【新朋友】點擊標(biāo)題下方藍字“世界脊柱健康聯(lián)盟”快速 【老朋友】點擊右上角分享，關(guān)注公眾微信號worldspine 【更多資訊】打開世脊聯(lián)公眾平臺，點右上角查看歷史記錄 步態(tài)是一個人行走時的表現(xiàn)形式，正常的步態(tài)有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及骨骼肌肉系統(tǒng)的正常、協(xié)調(diào)工作，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害如腦卒中，兒童腦性癱瘓，神經(jīng)骨骼肌肉系統(tǒng)損傷或病變?nèi)缤庵苌窠?jīng)損傷、截肢，以及退行性病變等出現(xiàn)時，就可能影響其行走功能。步行訓(xùn)練是患者和家屬最關(guān)心的項目之一，患者也常因疾病的影響或急切期待提高步行能力，而忽視了基礎(chǔ)訓(xùn)練，誘發(fā)并強化了反向負荷動作，形成了各種異常步態(tài)。中樞性控制障礙患者的康復(fù)治療目標(biāo)之一就是在現(xiàn)有功能障礙基
礎(chǔ)上幫助患者實現(xiàn)較高水平的功能獨立，步行是功能獨立的基本要素之一。作為一名治療師，通過步態(tài)分析來評估患者是否行走功能異常，在制定訓(xùn)練方案之前應(yīng)實施步態(tài)分析，針對患者的步行姿態(tài)、步行效率、關(guān)節(jié)及肌肉活動、平衡協(xié)調(diào)控制等多方面因素進行檢查，以確定異常步態(tài)的特征及原因，以幫助確定治療方案及選擇輔助具。 常用的步態(tài)分析方法 最常用的步態(tài)分析方法為臨床觀察法、錄像觀察、足印法和三維運動分析法。前三種經(jīng)濟實用，在臨床上使用較為普遍；三維運動分析法是最為精確的步態(tài)分析方法，包括時間/空間參數(shù)測定、壓力測定、表面肌電、氣體代謝等方式，能夠反映步態(tài)的運動學(xué)、動力學(xué)，相關(guān)肌肉活動及能量消耗的情況，需要運動捕捉系統(tǒng)、測力平臺等器械，國際上已廣泛使用。 一、 步態(tài)參數(shù) 1、步行周期 在行走時一側(cè)足跟著地到該側(cè)足跟再次著地所用的時間被稱為一個步行周期。在一個步行周期中，每一側(cè)下肢都要經(jīng)歷一個與地面接觸并負重的站立相，及離地騰空向前挪動的邁步相，步行周期可分為站立相和邁步相兩個相。 （1） 站立相 下肢接觸地面和承受重力的時相，占步行周期的60%，包括：首次觸地 承重反應(yīng) 站立中期 站立末期 邁步前期 （2） 邁步相 下肢在空中向前擺動的時相，占步行周期的40%，包括：①初期 主要的動作為足廓清地面和屈髖帶動屈膝，加速肢體前向擺動，占步行周期的13%~15%。②中期 足廓清仍然是主要任務(wù)，占步行周期的10%。③末期 主要任務(wù)是下肢前向運動減速，準(zhǔn)備足著地的姿勢，占步行周期的15%。 2、時間距離參數(shù) （1）步長也稱步幅，行走時左右足跟或足尖先后著地時兩點間的縱向直線距離，步長與身高成正比。 （2）跨步長 由左側(cè)步長和右側(cè)步長組成，相當(dāng)于一個步行周期的距離。 （3）步速 指步行的平均速度(m/s)，步速=步幅÷步行周期。 （4）步頻 指平均步數(shù)（步/min），步頻=60(s) ÷步長平均時間(s)正常人每分鐘平均自然步頻約為95至125步 （5）步寬 也稱之為支撐基礎(chǔ)，指兩腳跟中心點或重力點之間的水平距離，也有采用兩足內(nèi)側(cè)緣或外側(cè)緣之間的最短水平距離。步寬愈窄，穩(wěn)定性愈差 （6）足夾角 指足中心線與同側(cè)步行直線之間的夾角。左右足分別計算。 二、參與的主要肌肉活動 步行的動力主要來源于下肢及軀干的肌肉作用，在一個步行周期中，肌肉活動具有保持平衡、吸收震蕩、加速、減速和推動肢體運動的功能。 1．豎脊肌 為背部深層肌，縱列于脊柱兩側(cè)，下起骶骨、髂骨，上止椎骨、肋骨、枕骨，作用為使脊柱后伸、頭后仰和維持人體于直立姿勢。在步行周期站立相初期和末期，豎脊肌活動達到高峰，以確保行走時軀干正直。 2．髂腰肌 為髖關(guān)節(jié)屈肌，髖關(guān)節(jié)于足跟離地至足趾離地期間伸展角度達到峰值（10°～15°）。為對抗髖關(guān)節(jié)伸展，從支持相中期開始至足趾離地前，髂腰肌呈離心性收
縮，最終使髖關(guān)節(jié)從支撐相末期由伸展轉(zhuǎn)為屈曲。髂腰肌第二次收縮活動始于擺動相初期，使髖關(guān)節(jié)屈曲，以保證下肢向前擺動。 3．股四頭肌 為全身最大的肌，其中股直肌起于髂前下棘，股內(nèi)側(cè)肌、外側(cè)肌分別起自股骨粗線內(nèi)、外側(cè)唇，股中間肌起自股骨體的前面；四個頭向下形成一腱，包繞髕骨的前面和兩側(cè)，往下續(xù)為髕韌帶，止于脛骨粗隆。為膝關(guān)節(jié)強有力的伸肌，股直肌還可屈髖關(guān)節(jié)。股四頭肌收縮活動始于擺動相末期，至支撐相負重期達最大值。此時作為
膝關(guān)節(jié)伸肌，產(chǎn)生離心性收縮以控制膝關(guān)節(jié)屈曲度，從而使支撐中期免于出現(xiàn)因膝關(guān)節(jié)過度屈曲而跪倒的情況。步行周期中，股四頭肌的第二個較小的收縮活動見于足跟離地后，足趾離地后達峰值。此時具有雙重作用：其一，作為髖關(guān)節(jié)屈肌，提拉起下肢進入擺動相；其二，作為膝關(guān)節(jié)伸肌，通過離心性收縮來限制和控制小腿在擺動相初、中期向后的擺動，從而使下肢向前擺動成為可能。 4．縫匠肌 是全身最長的肌，起于髂前上棘，經(jīng)大腿的前面，斜向下內(nèi)，止于脛骨上端的內(nèi)側(cè)面，作用為屈髖和屈膝關(guān)節(jié)，并使已屈的膝關(guān)節(jié)旋內(nèi)。在支撐相末期和擺動相初期，作用為屈膝、屈髖，在擺動相末期和支撐相初期，使膝關(guān)節(jié)旋內(nèi)。 5．臀大肌 為髖關(guān)節(jié)伸肌，收縮活動始于擺動相末期，并于支撐相，即足底全面與地面接觸時達到高峰。在擺動相后期臀大肌收縮，其目的在于使向前擺動的大腿減速，約在步行周期85%，大腿的運動方向改變?yōu)橄蚝螅蔀橄乱粋€步行周期的準(zhǔn)備。在支撐相，臀大肌起穩(wěn)定骨盆、控制軀干向前維持髖關(guān)節(jié)于伸展位的作用。 6．腘繩肌 包括股二頭肌、半腱肌、半膜肌，均起于坐骨結(jié)節(jié)，跨越髖、膝兩個關(guān)節(jié)，分別止于腓骨頭和脛骨粗隆內(nèi)下方、脛骨內(nèi)側(cè)髁，作用為伸髖屈膝。主要收縮活動始于擺動相末期，足跟著地時達到活動高峰并持續(xù)到支撐相。在擺動相末期，作為屈膝肌，腘繩肌離心性收縮使小腿向前的擺動減速，以配合臀大肌收縮活動（使大腿向前擺動減速），為足跟著地做準(zhǔn)備。足跟著地時及著地后，腘繩肌又作為伸髖肌，協(xié)助臀大肌伸髖，同時通過穩(wěn)定骨盆，防止軀干前傾。 7．脛前肌 起自脛骨外側(cè)面，止于內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)面和第1跖骨底，作用為伸踝關(guān)節(jié)（背屈）、使足內(nèi)翻。足跟著地時，脛前肌離心性收縮以控制踝關(guān)節(jié)跖屈度，防止在足放平時出現(xiàn)足前部拍擊地面的情況。足趾離地時，脛前肌收縮，再次控制或減少此時踝關(guān)節(jié)的跖屈度，保證足趾在擺動相能夠離開地面，使足離地動作順利完成。 8．小腿三頭肌 包括腓腸肌和比目魚肌，起于股骨的內(nèi)、外側(cè)髁，以跟腱止于跟結(jié)節(jié)，作用為屈踝關(guān)節(jié)和屈膝關(guān)節(jié)。腓腸肌在行走、跑、跳中提供推動力，而比目魚肌富含慢性、抗疲勞的紅肌纖維，主要與站立時小腿與足之間的穩(wěn)定有關(guān)。在站立相，能固定踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，以防止身體向前傾斜。 三、常見異常步態(tài) 步行周期中任何環(huán)節(jié)的改變，都可能導(dǎo)致步態(tài)異常，甚至引起病理步態(tài)，從而影響人們正常的工作、學(xué)習(xí)和生活。 （一）異常步態(tài)分類 （1）支撐相障礙
下肢支撐相的活動屬于閉鏈運動，足、踝、膝、髖、骨盆、軀干、上肢、頸、頭均參與步行姿勢。閉鏈系統(tǒng)的任何改變都將引起整個運動鏈的改變，遠端承重軸（踝
關(guān)節(jié)）對整體姿態(tài)的影響最大。①支撐面異常：足內(nèi)翻、足外翻、單純踝內(nèi)翻和踝內(nèi)翻伴足內(nèi)翻、單純踝外翻和踝外翻伴足外翻、足趾屈曲、拇趾背伸。②肢體不
穩(wěn)：由于肌力障礙或關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致支撐相踝過分背屈、膝關(guān)節(jié)屈曲或過伸、膝內(nèi)翻或外翻、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收或屈曲，致使肢體不穩(wěn)。③軀干不穩(wěn)：一般為髖、膝、踝關(guān)節(jié)
異常導(dǎo)致的代償性改變。 （2）擺動相障礙 擺動相屬于開鏈運動，各關(guān)節(jié)可以有孤立的姿勢改變，但是往往引起對側(cè)下肢姿態(tài)發(fā)生代償性改變；近端軸（髖關(guān)節(jié)）的影響最大。①肢體廓清障礙 垂足、膝僵硬、髖關(guān)節(jié)屈曲受限、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收受限。②肢體行進障礙 膝僵硬、髖關(guān)節(jié)屈曲受限或?qū)?cè)髖關(guān)節(jié)后伸受限、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。 四、臨床常見異常步態(tài)及常用矯治訓(xùn)練方法 異常步態(tài)的矯治是一個較為復(fù)雜而困難的問題，所以訓(xùn)練前，首先要進行全面的步態(tài)分析，找出步態(tài)異常的原因和機理，采取有針對性的措施，來幫助改善步態(tài)。 1．足下垂步態(tài) 足下垂指擺動相踝關(guān)節(jié)背屈不足，常與足內(nèi)翻或外翻同時存在，可導(dǎo)致廓清障礙。代償機制包括：擺動相增加同側(cè)屈髖、屈膝，下肢劃圈行進，軀干向?qū)?cè)傾斜。常見病因是脛前肌無活動或活動時相異常。單純的足下垂主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經(jīng)損傷。 矯治方法：①脛前肌肌力訓(xùn)練；坐位、站位勾腳尖練習(xí)，根據(jù)患者情況，腳背上可放置沙袋以抗阻訓(xùn)練。②對足下垂嚴(yán)重的患者有條件的可給以踝足矯形器
（AFO）。③對中樞性損傷所致的足下垂及合并有足內(nèi)翻的患者，除上述訓(xùn)練外，可配合站斜板牽伸小腿三頭肌及脛后肌、功能性電刺激（FES）或肌電觸發(fā)功能性電刺激等，以抑制小腿三頭肌張力，提高脛前肌的肌力和運動控制能力。對因局部小腿三頭肌張力過高的患者，有條件的可行局部肌肉神經(jīng)阻滯，以幫助緩解痙
攣。 2．膝塌陷 小腿三頭肌（比目魚肌為主）無力時，脛骨在支撐相中期和后期向
前行進過分，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或膝塌陷步態(tài)，即支撐相膝關(guān)節(jié)過早屈曲，同時伴有對側(cè)步長縮短，同側(cè)足推進延遲，如果患者采用增加股四頭肌收縮的方式避免膝關(guān)
節(jié)過早屈曲，并穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，將導(dǎo)致同側(cè)膝關(guān)節(jié)在支撐相末期屈曲延遲，最終導(dǎo)致伸膝肌過用綜合癥。在不能維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時往往使用上肢支持膝關(guān)節(jié)，以進行代償。相關(guān)肌肉包括：腓腸肌-比目魚肌和股四頭肌。股四頭肌肌電活動可延長和過度活躍。 矯治方法：①對腘繩肌痙攣導(dǎo)致的伸膝障礙，首先可行站斜板和手法牽伸訓(xùn)練、功能性電刺激（FES）或肌電觸發(fā)功能性電刺激等，以抑制腘繩肌肌張力，同時強化小腿三頭肌肌力訓(xùn)練如踮腳步行、前腳掌踏樓梯上下訓(xùn)練等。②對痙攣嚴(yán)重的，有條件的可行局部肌肉神經(jīng)阻滯，必要時有條件的可給以伸膝矯形器以輔助治療。③加強拮抗肌股四頭肌肌力訓(xùn)練如靠墻馬步蹲、功率自行車訓(xùn)練、登山器踏踩訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。 3．膝過伸 膝過伸很常見，一般是代償性改變，多見于支撐相早期。一側(cè)膝關(guān)節(jié)無力可導(dǎo)致對側(cè)代償膝過伸；小腿三頭肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過伸；膝塌陷步態(tài)時采用膝過伸代
償；股四頭肌肌力不足或支撐相伸膝肌痙攣；軀干前屈時重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡等。 矯治方法：①股四頭肌牽伸訓(xùn)練。②股四頭肌肌力訓(xùn)練，方法同上。③膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練。④臀大肌肌力訓(xùn)練。⑤步行分解訓(xùn)練。 4．臀中肌步態(tài) 一側(cè)臀中肌無力時，不能有效的維持髖關(guān)節(jié)的側(cè)向穩(wěn)定性，髖關(guān)節(jié)向患側(cè)凸，患者肩和腰出現(xiàn)代償性側(cè)彎，使重力線通過髖關(guān)節(jié)的外側(cè)，依靠內(nèi)收肌來保持側(cè)方穩(wěn)
定。患者在支撐相早期和中期骨盆向患側(cè)下移超過5°，造成患側(cè)下肢相對過長，所以在擺動相膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈曲增加，以保證地面廓清。典型雙側(cè)臀中肌無力的
步態(tài)特征：步行時上身左右交替搖擺，形如鴨子走路，故又稱為鴨步。 矯治方法：加強臀中肌肌力訓(xùn)練如側(cè)踢腿、抗阻側(cè)踢腿等；側(cè)方上下樓梯訓(xùn)練，如為一側(cè)肌無力，訓(xùn)練時采用患側(cè)腿先上樓梯，健側(cè)腿先下樓梯的方法；提降骨盆訓(xùn)練等；站立位姿勢調(diào)整訓(xùn)練，應(yīng)在矯正鏡前訓(xùn)練調(diào)整姿勢，包括單腿站立時，軀干保持穩(wěn)定不許動；側(cè)方邁步（橫行）步行訓(xùn)練，開始橫行訓(xùn)練時，可讓患者背靠墻走，以增加安全性，隨患者能力的提高，可上活動平板上訓(xùn)練橫行，并可逐步增加坡度和速度。 5. 臀大肌（髖伸肌）步態(tài)（gluteus maximus gait）：臀大肌無力者，而關(guān)節(jié)后伸無力，足跟著地時常用力將胸部后仰，使重力線落在髖關(guān)節(jié)后方，以維持夠關(guān)節(jié)被動伸展，站立中期時膝關(guān)節(jié)繃直，形成仰胸挺腰腹的臀大肌步態(tài)。 6. 股四頭肌步態(tài)（quadriceps gait）：股四頭肌麻痹者，行走中患側(cè)腿站立相伸膝的穩(wěn)定性將受到影響，表現(xiàn)為足跟著地后，臀大肌為代償股四頭肌的功能而使髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)被動伸直，造成膝反張。如同時有伸髖肌無力，則患者俯身用手按壓大腿，使膝伸直。 7. 減痛步態(tài)（antalgic
gait）：一側(cè)下肢出現(xiàn)疼痛時，常呈現(xiàn)出減痛步態(tài)，其特點為患側(cè)站立相時間縮短，以盡量減少患肢負重，步幅變短。此外，患者常一手按住疼痛部位，另一上肢伸展。疼痛部位不同，表現(xiàn)可有些差異。髖關(guān)節(jié)疼痛者，患肢負重時同側(cè)肩下降，軀干稍傾斜，患側(cè)下肢外旋、屈曲位，盡量避免足跟擊地。膝關(guān)節(jié)疼痛患者膝稍
屈，以足趾著地行走。 8. 帕金森步態(tài)（Parkinson
gait）：是一種極為刻板的步態(tài)，表現(xiàn)為步行啟動困難，行走時雙上肢僵硬而缺乏伴隨的運動，軀干前傾，髖膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，踝關(guān)節(jié)于邁步相時無跖屈，拖步，步幅縮短。由于帕金森病患者常表現(xiàn)為屈曲姿勢，致使重心前移。為了保持平衡，患者小步幅快速向前行走，不能隨意驟停或轉(zhuǎn)向，呈現(xiàn)出前沖或慌張步態(tài)。 9. 偏癱步態(tài)（hemiplegic
galt）：指一側(cè)肢體正常，而另一側(cè)肢體因各種疾病造成癱瘓所形成的步態(tài)。其典型特征為患側(cè)膝關(guān)節(jié)因僵硬而于邁步相時活動范圍減小，患側(cè)足下垂內(nèi)翻，為了將癱瘓側(cè)下肢向前邁步，邁步相患側(cè)代償性骨盆上提、髖關(guān)節(jié)外展、外旋，使患側(cè)下肢經(jīng)外側(cè)劃一個半圓弧，而將患側(cè)下肢回旋向前邁出，故又稱為劃圈步態(tài)。 10. 剪刀步態(tài)（scissors’gait）：是痙攣型腦性癱瘓的典型步態(tài)。由于髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌痙攣，行走時邁步相下肢向前內(nèi)側(cè)邁出，雙膝內(nèi)側(cè)常相互摩擦碰撞，足尖著地，呈剪刀步或交叉步，交叉嚴(yán)重時步行困難。 11. 痙
攣性截癱步態(tài) （spastic paraplegic
gait）：脊髓損傷所致截癱患者，如脊髓損傷部位稍高且損害程度較重但能拄雙拐行走時，雙下肢可因肌張力高而始終保持伸直，行走時出現(xiàn)剪刀步，在足底著
地時伴有踝陣攣，呈痙攣性截癱步態(tài)，使行走更加困難。如脊髓損傷部位較低且能用或不用雙拐行走時，步態(tài)可呈現(xiàn)為臀大肌步態(tài)、垂足步態(tài)或僅有輕微異常。 12. 小腦共濟失調(diào)步態(tài)（cerebellar ataxic gait）：為小腦功能障礙所致。患者行走時不能走直線，呈曲線或“Z” 形前進，兩上肢外展以保持身體平衡。因步行搖晃不穩(wěn)，狀如醉漢，故又稱酩酊或醉漢步態(tài)。 13. 短腿步態(tài)（short leg gait）：患肢縮短達62.5px以上者，該側(cè)著地時同側(cè)骨盆下降導(dǎo)致同側(cè)肩下降，對側(cè)邁步腿髖膝關(guān)節(jié)過度屈曲、踝關(guān)節(jié)過度背屈。如果縮短超過100px，則縮短側(cè)下肢以足尖著地行走，其步態(tài)統(tǒng)稱短腿步態(tài)。 想收到更多精彩資訊？敬請關(guān)注【世界脊柱健康聯(lián)盟】 1. 在微信搜索“worldspine”，選擇關(guān)注。 2. 或者關(guān)注個人微信號:luokai2013
