鄭平，解放軍第306醫院，航天城臨床部
臨床上，經常遇到這樣的問題：“醫生，我的低密度脂蛋白膽固醇已經是1點幾了，他汀藥還吃嗎？”、“我的膽固醇以甘油三酯增高為主，為什么還要吃他汀類藥”、“我的高密度脂蛋白膽固醇偏低，怎么辦啊？”、“我的血脂偏高，但是沒有其他疾病，我應該服用降脂藥嗎？”等等。有關血脂的問題經常困擾著患者，血脂治療的觀念也在不斷更新。我們就此做一番說明，聊一聊如何降脂及他汀類藥物的使用。
2013年美國心臟病學會（ACC）及心臟協會（AHA）頒布了《2013版膽固醇治療降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險指南》，結合2014年5月31日美國脂質學會（NLA）頒布的以患者為中心的血脂異常管理建議（草案）PART2及我國實際情況，目前降脂治療的要點如下：
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一、強調改善生活方式為基石。
二、不再推薦降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的靶目標值，而是確定4組需要他汀類藥治療的人群及血脂降低幅度：①ASCVD患者：ASCVD包括急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死病史、穩定或不穩定型心絞痛、冠狀動脈或其他動脈再血管化、卒中、短暫性腦缺血發作、動脈粥樣硬化性周圍動脈疾病。年齡<75歲，無他汀類藥物治療禁忌，在健康生活基礎上啟用強化他汀類藥物治療；如果年齡≥75歲，或有禁忌，或有藥物相互作用影響安全性，或有他汀類藥不耐受病史，考慮中等強度的他汀類藥物治療；②原發性LDL-C升高≥190 mg/dl（4.9 mmol/l），年齡≥21歲者，需要強化的他汀治療；③無ASCVD的糖尿病，年齡在40~75歲之間，LDL-C在70~189 mg/dl之間者，無臨床ASCVD的糖尿病患者，應當接受至少中等強度的他汀類藥物治療；如果10年ASCVD風險≥7.5%，則啟動高強度的他汀類藥物治療；如果風險為5%~7.5%，則啟動中等強度的他汀類藥物治療。無21~39歲或>75歲年齡段的一級預防證據，他汀類藥物治療應基于ASCVD風險降低、潛在藥品不良反應、藥物相互作用及患者意愿進行個體化處置；④無ASCVD或糖尿病，年齡在40~75歲之間，LDL-C在70~189 mg/dl之間，10年ASCVD風險≥7.5%者，則啟動中等強度或高強度的他汀類藥物治療。
三、很多探討使用藥物升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）相關的試驗均得到了陰性結果，指南不推薦HDL-C的干預策略，通常經改善生活方式和藥物治療后，隨致動脈粥樣硬化膽固醇水平的降低，HDL-C水平會自然上升。
四、從目前的數據看，不能首選非他汀類藥物降低甘油三酯（TG）。只有當TG≥ 500 mg/dl（5.6 mmol/l）、尤其是1000 mg/dl時，應將TG＜500 mg/dL作為首要治療目標，以預防急性胰腺炎的發生。
五、特殊人群的血脂管理和其他血脂管理的特別問題，其中包括：對于兒童、婦女和老年人、人類免疫缺乏病毒（HIV）感染患者、慢性心力衰竭（CHF）患者的不同血脂管理策略。NLA推薦的血脂異常治療原則：以患者為中心，推薦中等強度他汀起始，明確目標值，降低幅度也可作為替代目標值，繼續強調改善生活方式為基石，他汀類藥物為主要治療手段的綜合干預策略。
六、應強調LDL-C≤1.8 mmol/L或降幅≥50%的目標而非盲目使用大劑量強效他汀；不強調LDL-C越低越好，若低于40 mg/d（l1.03 mmol/L）應減少他汀使用劑量。
七、如何檢查血脂：成年人從20歲開始，空腹或非空腹情況下每隔5年應篩查一次血脂，篩查時最理想的情況是空腹，可評估低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）。
ASCVD主要危險因素包括：男性≥ 45歲，女性≥55歲；早發冠心病家族史（一級親屬中男性患病年齡＜55歲，女性＜65歲）；目前吸煙；高血壓或正在接受降壓藥物治療；HDL-C降低，男性＜40 mg/dL，女性＜50 mg/dL。另外，LDL水平幾乎不能估測心血管風險，尤其與非HDL-C或總膽固醇/HDL比值相比，所以不能止于LDL-C，尤其是高危患者。所以，當您拿到血脂化驗單的時候，不必糾結于單純的箭頭符號，綜合來對待。無論如何，大家一定要記住：他汀類藥物的治療是建立在規律生活、合理膳食、戒煙基礎上的。正確使用他汀，讓它真正為您降低心血管疾病的風險！
