對付難治性高血壓病的技巧
對付難治性高血壓病的技巧
如果經(jīng)２～３種抗高血壓藥物聯(lián)合使用后，血壓仍然控制不滿意時，稱為“頑固性”或難治性高血壓。這種情況僅占高血壓病人的極少數(shù)（＜５％）。如屬頑固性高血壓，病人應首先注意自己是否按照醫(yī)生的指導堅持和按時服藥。同時應注意以下幾點：①如飲食控制不好，進食熱量過多，體重明顯超重或肥胖者，應嚴格限制飲食和進行有氧代謝運動，進行有效的減肥；②嚴格限制鈉鹽攝入，每日氯化鈉攝入不超過２克，補充鉀、鈣和鎂豐富的食物；③注意排除繼發(fā)性高血壓，尤其注意排除腎性高血壓和腎上腺疾病如嗜鉻細胞瘤和原發(fā)性醛固酮增多癥；④對原有用藥方案加以調(diào)整，更換部分藥物或增加藥物劑量，注意劑量的個體差異；⑤注意自己是否在同時服用影響降壓藥物效果的其他藥物，如口服避孕藥、腎上腺皮質(zhì)激素、某些消炎鎮(zhèn)痛藥物、某些抗抑郁藥物；⑥有些降壓藥物可能引起體內(nèi)的水鈉潴留，可試加用利尿劑，促使水鈉排出，有利于血壓的下降。
難治性高血壓是指在接受3種或3種以上的降血壓藥物治療時，血壓仍≥140/90 mmHg，導致難治性高血壓的因素主要有：
1.治療方案合理性欠缺（占40％），常表現(xiàn)為給藥劑量不足或聯(lián)合用藥不當。如將同一類藥物用于同一病人；或用了3～4種藥，但未加利尿劑；或給藥劑量不夠。有的長效藥物雖然T/P比值 >50％，但不一定能控制所有病人24小時血壓，此時，需給無效病人增加給藥頻率。
2.患者依從性不良（25％）。主要可見藥物的不良反應，如ACEI引起咳嗽，β阻滯劑引起的乏力、利尿劑引起低鉀；或服藥方案復雜，如一些短效制劑，每日要多次服藥；或因患者對所用藥物的理解、信心和態(tài)度，如病人是否在看到藥物說明書上的不良反應后可能影響其服藥。
3.一些外源性因素的影響（占15％），如存在影響降血壓藥發(fā)揮作用的藥物（擬交感神經(jīng)藥、三環(huán)類抗抑郁藥等可減弱α2激動劑、胍乙啶的作用），或其他因素（病人酗酒、吸煙、肥胖及白大衣高血壓）。
難治性高血壓一線聯(lián)合用藥方案：α受體阻滯劑加利尿劑加β受體阻滯劑；ACEI加利尿劑加β受體阻滯劑（α受體阻滯劑）；ACEI加利尿劑加鈣拮抗劑（α受體阻滯劑）；血管擴張劑（米諾地爾、肼苯達嗪）加利尿劑加β受體阻滯劑。
多數(shù)高血壓患者經(jīng)抗高血壓藥物治療，血壓均可降至正常范圍，少數(shù)高血壓患者即使使用最大劑量的抗高血壓藥物治療，血壓特別是舒張壓仍不能下降至正常范圍，稱為“頑固性高血壓”。形成頑固性高血壓的原因有以下幾點：
(1)患者未按時按量服藥，導致血壓不能滿意的控制。
(2)醫(yī)生用藥量太小或選藥不當不足以控制血壓。
(3)患者為急進型惡性高血壓。
(4)患者同時服用能使血壓升高的藥物如口服避孕藥、抑制鼻粘膜充血藥、抗抑郁藥、擬交感神經(jīng)藥、非類固醇抗炎藥及腎上腺素類固醇等。
(5)高血壓伴有腎功能衰竭、腎血管性高血壓、過量飲酒、體重增加及攝鹽過多等。
(6)病變晚期的繼發(fā)性高血壓患者原發(fā)病因未解除者。
這些原因均可引起頑固性高血壓，但嚴格來說因治療不當引起的血壓控制不滿意，不屬于頑固性高血壓的范疇。
1 假性高血壓和白大衣高血壓 2 患者依從性差
難治性高血壓
（一）定義：在接受三種或三種以上的降血壓藥物治療時，血壓仍≥140/90mmHg。
（二）相關(guān)的因素：經(jīng)治醫(yī)生、患者本身和疾病本身
詳細的說，主要有以下因素：
繼發(fā)性高血壓 （10%）
外源性物質(zhì)的影響 （15%）
存在使血壓升高的藥物 （2.5%）
存在影響降血壓藥物發(fā)揮作用的藥物（2.5%）
合并存在的因素 （5%）
藥物治療不當 （40%）
患者依從性不良 （25%）
(1)飲食不當 有些高血壓病患者是飲食不當造成的。即患高血壓病后不注意控制飲食，如胡吃亂喝，煙、酒、糖、肥肉、動物內(nèi)臟等一概不忌，加重了動脈硬化，影響了血管彈性，導致血管痙攣，可使血壓居高難下，因此，服降壓藥效果不佳。
(2)用藥不當 用藥單一，忽視了藥物的綜合治療，也往往是高血壓久治不降的原因，所以，高血壓病人要注意聯(lián)合用藥。同時，還應注意堅持用藥，既不可見好就停藥，也不可因久治血壓不降而放棄治療，頑固性高血壓病患者往往要終生服藥。
(3)減肥不力 對于肥胖型高血壓，往往肥胖程度與血壓升高呈平衡關(guān)系，此類高血壓病人如果單純依靠降壓藥物治療，而不減體重，血壓下降往往不理想，所以，這類病人除堅持降壓治療外，還應注意減肥。
(4)精神欠佳 血壓升高與精神狀態(tài)不佳有密切關(guān)系，因為情緒不穩(wěn)，交感神經(jīng)處于緊張狀態(tài)，使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，血管處于收縮狀態(tài)，進而血壓久治不降，因此，高血壓病人要注意自我調(diào)解，保持心情愉快，克服急躁情緒。
(5)運動過少 一些高血壓病人不愛活動，運動量過小，吃了睡，睡了吃，單純依靠藥物降壓治療，血壓常久治不降，因此，高血壓病人應加強體育鍛煉。體育活動不僅可降壓，還能除脂減肥，調(diào)節(jié)心理平衡，改善精神緊張狀態(tài)。
目前常用的抗高血壓藥物已有六大類幾十種，如果合理選藥，大多數(shù)病人的血壓能控制在理想或正常范圍內(nèi)。而少數(shù)高血壓病人即使服用包括利尿劑在內(nèi)的三種或以上抗高血壓藥物，且每種藥物都用到了足量和足夠的時間，其血壓仍然在140/90mmHg或以上者，稱為頑固性高血壓，即俗稱血壓難以控制。高血壓患者容易發(fā)生一系列心血管疾病。但隨著血壓受到控制，這些疾病的發(fā)生率會大大降低甚至可以避免發(fā)生。因此，面對血壓難以控制的高血壓患者，一定要及時到醫(yī)院讓醫(yī)生分析、查找原因，進一步調(diào)整治療。
血壓難以控制有哪些因素呢？根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗分析，血壓難以控制常有以下幾種原因：
誘發(fā)高血壓相關(guān)因素未及時消除。如體重增加、高鹽、酗酒、緊張狀態(tài)等。
繼發(fā)性高血壓疾患未得到病因治療。由于不能針對病因治療，當然高血壓也難以控制。在這里也提醒血壓難以控制的高血壓患者及其家屬，要給醫(yī)師提供一份詳細的病史資料，一定要找從事高血壓臨床研究的?？漆t(yī)師進行系統(tǒng)診治。
腎損害對高血壓治療的影響。高血壓患者易發(fā)生腎臟損害，而腎臟損害本身又是高血壓的原因。因此高血壓患者如未及時有效地治療，容易造成腎功能受損，此時再不合理使用利尿劑，體內(nèi)過多的水和鹽就不能排出體外，更加重高血壓，這就造成血壓難以控制。
“白大衣高血壓”。在醫(yī)師診所測量血壓總是高于正常，甚至用幾種藥物也難以控制到正常的患者，在自己家里自己測量血壓是正常的，同時檢查心、腦、腎等重要臟器無嚴重的損害，醫(yī)學上稱“白大衣高血壓”。
急進型惡性高血壓。這是一種特殊類型的高血壓，一定要找醫(yī)生及時診治。
抗高血壓治療不當。包括：①患者未堅持服藥；②藥物劑量太小或間隔時間太長而達不到治療效果；③選藥不合理或不適當?shù)芈?lián)合用藥。事實上，對于因治療不當而血壓控制不滿意者，不屬于頑固性高血壓的范疇。 (余振球)
一旦得了高血壓，患者首先應該重視自我管理、自我教育。有空讀一些有關(guān)高血壓防治的科普性文章，與醫(yī)生緊密配合，堅持終生治療、長期預防、防治結(jié)合。而對于一些特殊的高血壓患者，更需要醫(yī)患雙方的合作。
頑固性高血壓病因復雜
頑固性高血壓病因復雜多樣, 以色列一研究顯示半數(shù)患者有兩到三種病因,其中三分之一的患者有四種或更多的病因。如何發(fā)現(xiàn)和處理這些存在的問題在臨床治療中顯得非常重要。
1.假性頑固性高血壓
可發(fā)生在廣泛動脈粥樣硬化和鈣化的老年人身上,測量肱動脈血壓時需要比動脈腔更高的袖帶壓力才能阻斷血流。因此,測出的血壓讀數(shù)高于實際血壓。如果積極降壓療效不佳,小心治療仍有體位性低血壓,應考慮假性高血壓的可能。
2.白大衣高血壓
在老年患者中多見,患者在診室的血壓總是升高,但患者回家后自測血壓或應用24h動態(tài)血壓監(jiān)測證實血壓均正常。
3.病人依從性不好
這是最常見的原因, 臨床醫(yī)師遇到頑固性高血壓病患者首先應考慮這個問題。一些患者對治療效果、藥價、藥物的副作用存有疑慮, 對高血壓及其造成的危害認識不夠,尤其是患者有難以啟齒的問題,如:性欲減退和陽痿等,不能堅持服藥。
4.還有一部分屬于醫(yī)生未能正確指導病人服藥
如劑量不足、療程不足、藥物使用不合理、未能及時調(diào)整藥物、未進行藥物聯(lián)合治療等。
5.肥胖往往合并胰島素抵抗和高胰島素血癥,降壓治療效果欠佳
減輕體重對降壓有所幫助。降壓藥可選擇ACEI、ARB、CCB。肥胖者可選用脂溶性藥物,如美托洛爾、雷米普利。伴有糖尿病者,降壓藥加胰島素增敏劑,收效更好。
6.研究表明, 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓具有很強的相關(guān)性
約30%的高血壓患者有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征, 45%~48%的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者患有高血壓。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征引起血壓增高有多種機制參與。對頑固性高血壓患者應想到是否合并此病,尤其對于肥胖、打鼾者更應注意做睡眠呼吸監(jiān)測。
7.繼發(fā)性高血壓
繼發(fā)性高血壓占頑固性高血壓病例約10%~30%。 頑固性高血壓中約5%為原發(fā)性醛固酮增多癥,而原醛中有30%為頑固性高血壓。最好采用醛固酮/腎素比值篩選。對于平時血壓控制較好的患者,出現(xiàn)頑固性高血壓,尤其是老年人,應考慮是否伴有腎動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄。需進一步做腎動脈多普勒檢查與腎動脈造影。當腎動脈狹窄>75%時,應進行介入治療。
8.老年人中低腎素型高血壓不少見。
常提示鈉離子潴留過多。這部分患者對一般降壓治療效果差。
9.鹽敏感性高血壓
治療可考慮使用利尿劑,用噻嗪類及安體舒通,伴有糖尿病時,可服吲噠帕胺,同時要低鈉飲食。還可考慮合用二氫吡啶類鈣拮抗劑,可增加療效。
頑固性高血壓的患病率在治療的高血壓人群中約占3%~29%,在?？凭驮\的患者中可能高達25%~30%。頑固性高血壓可增加心肌梗死、腦卒中、心衰、腎衰等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)診斷標準,高血壓病患者經(jīng)聯(lián)合三種足量降壓藥物治療(其中包括利尿劑)血壓仍不能降到140/90mmHg以下,或者老年單純收縮期高血壓不能使收縮壓降低至160mmHg以下者,診斷為頑固性高血壓。
伴隨因素使血壓難以控制
?、匍L期吸煙：使高血壓患者不出現(xiàn)夜間血壓下降的規(guī)律；降低抗高血壓藥物的療效。②肥胖：過度肥胖可誘導交感神經(jīng)系統(tǒng)高反應性；損傷腎臟分泌尿鈉的能力；肥胖者心房利鈉肽的分泌減少，合成非經(jīng)典的腎上腺素刺激物增加，氧化應激增加，從而促進醛固酮分泌使過多的水鈉潴留；易出現(xiàn)高胰島素血癥和胰島素抵抗。③容量負荷過重:鈉攝入過多，腎功能障礙，降壓后反射性引起交感神經(jīng)緊張及水鈉潴留。④某些藥物的干擾或直接升壓作用,如擬交感藥、糖皮質(zhì)激素、咖啡因、抗抑郁藥、非類固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥、避孕藥等。⑤其他：嗜酒、慢性疼痛、焦慮、腦器質(zhì)性疾病等。
頑固性高血壓
要重視聯(lián)合治療
頑固性高血壓的診斷應重視動態(tài)血壓監(jiān)測,對排除白大衣高血壓和對藥物反應差的真正頑固性高血壓患者的鑒別診斷有一定幫助。此外,應將臨床病史、檢查以及一些實驗室和診斷技術(shù)有機結(jié)合,做細致的分析,找出引起頑固性高血壓的較復雜的、較隱蔽的原因。
第一，醫(yī)師要掌握正確的血壓測量法以及要熟悉各種降壓藥的性質(zhì)、用法、副作用等。藥物用量與療程要足夠,不要輕易下“頑固性高血壓”的結(jié)論。
第二，做好病人的健康教育,提高病人的服藥順從性。
第三，要重視聯(lián)合治療,除了幾個指南推薦的二藥聯(lián)合治療方案外,對某些老年頑固性高血壓患者可采用三藥,甚至四藥、五藥的聯(lián)合。在選擇聯(lián)合治療方案時也應個體化,針對不同情況采取不同的合理治療方案。
第四，去除病因是最根本的治療。即使某些患者通過系統(tǒng)檢查已排除了繼發(fā)性高血壓,但當發(fā)生頑固性高血壓時,也應重新檢查及評價。
第五，一些特殊情況應做針對性處理,比如合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征時, 降壓藥物使用首先應按24小時動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果來調(diào)整用藥時間, 一般在黃昏時服用中長效降壓藥較好。鼻部阻塞性疾病或咽扁桃體腫大患者可手術(shù)治療,原因暫不明者夜間入睡后持續(xù)氣道正壓通氣治療會有一定療效。如合并原發(fā)性醛固酮增多癥,腎上腺瘤引起者,多單側(cè)發(fā)病,手術(shù)切除有效。
因高血壓的病因不明,有少數(shù)患者降壓療效差。特別是一些老年患者,多為系統(tǒng)病變,用藥發(fā)生矛盾及不良反應較多而不能達標,對此類患者,只要血壓稍降也是有利的。
總之，進一步探求頑固性高血壓的潛在病因，排除假性頑固性高血壓，去除妨礙治療的外界因素，耐心細致地重新審視治療方案，改善病人依從性，重視個體化治療方案，相信大多數(shù)的頑固性高血壓都可以得到控制。
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