低密度脂蛋白多高才需要服用他汀類藥物？
署名“健跑者1446”的讀者向我咨詢“我今年才27歲，最近單位組織體檢我的血壓，血糖，甘油三酯等都正常，唯有總膽固醇8.5低密度脂蛋白5.9，我不抽煙但長輩中有心肌梗塞和腦梗塞病史，醫生讓我趕緊吃他汀類藥物或打依洛尤單抗針降膽固醇，我究竟要不要用用他汀或打針？
這問題有一定的普遍性，不少青中人體檢后發現低密度脂蛋白膽固醇LDL超標于是糾結究竟要不要服用他汀類藥物，今天用我的觀點給予答復：立即服用他汀或暫時不吃以后再吃，怎么理解呢？
一般成年人空腹血清中總膽固醇超過2.5-5.72mmol/L，甘油三酯超過1.70mmol/L，可診斷為高脂血癥，而總膽固醇在5.2——5.7mmol/L者稱為邊緣性升高。
膽固醇升高值和甘油三脂水平基本屬于IIA型高脂血癥是一種單純型膽固醇明顯升高為主，甘油三酯是正常。而IIB型的膽固醇和甘油三酯均會升高。
有不少兒童青少年因家中長輩中有高膽固醇血癥，聽說膽固醇或占總膽固醇70%左右的低密度脂蛋白膽固醇LDL與遺傳有關，不少家長出于擔心帶孩子去檢查，發現子女的膽固醇超過7mmol/L以上或LDL也明顯超過5mmol/L，更有甚者帶孩子去做頸動脈超聲檢查，基本上沒有發現斑塊形成。是否LDL增高必然合形成斑塊？
首先要了解動脈粥樣硬化的斑塊又是怎么產生的？
動脈粥樣斑塊塊的形成首先必須有致動脈粥樣硬化的危險因素，這些危險因素可以引起動脈的內膜引起損傷：
如長期高血壓的壓力沖擊；
高血糖的糖毒性的刺激引起動脈內膜損傷；
高血脂對血管內膜的慢性浸潤帶來的損害；
長期抽煙吸入有害物質對血管內膜的破壞；
或因為性格和情緒因素導致交感興奮使我血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素分泌過多，引起血管持續性收縮或痙攣更容引起動脈內膜損害；
當然隨著年齡的增大血管內膜逐漸老化或退行性變而發生內膜損害漸加重。
家族有高膽固醇血癥繼發心梗、腦梗史。
動脈內膜受損處使大量低密度脂蛋白膽固醇侵入內膜下層并被氧化，同時受損處的內膜會產生炎癥反應，招來大量的具有吞噬功能的炎癥細胞，如單核細胞演變成巨噬細胞、白細胞、淋巴細胞等、它們通過破損的內膜處侵入內膜下層同時大量吞噬氧化后的低密度酯蛋白膽固醇，形成體積龐大的泡沫細胞，最后堆積形成動脈粥樣硬化斑塊的核心脂質，斑塊外層逐步由結締組織形成的纖維帽并突向血管腔。
動脈內膜受損越嚴重，炎癥反應愈加劇烈，低密度脂蛋白膽固醇水平越高，那么這種斑塊長得非常快，而外面包裹的纖維帽生長跟不上斑塊核心的快速擴大，容易破裂，我們稱之為易破裂、不穩定的軟斑塊，反之形成纖維帽厚實而核心脂質生長緩慢不易破裂比較穩定的硬斑塊
而低密度酯蛋白膽固醇LDL是構成動脈粥樣硬化斑塊的核心脂質成分，也可以因為斑塊形成過快多過厚而引起動脈管腔狹窄供血不足甚至閉塞，更危險的是一旦斑塊破裂促發血小板激活形成血栓則可發生心肌梗塞。
至于低密度脂蛋白膽固醇降到多少合適應根據他的動脈粥樣硬化危險因素多少進行分層達標；可惜現在大部分醫生被指南和上級醫生洗腦了，又不學習、不動腦，只要LDL升高必須要用他汀使LDL降到1.8mmol/L以下。只從減少心血管疾病及事件出發，根本不懂膽用醇太低給人帶來的危害性。
如果只有1個危險因素應該把LDL降到3.0-3.4mmol/L。
如果有2-3個因素應該使用LDL降低到3.0mmol/L以下。
如果確診為糖尿病或造影后診斷為冠心病則LDL必須降低到2.6mmol/Ll以下。
若你既有糖尿病而同時又確診為冠心病那么你的LDL應降低到1.8-2.1mmol/L。
支架植入后或造影發現多支嚴重狹窄有勞累性心絞痛的患者又不愿植入支架的患者LDL必須降到1.8mmol/L以下。
降低膽固醇針劑pcsk9抑制劑可以抑制枯草桿菌9與LDL受體的結合從而增加能夠清除LDL的LDL受體的數量，從而降低低密度脂蛋白膽固醇LDL和總膽固醇水平50%以上，還不及標準劑量阿托伐他汀20mg 依折麥布10mg（價格便宜多）可使LDL下降60%。進入醫保后依洛尤單抗降價的比例也超過70%也要285元一支，按照每月注射兩次的常規用藥方式來計算一年約6840元還是很貴。
因此“健跑者1446”目前你僅有家族史一個家族史危險因素，但LDL5.9確實太高，隨著年齡增大即使多種危險因素控制良好但動脈血管內膜也會老化而受損，就27歲的你LDL應降到3.0-3.4mmol/L，即LDL下降40%-50%。那么阿托伐他汀20mg或端舒伐他汀10mg即可，當然我更建議你選用半量他汀聯合腸道膽固醇回吸收抑制劑依折麥布半量5mg也可使LDL下降50%。
此外培養健康的生活方式：少吃多運動嚴防超重和肥胖可以預防以后隨年齡增大發生高血壓、高血糖增加危險因素。
2023.4.28
