且行且珍“膝”，膝關節骨關節炎可不僅是磨損！
這是 達醫曉護 的第 4201 篇文章
黃大媽今年69歲，半年來反反復復出現左膝關節疼痛，尤其是在上下樓梯及久坐站立時最嚴重，對此十分苦惱，家人帶她到醫院就診，醫生結合癥狀、體征及影像檢查，診斷“左膝關節骨關節炎”，考慮到損傷部位是在左膝內側關節面，左膝外側間室軟骨良好，醫生為黃大媽施行了微創的左膝關節單髁置換術。手術后沒幾天便可以在病房行走了，黃大媽露出了輕松的笑容。骨關節炎是人們在生活當中經常會遇到的一種慢性疾病，它會嚴重影響日常生活。今天，我們就來聊聊膝關節骨關節炎的那些事！
膝關節骨性關節炎是怎么回事？
進入正題前我們先來了解一下膝關節的一個重要結構——膝關節軟骨。為了避免兩個硬質骨的直接接觸，緩解關節壓力并減輕磨損，膝關節內股骨和脛骨接觸的表面有一層薄薄的軟骨，二者的間隙內還充填著兩個月牙狀纖維軟骨，即半月板，進一步增加了對膝關節的保護作用。
膝關節骨關節炎的源頭便是這些軟骨的病變，它是一種以膝關節軟骨退行性病變、關節間隙變窄和繼發性骨贅為特征的慢性關節疾病。根據其骨贅增生這一病理特點，臨床及民間更常見的俗稱 是“骨質增生”，下圖黃大媽的術前X線片可以看到十分典型的骨性關節炎表現。
黃大媽術前X線片
（紅色箭頭示關節間隙變窄，黑色箭頭示骨質增生）
膝關節骨性關節炎是最常見的關節病之一，女性多于男性，隨著年齡增大關節老化患病率迅速上升，65歲以上人群超過一半都受它影響，而且病殘率高。
膝關節骨性關節炎有哪些癥狀表現呢？
1、關節疼痛
大多數人的第一感受便是關節疼痛，早期為輕中度的疼痛，休息可緩解，受涼時可誘發或加重疼痛；隨著病情進展，疼痛可先影響到上下樓梯或蹲下起立動作，繼續發展會進一步影響到平地行走。晚期可以出現持續性疼痛而明顯影響活動，甚至影響睡眠及非負重活動。
2、關節活動受限
在早晨起床時關節僵硬活動度下降，稱之為“晨僵”，多在30分鐘內，活動后可緩解。晚期關節活動可明顯受限，甚至導致殘疾。
3、關節畸形
早期畸形不明顯，隨著疾病進展可出現明顯內翻、外翻、旋轉畸形。膝內翻畸形（“O”型腿、羅圈腿、弓形腿）最常見。很多患者會否認自己是“O”型腿，表示自己年輕時沒有，但是作為醫生應該正確告知患者膝關節內翻畸形此時的出現是退行性病變。
4、關節腫脹
部分膝關節會因骨質增生或關節積液而出現關節腫脹，最容易發生肉眼可見的腫脹包括髕上囊即膝關節髕骨上方的結構、膝眼等。
5、骨摩擦感(音)
當關節軟骨破壞、關節面不平整時，關節活動會出現關節摩擦的感覺或嘎吱作響。
膝關節骨性關節炎該如何治療呢？
針對膝關節骨性關節炎多采用金字塔式的階梯治療，包括基礎治療、藥物治療和手術治療（修復性和重建性）。
階梯治療示意圖
（王波,余楠生.膝骨關節炎階梯治療專家共識(2018年版)[J].中華關節外科雜志(電子版),2019,13(01):124-130.）
1、基礎治療
對于病變較輕、癥狀較輕的人，通常是以基礎治療為主，配合日常保健，改變日常生活中不良的生活習慣、工作習慣等。應避免長時間的不良姿勢，例如跳、蹲、跑等，避免爬山、爬樓梯，肥胖者應適當的減輕體重。
配合適當的運動，在醫生指導下進行一些慢跑、快走、騎車、游泳等低強度的有氧運動。加強對關節周圍肌肉的力量訓練，可以利用器械或徒手訓練，展開等速、等長、等張練習。訓練關節功能，在非負重位下進行屈伸活動，最大限度活動關節，通過被動拉伸，提高訓練效果。還可以借助一些行動輔助器械，如助行器、手杖、關節支具等。此外，還可以進行熱療、冷療、水療、按摩等物理治療來改善局部血液循環。
2、藥物治療
可在醫生指導下進行相應的藥物治療，常用的應用藥物有非甾體類抗炎藥及保護關節軟骨的藥（如氨基葡萄糖）等，口服外用藥物療效不顯著的情況下，醫生常常會選擇關節腔藥物注射治療，常用的藥物如糖皮質激素和玻璃酸鈉。
糖皮質激素一般會和局麻藥物如利多卡因混合后注射到疼痛部位，就是我們常聽到的封閉療法。很多患者聞封閉色變，覺得封閉是有害的治療，其實這是一種誤解，對于持續疼痛、炎癥明顯，尤其在4～6周口服藥物無效的情況下，指南是推薦使用封閉療法的。但是也確實要認識到，長期的激素治療可能會可加劇關節軟骨損害并加重癥狀，因此一般每年最多注射不超過3～4次！玻璃酸鈉類似于人工關節液，可以通過增加關節面黏性和彈性、緩解關節腔內炎癥、激活內源性透明質酸的生成，從而改善關節腔的內環境。
3、手術治療
對于保守治療3個月后仍效果不佳，癥狀持續性加重，嚴重影響日常行走，此時需進行手術治療。手術可分為修復性（關節鏡清理術、截骨手術等）和重建性（關節置換）兩大類，里面具體術式的適應癥也各異，患者應根據自身病情和主治醫師商討，選擇合適的手術方案。
保留“膝”望——膝關節單髁置換術
黃大媽所做的膝關節單髁置換術，是僅對膝關節內側或外側室進行表面置換，主要目的是利用人工假體置換受破壞的部位，保留了對側正常結構，即可達到治療效果，又不必置換全部關節，和我們常常說的換牙類似，哪個地方有問題就置換哪個地方，治療更加精準。
單髁手術示意圖
黃大媽術后X線片
（紅色箭頭為假體，黑色箭頭為關節間隙）
雖然，單髁置換術目前在臨床應用廣泛，有手術時間短，創傷小，術后疼痛較輕，恢復快，術后功能好，感染率低等優點。但需要注意的是，單髁置換術同樣也有嚴格的適應癥，需要病變集中在單側“間室”，膝關節里面的韌帶保證完好，對關節活動度也有一定的要求，切不可眼饞別人的療效而盲目“隨大流”。
作者：上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院
骨傷中心 朱波 馮圣一
