肝損傷，右肋骨下方一般在坐著、直立都不疼痛，但是在急速走、跑步、勞累、咳湊后會有疼痛的感覺，疼痛的感覺呈放射狀。同時伴有惡心、食欲下降、渾身乏力等癥狀。
重度肝損傷，右肋骨下方在晚上時候特別疼痛，發出隱隱劇痛。呈現針錐一樣的刺痛。同時會有肝掌和蜘蛛痣、皮膚發黃等異常癥狀。
5、治療
一旦發現異常，首先，考慮停藥或者換藥。停用可疑的肝損傷藥物是最為重要的治療措施。懷疑 DILI 診斷后立即停藥, 約 95% 患者可自行改善甚至痊愈; 少數發展為慢性, 極少數進展為 ALF/SALF。其次，如果不能停藥就要保肝，可是保肝藥同樣是藥物，同樣從肝臟代謝，因此保肝藥的選擇慎之又慎。有針對性的選藥，方能保護肝臟并盡量保證原有疾病治療的正常進行，否則不能有效緩解肝臟的困境反而加重其代謝負擔。
（1）常見的保肝藥物如下：
①異甘草酸鎂
機制：抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能;明顯減輕氨基半乳糖對肝臟的損傷，改善免疫性因子對肝臟的慢性損傷。
適用范圍：ALT明顯升高的危急性肝細胞型或混合型DILI。
②復方甘草酸苷(鹽酸半胱氨酸)
機制：主要成分是甘草酸苷、甘氨酸和鹽酸半胱氨酸。甘草酸苷可以抗炎、調節半胱氨酸。甘草酸苷可以抗炎、調節免疫、抑制肝細胞損傷、抑制病毒增殖;甘氨酸和鹽酸半胱氨酸可抑制或減輕由于長期大量使用甘草酸苷引起的電解質代謝紊亂造成的假性醛固酮增多癥。
適用范圍：治療慢性肝病、改善肝功能異常
③硫普羅寧
機制：含活性巰基的甘氨酸衍生物，是新型代謝改善解毒劑，具有較強的防治四氯化碳、乙醇及氨基半乳糖所致急性肝損傷，抑制過氧化物產生，保護肝線粒體結構并改善其功能的作用。
適用范圍：改善急慢性肝炎患者的肝功能，藥物性肝損傷的治療。
④雙環醇
機制：可通過抑制炎癥因子表達和抗氧化作用，保護細胞膜、改善線粒體和減少細胞凋亡。
適用范圍：肝細胞損傷型和混合型藥物性肝損傷，快速降低谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶。
⑤肌苷
肌苷(Inosine)，也稱為次黃苷、次黃嘌呤核苷等。本藥為人體的正常成分，為腺嘌呤的前體，是由次黃嘌呤于核糖結合而成的核苷類化合物。在嘌呤的從頭合成(de novo synthesis)中，肌苷酸(IMP)可以作為合成腺苷酸(AMP)和鳥苷酸(GMP)的前體 。
機制：本藥能直接透過細胞膜進入體細胞，參與體內核酸代謝、能量代謝和蛋白質的合成。活化丙酮酸氧化酶系，提高輔酶A的活性，活化肝功能，并使處于低能缺氧狀態下的組織細胞繼續進行代謝，有助于受損肝細胞功能的恢復。并參與人體能量代謝與蛋白質合成。
提高ATP水平并可轉變為各種核苷酸。可刺激體內產生抗體，還可提高腸道對鐵的吸收，活化肝功能，加速肝細胞的修復。有增強白細胞增生的作用。
適用范圍：各種原因引起的白細胞減少癥、血小板減少癥、各種心臟疾患、急性及慢性肝炎、肝硬化等，此外尚可治療中心視網膜炎、視神經萎縮等。
（2）保肝中草藥有哪些？
肝臟是維持人體新陳代謝的重要臟器，對生物合成、生物轉化、解毒、分泌、排泄、免疫各方面起著重要作用，常見的保肝護肝的中藥有：
垂盆草：有清熱解毒利尿作用，對急、慢性肝炎病人均有良好的降酶效果，它的降酶作用快、幅度大，但也有反跳。
丹參：研究證明，丹參能抑制和減輕急慢性肝損傷時肝細胞變性、壞死以及炎癥反應，加速纖維組織重吸收，具有抗肝纖維化、改善肝臟血液循環、防止肝硬化的作用。
三七：實驗表明，三七長期小劑量給藥，可以改善肝臟微循環，有促進肝組織修復、再生和抗肝纖維化的作用。
黃芪：黃芪有抗氧化及穩定肝細胞膜作用，能促進膽紅素代謝，減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生。臨床用黃芪治療黃疸型肝炎取得了較滿意的效果。
冬蟲夏草：能減輕肝臟的炎性細胞浸潤和肝細胞變性壞死，同時能抑制Ⅰ、Ⅱ型膠原在肝內的沉積，使已形成的膠原重新吸收和溶解，有抗肝纖維化作用。
五味子：對肝損害引起的SGPT升高均有降低作用。也能使肝炎患者的高SGPT降低，還可減輕中毒性肝損傷的物質代謝障礙，具有輕度升高肝糖元、減輕肝細胞變性、減輕中毒致病因子對肝細胞線粒體和溶酶體的破壞、促進肝細胞內蛋白質合成的作用。
甘草：甘草可減輕肝細胞變性和壞死，降低血清轉氨酶活力，提高肝細胞內的糖元和DNA含量，促進肝細胞再生，對肝炎病毒有抑制作用。
垂盆草：所含的垂盆草甙具有明顯降酶（ALT）及解酶作用。其降酶作用迅速而持久，用藥２～４周后ALT可降至正常。
（3）護肝食品有哪些？
護肝的食品有很多,比如香蕉、豆制品、奶類食品、葡萄等都有很好的護肝作用。常見的如下：
大蒜：大蒜有護肝的功效，肝功能不正常者可以輔助治療，不過不能多吃，多吃反而傷肝。
香蕉：香蕉屬于涼性，有滋陰的功效，肝炎患者每天吃一支可以預防肝硬化。
柑橘：柑橘中富含VC，可幫助肝臟起到解毒的作用，不過不能多吃，多吃容易上火，而且空肚吃會傷胃。
葡萄：葡萄是秋季養肝的最佳食品。
奶制品：主要是為了補充蛋白質，不過最好是食用酸奶，因為酸奶可以調整腸道菌群促進毒素的排出，而且也有人說酸奶可以促進干擾素的生成，可提高機體的免疫力。
雞蛋：含有豐富的蛋白質，可修復破損的細胞同時促進細胞的再生，不過每天也不可多吃，每天1-2個就夠了，多吃了浪費。
豆制品：豆制品含有豐富的蛋白質，可以修復受損的肝細胞。
（4）聯合用藥
目前暫無證據顯示 2 種或以上抗炎保肝藥物對藥物性肝損傷有更好的療效, 因此尚不推薦 2 種或以上抗炎保肝藥物聯用。
（5）肝損傷恢復時間
有報道, 肝細胞損傷型恢復時間約 (3.3±3.1) 周, 膽汁淤積型約 (6.6±4.2) 周 。
（6）停藥原則
美國 FDA 于 2013 年制定了藥物臨床試驗中出現 DILI 的停藥原則，出現下列情況之一應考慮停用肝損傷藥物：
?血清 谷丙轉氨酶（ALT或SGP）或谷草轉氨酶（ AST或GOT）>8 ULN（正常上限）；
?ALT 或 AST>5 ULN, 持續 2 周；
?ALT 或AST>3 ULN, 且總膽紅素(TBIL或STB)>2 ULN 或 INR>1.5；
注：INR為國際標準化比率的縮寫。用凝血活酶所測得的參比血漿與正常血漿的PT比值和所用試劑標出的ISI值計算出INR，INR的值越高，血液凝固所需的時間越長。）
?ALT 或 AST>3 ULN, 伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發熱、
皮疹和/或嗜酸性粒細胞增多 (>5%)。
總之，肝臟作為藥物代謝的主要臟器，也是藥物損傷的主要靶器官。許多藥物可引起肝損傷，人們在使用藥物治療疾病的同時，不要忘記藥物是一把雙刃劍。藥物在治病的同時，又可能“致病”，我們應警惕藥物引起的肝損傷。
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