難治性鼻-鼻竇炎（difficult-to-treat rhinosinusitis，DTRS）為病程超過6個月，經規范的藥物和鼻內鏡手術治療，患者仍有鼻塞、膿涕及面部脹痛感或嗅覺功能障礙等癥狀，術后影像學檢查見鼻竇內黏膜水腫、黏膿性分泌物、囊泡、息肉等呈遷延不愈的慢性炎性改變。診斷標準應符合：①經過鼻內鏡手術治療；②經過合理的圍手術期處理及鼻腔護理；③經過術后系統的藥物治療(如口服或鼻用糖皮質激素、抗菌藥物及鼻腔沖洗等)至少3個月；④隨訪6個月以上，癥狀和體征仍遷延不愈。據統計，慢性鼻竇炎伴鼻息肉術后2年內復發率超過50%，目前對難治性鼻竇炎病因學和發病機制、免疫病理學特點并不完全清楚。DTRS仍是一個臨床嚴重性被廣泛低估、治療效果不盡人意的黏膜慢性病，有相當一部分患者經過目前治療指南推薦的規范治療后癥狀復發或病情仍得不到有效的控制。
可能機制
（1）黏膜慢性炎性反應基礎上的圍手術期處理不當，手術不合理或手術中過多損傷鼻腔、鼻竇黏膜或黏骨膜；（2）嗜酸粒細胞炎癥：以Th2炎性反應為主導的高嗜酸粒細胞炎癥是難治性鼻竇炎的一個重要特征，如高IL-5、高局部IgE及葡萄球菌腸毒素特異性IgE、高嗜酸粒細胞陽離子蛋白，是否伴哮喘﹑阿司匹林不耐受、外周血嗜酸粒細胞數量、局部嗜酸粒細胞浸潤程度以及骨炎均與鼻竇炎復發密切相關；（3）國人和東方亞洲人約有50%的慢性鼻竇炎伴鼻息肉表現為非嗜酸粒細胞炎癥，其中一部分為高中性粒細胞的鼻竇炎患者，因中性粒細胞浸潤可降低糖皮質激素的療效，糖皮質激素療效差而表現為難治性鼻竇炎；（4）病原微生物：研究發現細菌超抗原、細菌生物膜的存在導致慢性鼻竇炎預后較差；（5）纖毛損傷：在纖毛損傷的疾病中，先天性纖毛功能障礙是一種常染色體隱性遺傳疾病，病變累及全身纖毛，如原發性纖毛不動綜合征、Kartagener綜合征，其他的纖毛功能障礙疾病包括繼發的纖毛功能障礙和囊性纖維化，常常合并反復發作的DTRS；（6）免疫缺陷：當慢性鼻竇炎反復發作、常規藥物和手術治療均不滿意時，應高度懷疑免疫缺陷的可能，國外約50%DTRS患不同程度免疫功能缺陷，如變異型免疫缺陷、X染色體相關丙種球蛋白以及IgG及其亞型缺陷，另外，器官移植或腫瘤患者長期使用免疫抑制劑等，都容易伴發 DTRS ；（7）胃食管反流可能與難治性鼻竇炎有關，部分難治性鼻竇炎患者鼻咽部pH值監測陽性或鼻腔灌洗液中可檢測出胃蛋白酶。
這些可能機制在慢性鼻竇炎的不同階段和不同環節可能先后或同時參與，也可能單獨或協同發生作用。目前對DTRS的認識還是比較膚淺的，許多理論或學說都還停留在推論階段。不管如何，認識這些可能機制對于DTRS的診治是非常重要的。
治療
難治性鼻竇炎是臨床上的治療難點，至今難以提出認識一致的治療方案。需要強調的是，難治性鼻竇炎難治愈，但并非不可控制，治療主要包括藥物治療和手術治療。治療目的主要是控制炎癥與感染，最大限度地改善患者的臨床癥狀,提高生活質量，有效減低復發率并延長復發時限，治療時應根據盡可能致病因素，根據疾病的嚴重程度進行階梯式的個體化治療。
治療DTRS要注意以下幾點：（1）如果嗜酸粒細胞性慢性鼻竇炎患者糖皮質激素仍不能得到很好控制癥狀，這可能和病變局部嗜酸粒細胞性炎癥的負荷過高有關，可以采取提高局部糖皮質激素用量方法，包括采用鼻腔沖洗或霧化、導管直接灌入、術腔植入糖皮質激素釋放器等給藥方式促進糖皮質激素有效到達鼻竇病變部位。（2）對于糖皮質激素治療效果不佳的DTRS，可考慮使用大環內酯類藥物和多西霉素，長期低劑量大環內酯類抗生素的使用，它能抑制局部嗜酸粒細胞陽離子蛋白水平，控制術后復發，抑炎作用和免疫調節作用和糖皮質激素有諸多相似之處；口服多西環素可使鼻息肉縮小，并可降低鼻腔分泌物中MPO、ECP及MMP9的水平，而且其作用較糖皮質激素更持久。（3）根據實驗室檢查結果可以采取個性化治療措施，如補充球蛋白、白三烯受體拮抗劑、阿司匹林脫敏、抗IgE及IL-5單克隆抗體以及抗真菌藥物（酮康唑或伊曲康唑）等，以針對免疫功能缺陷、嗜酸粒細胞增多、阿斯匹林耐受不良、難治性鼻息肉以及真菌性鼻竇炎等疾病進行治療。（4）術中可酌情對病變中鼻甲大部分甚至全部切除，可延長術后復發及需再次手術的時間間隔，嗅覺障礙患者術后嗅覺恢復或明顯好轉。（5）鼻腔鼻竇術后出現新生肉芽或息肉，影響引流通氣，可考慮修正手術，修正手術與前期手術不成功需要再次手術有所不同，修正手術主要清理鼻腔鼻竇局部影響引流通氣的新生肉芽或息肉。
