中南大學湘雅醫院耳鼻喉科副教授 蔣衛紅  蔣衛紅，中南大學湘雅醫院耳鼻喉科副教授、副主任醫師，主攻鼻內鏡鼻竇外科、顱底外科和鼻變態反應性疾病，特別是在顱底病變外科治療方面處于國內領先地位。 長期致力于頭頸腫瘤、顱底外科及鼻內鏡外科的臨床與基礎研究工作，嫻熟地掌握鼻內鏡外科技術，在湖南省率先開展的鼻內鏡手術包括：經鼻內鏡鼻腔鼻竇良惡性腫瘤的手術治療，經鼻內鏡垂體瘤手術等。 病例回放 張先生為自己的鼻子煩惱了很多年。每逢感冒、變天，張先生的鼻子首當其沖要受害，流鼻涕，晚上睡覺不通氣。醫院診斷為鼻息肉和過敏性鼻炎。張先生去看過一些專家，有的建議他做手術；有的說用點藥就行，不用手術。他不知道該采納誰的意見好。 消除鼻炎癥狀是目的 在鼻科領域，恐怕沒有比鼻息肉更容易診斷的疾病了。醫生只需用前鼻鏡撐開鼻腔，看到鼻腔內有淡黃色或灰白色息肉即可診斷。但是，鼻息肉的治療卻非常棘手。 一方面，鼻息肉常與慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎并存，有的患者還與哮喘、囊性纖維化、阿司匹林耐受不良等疾病相伴，增加了治療的難度。另一方面，手術治療雖然可以解除鼻腔和鼻竇的阻塞，但由于鼻息肉是一種黏膜病變，手術后需要長時間的藥物維持，有的患者術后還會復發。所以，治療鼻息肉應當把消除鼻炎癥狀、恢復鼻呼吸放在第一位；其次是改善嗅覺和味覺癥狀，預防復發。 藥物治療激素效果最好 鼻息肉是一種慢性黏膜病變，目前首選治療方法是藥物。只有當藥物治療效果不好時，或最佳藥物治療失敗后，才選擇手術。 在藥物治療方面，目前的藥物主要包括糖皮質激素、抗生素、抗真菌藥、抗組胺藥等。在這些藥物中，糖皮質激素是治療鼻息肉最有效的。糖皮質激素的給藥方式有3種。 鼻腔噴霧 鼻腔局部應用糖皮質激素是治療鼻息肉的首選藥物，可以使息肉體積縮小，有的甚至可以使息肉完全消失，并改善患者的局部癥狀，如鼻阻塞、分泌物多和打噴嚏。 在噴霧給藥時，注意不要將藥物直接噴向鼻中隔，以免引起鼻出血等副反應。另外，在用藥前如果條件允許，先用2%的鹽水沖洗鼻腔，藥物效果會更佳。 息肉內注射 對于局部和口服糖皮質激素效果不好的鼻息肉患者，可以采用息肉內注射糖皮質激素的方法。 口服糖皮質激素 對于彌漫性鼻息肉，或者以嗅覺減退為主要癥狀的患者，可以首選口服糖皮質激素。據臨床統計，短期口服該藥對鼻息肉的所有癥狀，包括嗅覺，都有效果，甚至與鼻息肉切除術的效果一致。因此，有人將口服給藥稱為藥物性鼻息肉切除術。 口服激素之前必須了解可能出現的不良反應，吸煙者、肥胖者和患有糖尿病、青光眼、潰瘍病、心臟病、高血壓等患者，以及經期女性，全身應用激素應當慎重。其他如抗生素、抗真菌藥、抗組胺藥等的應用，需醫生根據患者是否合并有感染或過敏等癥狀來綜合考慮，聯合用藥。 手術以矯正鼻中隔偏曲為主 鼻息肉是一種慢性黏膜病變，手術只能解除因息肉造成的對鼻腔、鼻竇的機械性阻塞，控制疾病的進展，不能達到根治的目的。鑒于許多患者術前有嚴重的、持續多年的嗅覺障礙，手術后僅有30%的患者有比較明顯的嗅覺改善，還有44%的患者仍然存在嗅覺缺失。 鼻息肉手術強調矯正鼻中隔偏曲，恢復鼻腔正常的解剖結構，在準確切除鼻息肉和息肉樣組織的前提下，盡量保留正常的解剖結構，特別是中鼻甲。臨床上經常碰到反復多次鼻息肉手術后復發的病人，由于反復手術造成鼻腔結構紊亂，給再次手術增加了難度。 有些患者不理解，做這么一個小手術為什么術前還要做鼻竇CT掃描呢？術前常規做CT掃描是醫生觀察和處理鼻竇病變、指導手術治療范圍的重要指標。對于局限在竇口鼻道的病變，只需要做局限性手術；而對于巨大息肉和彌漫性黏膜息肉病變者，則需要做根治性鼻竇切除手術。術后病人還需有規律地做鼻腔沖洗，酌情應用糖皮質激素，定期在內鏡下做清理；有些患者甚至需要終身隨訪復查。 合并哮喘者應盡早手術 人們很早就發現，鼻息肉與哮喘有較強的相關性。目前大多數專科醫生意識到，內鏡鼻竇手術可以改善鼻息肉患者鼻部和哮喘癥狀。因此，對于鼻息肉合并哮喘的病人，應盡早做內鏡鼻竇手術。 臨床觀察發現，在31名彌漫性鼻息肉伴有哮喘的患者中，手術后77.4%的患者哮喘癥狀明顯改善。他們中大部分支氣管癥狀完全消失，甚至可以減少或者完全停用哮喘藥物。因此，對于哮喘患者，積極治療鼻部疾病，可明顯改善哮喘的治療效果。 六成患者術后復發 如何預防手術后復發，一直是醫生和患者必須面對的棘手問題。目前鼻息肉手術后，鼻腔局部應用糖皮質激素有預防息肉復發的作用，用藥時間為3~6個月，可以連續應用1年。但也有人提出，鼻腔局部應用糖皮質激素只對復發性鼻息肉有預防復發的作用，對第一次手術的患者沒有作用。 也可采用術后大劑量曲安奈德局部填塞在切除鼻息肉的部位，留置10秒后取出，每周一次，連續兩個月（共8次），可以有效預防鼻息肉手術后復發。盡管配合這些長期的藥物治療，但復發有時依然不可避免，反復手術的情況仍較常見。據統計，鼻息肉術后復發率為60%左右。 |
