豬苓湯…脈證全同五苓。彼以太陽寒水利于發(fā)汗，汗出則膀胱氣化而小便行，故利水之中，仍兼發(fā)汗之味。此陽明燥土最忌發(fā)汗，汗之則胃亡津液，而小便更不利，所以利水之中，仍用滋陰之品。二方同為利水，太陽用五苓者，因寒水在心下，故有水逆之證，桂枝以散寒、白術(shù)以培土也。陽明用豬苓者，因熱邪在胃中，故有自汗證，滑石以滋土、阿膠以生津也。散以散寒，湯以潤燥，用意微矣。(清·柯琴《傷寒來蘇集》)
五苓散方證主要見于《傷寒論》第71 條:“太陽病, 發(fā)汗后, 大汗出, 胃中干, 煩躁不得眠, 欲得飲水者, 少少與飲之, 令胃氣和則愈;若脈浮,小便不利, 微熱消渴者, 五苓散主之。” 第72 條:“發(fā)汗已, 脈浮數(shù), 煩渴者, 五苓散主之。”第74條:“中風(fēng)發(fā)熱, 六七日不解而煩, 有表里證, 渴欲飲水, 水入則吐者, 名曰水逆, 五苓散主之。” 第156條: “ 本以下之, 故心下痞, 與瀉心湯;痞不解, 其人渴而口燥, 煩, 小便不利者, 五苓散主之。”第386 條 :“霍亂, 頭痛, 發(fā)熱, 身疼痛, 熱多欲飲水者, 五苓散主之;寒多不用水者, 理中丸主之。”以及《金匱要略》第13 篇第4 條:“脈浮, 小便不利, 微熱消渴者, 宜利小便、發(fā)汗, 五苓散主之。” 第5條:“渴欲飲水, 水入則吐者, 名曰水逆, 五苓散主之。”從以上條文辨證精神可以看出：五苓散方證的病位主要在中焦脾胃, 涉及三焦;病機(jī)屬水蓄于胃, 脾不散津, 三焦不利。由于脾、胃、三焦在人體水液代謝中發(fā)揮重要作用, 如果三者功能失常, 勢必出現(xiàn)上述見證。正如《內(nèi)經(jīng)》所說:“ 飲入于胃, 游溢精氣, 上輸于脾。脾氣散精, 上歸于肺, 通調(diào)水道, 下輸膀胱。水精四布, 五經(jīng)并行。”“三焦者, 決瀆之官, 水道出焉。”“津液各走其道……三焦不瀉, 津液不化, 水谷并行于腸胃之中……” 。胃氣失和, 脾陽不展, 水液難于游溢布散而停蓄于胃中, 不能氣化以上承, 則可見口舌干燥, 渴欲飲水, 甚則壅滯氣機(jī)則心下痞滿, 所飲之水與停蓄之水發(fā)生格拒, 故出現(xiàn)“水逆”證即“渴欲飲水, 水入則吐” ;三焦失利、水道不通, 水液不能下泄以輸膀胱, 則見小便不利。
豬苓湯方證主要見于《傷寒論》第223 條:“若脈浮發(fā)熱, 渴水欲飲, 小便不利者, 豬苓湯主之。”第224條: “陽明病, 汗出多而渴者, 不可與豬苓湯, 以汗多胃中燥, 豬苓湯復(fù)利其小便故也。”第319 條:“少陰病, 下利六七日, 咳而嘔渴, 心煩不得眠者, 豬苓湯主之。”以及《金匱要略》第十三篇第13 條(文同《傷寒論》第223 條)。究其病位在腎與膀胱, 病機(jī)為水熱互結(jié)、郁熱傷陰。少陰為心、腎兩臟, 腎主水, 若腎陰虛, 一方面腎氣不充,失于主水之功, 可致水液內(nèi)停;而另一方面腎陰不能上濟(jì)心火, 而心火亢盛, 火熱之邪與停聚之水相互搏結(jié)而水熱互結(jié)。水熱相搏, 不能氣化, 陰津不布, 加之熱邪傷陰, 可見口渴欲飲;水熱之邪下滲膀胱導(dǎo)致膀胱氣化不行, 則見小便不利;泛濫中焦,下滲于腸, 則為下利;上攻于肺則咳;中犯于胃則嘔;陰虛火旺, 心腎不交, 則不寐。
Ref：樸恩希, 谷浩榮, 賈春華. 五苓散方證與豬苓湯方證辨析[J]. 吉林中醫(yī)藥, 2011(1):63-65.
五苓散證所治小便不利是由于膀胱氣化不利所引起的小便量少或膀胱失約引起的小便量多；而豬苓湯證的小便不利不僅包括上述癥狀而且還包括由于腎陰虛， 虛火灼絡(luò)和虛不抗邪， 外邪傷絡(luò)所致的尿血、血淋等表現(xiàn)。在五苓散證與豬苓湯證的條文中都可見到脈浮發(fā)熱等太陽表邪之癥， 但前者為直接影響膀胱氣化功能發(fā)展成膀胱蓄水證， 其表里兼證， 除脈浮發(fā)熱外還可以見到頭痛、惡寒等， 后者為表邪內(nèi)舍于腎， 入里化熱傷及腎陰發(fā)展成少陰陰虛， 水熱互結(jié)證， 證屬陰虛有熱水氣證， 雖有發(fā)熱， 但無惡寒 ；另外根據(jù)其病機(jī)不同， 五苓散證除氣化不利， 水蓄膀胱外， 還有上焦邪熱 ， 所以表現(xiàn)為口渴程度較重， 即消渴， 但因其內(nèi)有水飲， 故飲水不多、水入則吐等；豬苓湯證的水液停聚同時也伴有熱邪的存在， 但因其為內(nèi)熱， 所以其口渴的程度相對要輕一些。五苓散證的心煩是由于太陽表證未解所致， 而豬苓湯證的心煩則是由于腎水虧虛不能上濟(jì)心火， 心火無制而亢， 上擾神明所致， 所以心煩程度應(yīng)比五苓散證為重，甚則可出現(xiàn)失眠。
五苓散證和豬苓湯證雖都以水液停聚為主， 主治也有相似之處， 但究其病機(jī)主要區(qū)別在于：一為實(shí)證， 一為本虛標(biāo)實(shí)證。五苓散證的水液停聚， 是由于膀胱氣化不利， 陽氣不得舒展而致， 證屬標(biāo)本俱實(shí)；豬苓湯證的水液停聚是由于少陰陰虛使腎氣不充失其主水功能而致， 證屬本虛標(biāo)實(shí)。故在治療上兩方都以豬苓、茯苓、澤瀉以利水濕而治其標(biāo)， 五苓散中桂枝用量雖少， 妙在其不在溫陽， 而在振奮被遏之陽氣而治其本；而豬苓湯中則以阿膠之淡咸以湊其少陰陰虛之本。所以雖同屬水飲之病， 一以溫陽化氣利水取效， 一以滋陰清熱利水獲愈， 真正體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治、治病必求于本的原則， 也是中醫(yī)同病異治的具體體現(xiàn)。只有在臨床中真正把握病機(jī)， 正確運(yùn)用上述二方， 才能做到有的放矢， 收到滿意的療效。
Ref：王成寶，王林玉.五苓散與豬苓湯病機(jī)探微[J].河北中醫(yī)，2005(10)：788-789.
整理丨小僧
