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簡述

一種或多種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節為組織學特征的進行性慢性肝病；起病隱匿,發展緩慢。

其發展基本特征是肝細胞壞死再生、肝纖維化和肝內血管增殖、循環紊亂。

病因以病毒性肝炎為主;其他包括酒精、膽汁淤積、循環障礙、藥物或化學毒物、免疫疾病、寄生蟲感染、遺傳和代謝性疾病、營養障礙等。

部分原因不明為隱源性肝硬化。

早期無明顯癥狀，后期因肝臟變形硬化、肝小葉結構和血液循環途徑顯著改變,臨床以門靜脈高壓和肝功能減退為特征,常并發上消出血、肝性腦病、繼發感染等而死亡。

目前肝硬化尚不能逆轉，代償期患者,治療旨在延緩肝功能失代償、預防肝細胞肝癌;失代償期患者，以改善肝功能、治療并發癥、延緩或減少對肝移植需求為目標。

代償期

多無癥狀或癥狀較輕,可有腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良和腹瀉等癥狀，多呈間歇性，常于勞累、精神緊張或伴隨其他疾病而出現，休息及助消化藥物可緩解。患者營養狀態尚可,脾臟因門靜脈高壓常有輕、中度腫大。

失代償期

肝功減退

(1)消化吸收不良，食欲減退，惡心、厭食,腹脹，餐后加重,葷食后易瀉。

(2)營養不良，一般情況較差，消瘦、乏力,精神不振,甚至因衰弱而臥床不起,患者皮膚干枯或水腫。

(3)黃疸，皮膚、鞏膜黃染、尿色深,肝細胞進行性或廣泛壞死;肝功能衰竭時,黃疸持續加重,多系肝細胞性黃疸。

(4)出血和貧血，常有鼻腔、牙齦出血及皮膚黏膜淤點、瘀斑和消化道出血等，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進和毛細血管脆性增加有關。

(5)內分泌失調

①性激素代謝:常見雌激素增多,雄激素減少。

男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發脫落及乳房發育等;

女性有月經失調、閉經不孕等癥狀。

蜘蛛痣及肝掌的出現均與雌激素增多有關。

②腎上腺皮質功能:腎上腺皮質激素合成不足;腎上腺皮質功能減退,促黑素細胞激素增加。患者面部和其他暴露部位的皮膚色素沉著、面色黑黃,晦暗無光,為肝病面容。

③抗利尿激素，促進腹水形成

④甲狀腺激素，T3、T4正常或偏高。

(6)不規則低熱。
(7)低白蛋白血癥，常有下肢水腫及腹水。

門靜脈高壓
(1)腹水:

肝功減退和門靜脈高壓的共同結果,為失代償期最突出表現。

常伴腹脹,可促進臍疝等腹疝形成。

大量腹水抬高橫膈或使其運動受限，出現呼吸困難和心悸。

腹水形成機制:

①門靜脈高壓,皮腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。

②有效循環血容量不足，腎血流減少,腎素血管緊張素系統激活，腎小球濾過率降低,排鈉和排尿量減少。

③低白蛋白血癥,白蛋白低于30g/L時,血漿膠體滲透壓降低,毛細血管內液體漏入腹腔或組織間隙。

④肝臟對醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱,導致繼發性醛固酮增多和抗利尿激素增多。前者作用于遠端腎小管，使鈉重吸收增加;后者作用于集合管,使水的吸收增加。水、鈉潴留，尿量減少。

⑤肝淋巴量超過了淋巴循環引流的能力,肝竇內壓升高,肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔,參與腹水形成。
(2)門-腔側支循環開放

持續門靜脈高壓,機體代償性脾功能亢進,出現肝內、外分流。

肝內分流是纖維隔中的門靜脈與肝靜脈之間形成的交通支,使門靜脈血流繞過肝小葉,通過交通支進入肝靜脈;

肝外分流主要與肝外門靜脈的血管新生有關,也可使平時閉合的門-腔靜脈系統間的交通支重新開放,其與腔靜脈系統間形成的側支循環,使部分門靜脈血流由此進入腔靜脈，回流入心臟。

常見側支循環

①食管胃底靜脈曲張(EGV) :門靜脈系統的胃冠狀靜脈在食管下段和胃底處，與腔靜脈系統的食管靜脈、奇靜脈相吻合,形成食管胃底靜脈曲張。

②腹壁靜脈曲張:出生后閉合的臍靜脈與臍旁靜脈于門靜脈壓力過高時重新開放,經腹壁靜脈分別進入上、下腔靜脈,位于臍周的腹壁淺表靜脈可因此曲張,其血流方向呈放射狀流向臍上及臍下。

③痔靜脈擴張:門靜脈系統腸系膜下靜脈的直腸上靜脈在直腸下段與腔靜脈系統髂內靜脈的直腸中、下靜脈相吻合，形成痔靜脈曲張。部分患者因痔瘡出血而發現肝硬化。

④腹膜后吻合支曲張:腹膜后門靜脈與下腔靜脈之間有許多細小分支，稱為Retzius靜脈。

⑤脾腎分流:門靜脈的屬支脾靜脈、胃靜脈等可與左腎靜脈溝通，形成脾腎分流。

(3)脾亢及脾大

可較早出現。脾靜脈回流阻力增加及門靜脈壓力逆傳到脾，使脾臟被動淤血性腫大,脾組織和脾內纖維組織增生。

脾功能亢進脾大；有脾周圍炎時脾臟可有觸痛。

并發癥
(1)上消化道出血
1.食管胃底靜脈曲張出血(ECVB)

誘因多見于粗糙食物、胃酸侵蝕、腹內壓增高及劇烈咳嗽等。臨床表現為突發大量嘔血或柏油樣便,伴出血性休克等。
2.消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎

3.門靜脈高壓性胃病

(2)膽石癥

膽結石發生率增高。

可能與膽汁酸減少、庫普弗細胞減少、脾亢、雌激素滅活作用減退等因素有關。

(3)感染
1.自發性細菌性腹膜炎(SBP)

有全腹壓痛和腹膜刺激征。腹水外觀渾濁,生化及鏡檢提示為滲出性,腹水可培養出致病菌。
2.膽道感染

常有腹痛及發熱;當有膽總管梗阻時,出現梗阻性黃疸；感染進一步損傷肝功時,可出現肝細胞性黃疸。
3.肺部、腸道及尿路感染

致病菌以革蘭陰性桿菌常見，同時由于大量使用廣譜抗菌藥物及其免疫功能減退,厭氧菌及真菌感染日益增多。

(4)門靜脈血栓形成或海綿樣變
若血栓緩慢形成,局限于門靜脈左、右支或肝外門靜脈,側支循環豐富，多無明顯癥狀。急性或亞急性發展時,表現為中、重度腹脹痛或突發劇烈腹痛、脾大，頑固性腹水、腸壞死、消化道出血及肝性腦病等,腹穿可抽出血性腹水。
海綿樣變是指肝門部或肝內門靜脈分支部分或完全慢性阻塞后,在門靜脈周圍形成細小迂曲的血管,也可視為門靜脈的血管瘤。與門靜脈炎、肝門周圍纖維組織炎、血栓形成，紅細胞增多、腫瘤侵犯等有關。
(5)電解質和酸堿平衡素亂
為長期鈉攝入不足及利尿、大量放腹水、腹瀉和繼發性醛固酮增多等導致。

低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，容易誘發肝性腦病。

持續重度低鈉血癥(<125mmolL)，易引起肝腎綜合征,預后差。
(6)肝腎綜合征
腎臟無實質性病變，由多種原因引起腎臟血流尤其是腎皮質灌注不足，而出現腎衰。主要表現為少尿、無尿及氮質血癥。
診斷標準:

①肝硬化合并腹水;

②急進型血清肌酐濃度2周內升至2倍基線值,或>226μmol/L(25mg/L) ,緩進型血清肌酐>133μmol/L( 15mg/L) ;

③停利尿劑至少2天以上并經白蛋白擴容[1g/(kg.d) ,最大量100g/d]后,血清肌酐值沒有改善(>133umol/L) ;

④排除休克;

⑤目前或近期沒有應用腎毒性藥物或擴血管藥物治療;

⑥排除腎實質性疾病，多數急進型患者2周內死亡；緩進型常表現為難治性腹水；腎衰病程緩慢,可在數月內保持穩定狀態,常在各種誘因作用下轉為急進型而死亡，平均存活期約1年。

(7)肝肺綜合征

主要表現為肝硬化伴呼吸困難、發紺和杵狀指(趾),預后較差。

慢性肝病伴低氧血癥(PaO?<6.7kPa)應疑診;PaO?<10kPa是診斷肝肺綜合征必備條件。

(8)原發性肝癌

(9)肝性腦病

診斷

(1)確定有無肝硬化

當肝功能減退和門靜脈高壓證據不充分、肝硬化影像學征象不明確時，肝活檢若查見假小葉形成，可建立診斷。

1.肝功能減退

包括消化吸收不良、營養不良、黃疸、出血和貧血、不孕不育、蜘蛛痣、肝掌、肝病面容、男性乳房發育、肝性腦病及食管胃底靜脈曲張出血等。

2.門靜脈高壓

包括脾大，腹水，腹壁靜脈曲張及食管胃底靜脈曲張出血等。

門靜脈高壓者的門靜脈主干內徑常>13mm,脾靜脈內徑>8mm。

胃鏡有助于鑒別肝硬化上消出血具體原因,如食管胃底靜脈曲張、門靜脈高壓性胃病、消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎及上消化道惡性腫瘤等。

(2)尋找肝硬化原因

(3)肝功能評估。

鑒別

(1)引起腹水和腹部膨隆的疾病

與結核性腹膜炎、腹腔內腫瘤、腎病綜合征、縮窄性心包炎和巨大卵巢囊腫等鑒別。

(2)肝大

應除外原發性肝癌，慢性肝炎、血吸蟲病和血液病等。

(3)肝硬化并發癥

①上消化道出血應與消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等鑒別;

②肝性腦病應與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等鑒別;

③肝腎綜合征應與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別;

④肝肺綜合征注意與肺部感染、哮喘等鑒別。

治療

(1)保護或改善肝功能

1.去除或減輕病因

(1)抗HBV治療。常用藥物有阿德福韋、恩替卡韋及拉米夫定等口服核苷類似物,無固定療程,需長期應用。失代償期乙肝肝硬化不宜使用干擾素。

(2)抗HCV治療:適用于肝功能代償的肝硬化，盡管對治療的耐受性和效果有所降低,但為使病情穩定、延緩或阻止肝衰竭和肝細胞癌（HCC）等并發癥發生,可在嚴密觀察下,采用治療方案。失代償期丙肝肝硬化不宜使用干擾素。

2.慎用損傷肝臟的藥物

3.維護腸內營養

4.保護肝細胞

(2)門靜脈高壓癥狀及其井發癥治療

1.腹水

(1)限制鈉、水攝入

攝入鈉鹽500 ~ 800mg/d (氧化鈉1.2 -2.0g/d),入水量<1000ml/d左右，如有低鈉血癥,則應限制在500ml以內。

(2)利尿:常聯合使用保鉀及排鉀利尿劑

(3)經頸靜脈肝內門腔分流術( TIPS)

在肝內門靜脈屬支與肝靜脈間置入特殊覆膜的金屬支架，建立肝內門-體分流,降低門靜脈壓力,減少或消除由于門靜脈高壓所致的腹水和食管胃底靜脈曲張出血。

腹水形成的關鍵在于門靜脈高壓，當利尿劑輔以靜脈輸注白蛋白利尿效果不佳時,肝功為B級,TIPS可有效緩解門靜脈高壓,增加腎臟血液灌注,顯著減少甚至消除腹水。

(4)排放腹水加輸注白蛋白

用于不具備TIPS技術、對TIPS禁忌及失去TIPS機會時頑固性腹水的姑息治療, 一般每放腹水1000ml，輸注白蛋白80g。緩解癥狀時間短,易誘發肝腎綜合征，肝性腦病等。

(5)自發性腹膜炎

選用肝毒性小、主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗生素，用藥時間不少于2周。

保持大便通暢、維護腸道菌群。

控制腹水。

2.食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療及預防

(1)一級預防

主要針對已有食管胃底靜脈曲張但尚未出血者。

①對因治療。

②口服PPI或H2受體拮抗劑,減少胃酸對曲張靜脈壁的損傷。

③非選擇性β受體拮抗劑，通過收縮內臟血管,減少內臟高動力循環，治療劑量應使心率不低于每分鐘55次,當患者有乏力、氣短等不良反應時應停藥。

④內鏡結扎治療( EVL)可用于中度的食管靜脈曲張。

(2)二級預防

對已發生過食管胃底靜脈曲張出血史者，預防其再出血。

開始時間應早至出血后第6天。

1)患者在急性出血期間已行TIPS,止血后可不給予預防靜脈曲張出血的藥物,但應采用多普勒超聲每3~6個月了解分流道是否通暢。

2)患者在急性出血期間未行TIPS,預防再出血的方法有:

①以TIPS為代表的部分門-體分流術;

②包括EVL、經內鏡或血管介入途徑向食管胃底靜脈注射液態栓塞膠或其他栓塞材料的斷流術;

③以部分脾動脈栓塞為代表的限流術;

④非選擇性受體拮抗劑及長效生長抑素類似物調節門靜脈血流量;

⑤口服PPI或H2受體拮抗劑,減少胃酸對曲張靜脈壁的損傷等。

(3)其他并發癥治療

1.膽石癥

內科保守治療為主。尤其是肝功能C級者,盡量避免手術。

2.感染

肝硬化并發的感染，一旦疑診，應立即經驗性抗感染治療。自發性細菌性腹膜炎、膽道及腸道感染的抗生素選擇，應遵循廣譜、足量、肝腎毒性小的原則，根據患者情況使用。一旦培養出致病菌，則應根據藥敏實驗選擇窄譜抗生素。

3.門靜脈血栓形成

(1)抗凝治療:對新近發生的血栓應做早期靜脈肝素抗凝治療。

(2)溶栓治療

(3)TIPS:適用于血栓形成時間較長，出現機化者;腸切除適應證是腸系膜血栓致腸壞死。術后均應持續抗凝,預防血栓再形成。

4.肝硬化低鈉血癥

輕癥者,通過限水可以改善;中、重度者，可選用血管加壓素V2受體拮抗劑(托伐普坦),增強腎臟處理水的能力，使水重吸收減少,提高血鈉濃度。靜脈補充3%氯化鈉可能加重腹水,肝硬化患者不宜使用。

5.肝腎綜合征

TIPS有助于減少緩進型轉為急進型。肝移植可以同時緩解這兩型肝腎綜合征,是該并發癥有效的治療方法。

等待肝移植術過程中，可采取靜脈補充白蛋白、使用血管加壓素、TIPS 、血液透析以及人工肝支持等措施保護腎功能。
6.肝肺綜合征

吸氧及高壓氧艙適用于輕型、早期患者,可以增加肺泡內氧濃度和壓力,有助于氧彌散。

肝移植可逆轉肺血管擴張,使氧分壓、氧飽和度及肺血管阻力均明顯改善。
(4)手術
包括治療門靜脈高壓的各種分流、斷流及限流術。

肝移植為終末期肝硬化治療的最佳選擇。
日常
1.休息
2.嚴格禁酒；避免藥物性肝損傷。
3.進食不宜過快過多,食物不宜過于辛辣和粗糙,在進食帶骨的肉類時,應注意避免吞下刺或骨。
4.食物以易消化產氣少的糧食為主,小葷不斷,常吃蔬菜水果,調味不宜過于辛辣，保持大便通暢,不要用力排大便。
5.以低鹽飲食為宜;未行TIPS的腹水患者,每日食鹽約1.5~2g;應同時限制水攝入,500 ~ 1000m/d。TIPS術后患者可不必限鹽和水。

6.避免感染

7.了解肝硬化病因,堅持服用針對病因的藥物。

8.輕微肝性腦病患者的反應力較低,不宜駕車及高空作業。

9.乙肝及丙肝患者可以與家人、朋友共餐。應避免血液途徑的傳染,如不宜共用剃須刀等可能有創的生活用品;接觸患者開放傷口時,應戴手套;性生活應適當,如沒有生育計劃,建議使用安全套。

10.并發肝癌應穩定患者情緒，采取合理治療方案。

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