病例回顧
影像學(xué)表現(xiàn)：X線示股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面條形骨性高密度影，邊緣光滑，周圍可見環(huán)形透亮線，其上緣可見凹陷的骨床，有明顯的硬化邊；CT示股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)面欠光整，關(guān)節(jié)面軟骨及與相連的關(guān)節(jié)面軟骨下骨質(zhì)缺損，可見小骨片，邊緣銳利，外周骨質(zhì)邊緣硬化；MR示相應(yīng)部位軟骨及軟骨下骨與骨床分離，分離的骨片仍位于母骨缺損區(qū)內(nèi)，壓脂序列示剝脫骨及軟骨周圍見高信號影環(huán)繞，相應(yīng)病變區(qū)骨髓水腫。
診斷：剝脫性骨軟骨炎。
概述
剝脫性骨軟骨炎（osteochodristisdissecans，OCD）是多種病因?qū)е碌年P(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的局部無菌性壞死，以外傷多見，骨軟骨輕微骨折或反復(fù)輕度外傷導(dǎo)致局部血運障礙，骨軟骨壞死脫落；少數(shù)患者發(fā)病是由于病變部位供血小動脈閉塞而引起的自發(fā)性骨壞死。剝脫性骨軟骨炎是一種軟骨下的邊緣性骨壞死改變，而并非真正的炎癥。
OCD全身各個關(guān)節(jié)均可受累，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)股骨髁部，文獻報道大部分好發(fā)于膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)髁的外側(cè)面。膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎常見于青年人，男多于女。目前剝脫性骨軟骨炎病因仍處于理論探討階段，一般認為可能與創(chuàng)傷、缺血壞死、骨骺發(fā)育異常和家族性遺傳傾向相關(guān)。文獻報道OCD發(fā)病機制主要包括以下幾種：①外傷：約 40%的患者有膝關(guān)節(jié)外傷史；②內(nèi)源性創(chuàng)傷：脛骨內(nèi)旋時脛骨棘可撞擊股骨內(nèi)髁外側(cè)面導(dǎo)致局部軟骨損傷，產(chǎn)生軟骨下骨折，其它如髕骨脫位、半月板撕裂和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等也可導(dǎo)致剝脫性骨軟骨炎的發(fā)生；③缺血：感染炎癥糖尿病等因素可導(dǎo)致局部的血供受損，或局部終末動脈堵塞可使部分軟骨及軟骨下骨缺乏營養(yǎng)，導(dǎo)致本病的發(fā)生；④骨骺異常骨化：年輕患者的剝脫性骨軟骨炎可能僅是正常生長的變異形式，這些病變不應(yīng)被考慮為病理性的剝脫性骨軟骨炎，而僅僅是正常骨骺骨化中的異常；⑤全身或遺傳性因素：同一家族中可有數(shù)人患病，或一個患者雙側(cè)性或幾個不同關(guān)節(jié)患病。
影像學(xué)表現(xiàn)
X線：早期常無陽性發(fā)現(xiàn)，病變不典型時表現(xiàn)為股骨髁局部骨質(zhì)增白致密，有局限性骨小梁稀疏，關(guān)節(jié)面完整，隨著病情的進展X線片表現(xiàn)為從關(guān)節(jié)面剝離的小骨塊，密度較高，邊緣銳利；周圍環(huán)繞低密度透光區(qū)，其下為容納骨片的骨 床，有明顯的硬化環(huán)形成，完全剝離者可見關(guān)節(jié)面下的透亮缺損區(qū)，邊緣硬化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見游離體。
上圖，紅箭示剝脫的小骨片，密度與正常骨相仿，綠箭示骨片周圍環(huán)繞的透亮帶，藍箭示凹陷的骨床及明顯的硬化邊。
上圖，股骨外髁局限性骨性高密度影，變異光滑，周圍環(huán)繞低密度透亮影，鄰近骨床凹陷，有明顯的硬化邊。
CT：膝關(guān)節(jié)間隙略變窄或正常， 股骨髁部關(guān)節(jié)面欠光整，可見關(guān)節(jié)軟骨下大小不等的圓形、卵圓形高密度或正常密度骨片，周圍骨質(zhì)密度下降，骨片周圍可見環(huán)形軟組織密度透光帶，部分可見骨片脫落形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，原骨片所在處可留有局限性軟組織缺損，多數(shù)伴有硬化邊，少數(shù)可合并關(guān)節(jié)積液。
上圖為同一患者的膝關(guān)節(jié)CT冠狀位和矢狀位，可見關(guān)鍵軟骨下的條狀小骨片（紅箭），骨片周圍環(huán)繞透亮帶（綠箭），周圍見明顯的骨質(zhì)硬化和塌陷的骨床（藍箭）。
MR：Cahill將OCD的病理改變分為Ⅰ~Ⅳ級：Ⅰ級：關(guān)節(jié)軟骨軟化，軟骨下骨水腫，但關(guān)節(jié)面尚完整；MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨連續(xù)，但邊緣毛糙不光滑，壓脂序列示軟骨下骨見片狀高信號影。Ⅱ級：骨軟骨部分分離，部分與周圍骨相連；MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨邊緣凹凸不平，軟骨及軟骨下骨與母骨間可見斷續(xù)線條樣長T1信號影，壓脂序列示母骨缺損邊緣見片狀高信號影。Ⅲ級：骨軟骨分離，但還位于母骨缺損區(qū)內(nèi)；MRI表現(xiàn)為剝脫骨及軟骨與母骨略分離，位于母骨缺損區(qū)內(nèi)，壓脂序列示剝脫骨及軟骨周圍見高信號影環(huán)繞。Ⅳ級：骨軟骨分離脫落合并游離體形成；MRI表現(xiàn)為剝脫骨及軟骨與母骨分離移位，脫落至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，游離體形成，部分形成關(guān)節(jié)嵌頓。
上圖，白箭頭處骨軟骨分離，但仍位于缺損區(qū)內(nèi)，提示為Ⅲ級OCD，a圖可見小片狀長T1WI信號，邊緣模糊，b圖示STIR壓脂序列呈稍高信號。
上圖，紅箭示骨軟骨與骨床分離，但還位于母骨缺損區(qū)內(nèi)，剝脫骨及軟骨周圍見高信號影環(huán)繞（藍箭），綠箭示骨髓水腫。
上圖，剝脫性骨軟骨炎Ⅳ級，冠狀位白箭頭處股骨外側(cè)髁局部骨及軟骨缺如，關(guān)節(jié)游離體形成，矢狀位示游離體位于股骨滑車下方，相應(yīng)部位見少量關(guān)節(jié)積液。
鑒別診斷
鑒別診斷：(1)自發(fā)性骨壞死：自發(fā)性骨壞死常見60～70的老年人。常有膝關(guān)節(jié)急性疼痛的發(fā)作，雖然病因不明，某些因素如外傷，關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素均可能導(dǎo)致半月板的撕裂。X線可顯示軟骨下透亮灶。隨著病情的發(fā)展，病變在X線上可表現(xiàn)修復(fù)期區(qū)。早期放射學(xué)征象為核素骨掃描攝取增高。MRI上表現(xiàn)為T1 低信號，T2高信號。軟骨下骨板無中斷，增強后可呈均勻一致的 強化。也可外周呈條帶樣強化。(2)膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病：X線 上可見骨質(zhì)增生征象，膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化。多見于中 老年人。(3)關(guān)節(jié)結(jié)核：臨床上有結(jié)核中毒癥狀，X線典型改變?yōu)殛P(guān)節(jié)面溶骨性骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，可有死骨形成。結(jié)核菌素試驗陽性。(4)撕脫性骨折：撕脫的骨片較小，骨片密度與正常骨相同，邊緣銳利。有明確的外傷病史。
參考文獻：1、膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎MRI診斷 管海生
2、膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟 骨炎的影像學(xué)診斷研究 李新民
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