周圍動脈病( peripheral arterial disease,PAD)一般是指由于動脈粥樣硬化致下肢或上肢動脈血供受阻,從而產生肢體缺血癥狀與體征。多數在60歲后發病，男性明顯多于女性。在美國>70歲人群的患病率>15% ~ 20%。
病因與發病機制
引起冠狀動脈粥樣硬化的危險因素通常也會引發本病。發病機制參見本篇第四章動脈粥樣硬化。吸煙使發病增加2~5倍,糖尿病使發病增加2~4倍。血脂異常、高血壓和高半胱氨酸血癥也可致發病增加且病變廣泛。纖維蛋白原、C反應蛋白增高也易增加發病。
病理生理
產生肢體缺血癥狀的主要病理生理機制是肢體的血供調節功能減退,包括動脈管腔斑塊增厚及狹窄的進展速度與程度、出血或血栓形成和側支循環建立不足、代償性血管擴張不良、NO產生減少、對血管擴張劑反應減弱和循環中血栓烷、ATI、內皮素等血管收縮因子增多以及一一些血液流變學異常,由此導致血供調節失常和微血栓形成。在骨骼肌運動時耗氧量增加而上述調節功能減退，以致出現氧的供需平衡失調,從而誘發缺血癥狀。缺氧時的低氧代謝增加了乳酸的積聚也可加重疼痛癥狀。
臨床表現
本病下肢受累遠多于上肢,病變累及主-髖動脈者占30%，股-胭動脈者80% ~ 90%，而脛-腓動脈受累者約40%~50%。
(一)癥狀
主要和典型的癥狀是間歇性跛行( intermittent claudication)和靜息痛;肢體運動后引發局部疼痛、緊束、麻木或無力,停止運動后即緩解為其特點。疼痛部位常與病變血管相關;臀部、髖部及大腿部疼痛導致的間歇跛行常提示主動脈和髂動脈部分阻塞。臨床最多見的小腿疼痛性間歇性跛行常為股、腘動脈狹窄。踝、趾間歇性跛行則多為脛、腓動脈病變。病變進一步加重以致血管閉塞時，可出現靜息痛。
(二)體征
1.狹窄遠端的動脈搏動減弱或消失、狹窄部位可聞及收縮期雜音,若遠端側支循環形成不良致舒張壓很低則可為連續性雜音。
2.患肢溫度較低及營養不良,皮膚薄、亮、蒼白,毛發稀疏,趾甲增厚,嚴重時有水腫、壞疽與潰瘍。
3.肢體位置改變測試 肢體自高位下垂到膚色轉紅時間>10秒和表淺靜脈充盈時間>15秒，提示動脈有狹窄及側支形成不良。反之,肢體上抬60°角,若在60秒內膚色轉白也提示有動脈狹窄。
輔助檢查
(一)踝肱指數( ankle-brachial index , ABI)測定
踝肱指數也稱踝臂指數,是臨床上最簡單和常用的檢查方法，為踝動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，正常值≥1,<0.9為異常,敏感性達95% ;<0.5為嚴重狹窄。但嚴重狹窄伴側支循環形成良好時可呈假陰性。
(二)節段性血壓測量
在下肢不同動脈供血節段用多普勒裝置測壓,如發現節段間有壓力階差則提示其間有動脈狹窄存在。
(三)運動平板負荷試驗
以缺血癥狀出現的運動負荷量和時間客觀評價肢體的血供狀態,有利于定量評價病情及治療干預的效果。
(四)多普勒血流速度曲線分析及多普勒超聲顯像
隨動脈狹窄程度的加重,血流速度曲線會趨于平坦,結合超聲顯像則結果更可靠。
(五)磁共振血管造影和CT血管造影具有確診價值。
(六) 動脈造影
可直觀顯示血管病變及側支循環狀態,可對手術或經皮介人的治療決策提供直接依據。
診斷與鑒別診斷
當患者有典型間歇性跛行的癥狀與肢體動脈搏動不對稱、減弱或消失，再結合諸多危險因素的存在及上述某些輔助檢查的結果，診斷并不困難。然而，有資料提示在確診患者中有典型間歇性跛行癥狀者不足20%，應引起高度重視。按目前公認的Fontain分期可提示早期識別本病:Ⅰ期為無癥狀期:患肢怕冷、皮溫稍低、易疲乏或輕度麻木，ABI為正常;Ⅱa期:輕度間歇性跛行,較多發生小腿肌痛; Ⅱb期:中、重度間歇性跛行,ABI0.7 ~0.9; Ⅲ期:靜息痛,ABI 0.4 ~0.7;IV期:潰瘍壞死，皮溫低，色澤暗紫,ABI<0.4。
本病主要應與多發性大動脈炎累及腹主動脈髂動脈者及血栓栓塞性脈管炎(Buerger病)相鑒別。前者多見于年輕女性,活動期有全身癥狀，發熱、血沉增高及免疫指標異常,病變部位多發，也常累及腎動脈而有腎性高血壓。后者好發于青年男性重度吸煙者，累及全身中、小動脈，上肢也經常累及,常有反復發作淺靜脈炎及雷諾現象。缺血性潰瘍伴有劇痛應與神經病變與下肢靜脈曲張所致潰瘍鑒別。此外,應鑒別假性跛行如椎管狹窄關節炎、骨筋膜間隔綜合征等。
治療
(一)內科治療
積極干預發病相關的危險因素,戒煙、控制高血壓、糖尿病及血脂異常等;清潔、保濕、防外傷,對有靜息痛者可抬高床頭，以增加下肢血流，減少疼痛。
1.步行鍛煉 鼓勵患者堅持步行20~30分/次，每天盡量多次，可促進側支循環的建立，也有認為每次步行時間應直至出現癥狀為止。
2.抗血小板治療 阿司匹林或氯吡格雷可抑制血小板聚集,對動脈粥樣硬化病變的進展有效,有報告可降低與本病并存的心血管病死亡率25%。
3. 血管擴張劑的應用 無明確療效。在運動狀態下,狹窄遠端阻力血管擴張使組織灌注壓下降，而因肌肉運動所產生的組織間的壓力甚至可超過灌注壓，此時使用血管擴張劑將加劇這種矛盾。另外血管擴張劑會降低其他非狹窄血管壓力，導致相對竊血現象，反而減少受累下肢血流量,加重缺血。對嚴重肢體缺血者靜脈滴注前列腺素，對減輕疼痛和促使潰瘍愈合可能有效。
4.其他 抗凝藥無效,溶栓劑僅用在急性血栓時。(二)血運重建
經積極內科治療后仍有靜息痛、組織壞疽或嚴重生活質量降低致殘者可作血運重建術治療，包括導管介人治療和外科手術治療;前者有經皮球囊擴張、支架植人與激光血管成形術;外科手術有人造血管與自體血管旁路移植術。
預后
由于本病是全身性疾病的一部分,其預后與同時并存的冠心病、腦血管疾病密切相關。經血管造影證實,約50%有肢體缺血癥狀的患者同時有冠心病。壽命表分析(lifetableanalysis)表明,間歇性跛行患者5年生存率為70% ,10年生存率為50% ,大多死于心肌梗死或猝死,直接死于周圍血管閉塞的比例甚小。伴有糖尿病及吸煙患者預后更差,約5%患者需行截肢術。
