按：本文是我2018年為一本研究生中西醫結合專業教材寫的其中一章節，因為要符合現代中醫的規矩，又要不失圭杲，當時很是為難，不知如何交融抵匯，斧正中流，三個晝夜，焚燈耗油，匆匆成文。兩年過去，回頭看看，竟不知是我寫出來的東西，一塌糊涂。放在此處，請各位中醫老師鞭笞杖抵，也算作一件贖罪事，也當成數句談笑料。
【強直性脊柱炎】
強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一種慢性進行性疾病，主要侵犯骶髂關節，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關節，并可伴發關節外表現。嚴重者可發生脊柱畸形和關節強直。AS是脊柱關節病的原型或稱原發性AS；其他脊柱關節病并發的骶髂關節炎為繼發性AS。AS的病理性標志和早期表現之一為骶髂關節炎。脊柱受累到晚期的典型表現為竹節狀脊柱。外周關節的滑膜炎在組織學上與類風濕關節炎難以區別。肌腱末端病為本病的特征之一。AS多好發于青少年，尤其是男性，男女比例為 2 -10：1。
歷代中醫文獻中無強直性脊柱炎病名，最初將其泛泛地隸屬于“風寒濕三氣雜至合而為痹”之“痹病”的范圍，后又依臨床癥狀將其歸屬于“龜背風”、“骨痹”、“腎痹”、“脊痹”、“竹節風”、“尫痹”、“頑痹”、“駝背”、“傴僂”、“大髏”等范疇。
在古典醫籍中雖無AS病名的記載，但關于脊柱病變的診治，祖國醫學積有豐富的經驗，理論闡述也早有記載。
《內經》中有諸多關于本病的闡述：《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹……骨痹不己，復感于邪，內舍于腎……，腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂……。”《素問·調逆論》又云：“腎者水也，而生于骨；腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人當攣節也”。《素問·脈要精微論》云：“背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。”《素問·長刺節論》曰“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《素問·至真要大論》曰：“太陽在泉，寒復內余，則腰沉痛，屈伸不利，股脛足膝中痛。”
其它醫著中關于本病的闡述也頗為豐富。《諸病源候論·背僂候》言：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽，陽氣精則養神，柔則養筋，陰陽和同則氣血調適，共相榮養也，邪不能傷。若虛則受風，風寒搏于脊普之筋，冷則攣急，故令背僂。”《諸病源候論·腰痛不得俯仰候》又言：“腎主腰腳，而在三陽、十二經、八脈，有貫腎絡于腰脊者，勞損于腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣捕擊，故腰痛也，陽病者不能俯，陰病者不能仰，陰陽俱受邪氣者，故令腰痛，不能俯仰。”《備急千金要方》中指出“論曰骨極者主腎也，腎應骨，骨與腎合，又曰：以冬遇病為骨痹，骨痹不己，復感于邪，內舍于腎，耳鳴見黑色，是其候也，若腎病則骨極……腰脊痛，不能久立，屈伸不利。”復曰“腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕，當風所得也……。”《證治準繩》中載：“若因傷于寒濕，流注經絡，結滯骨節，氣血不和，而致腰胯脊疼痛。”《東醫寶鑒》論“背傴”時說：“中濕背傴僂，足攣成廢，腰脊間骨節突出，亦是中濕。老人傴僂仍精髓不足而督脈虛也。”《醫學衷中參西錄》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……，腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。”
綜上所述，可知AS的病因病機是由于先天稟賦不足，素體虛弱，肝腎精血虧虛，督脈失養，風寒濕諸邪乘虛而入，深侵腎督，氣血凝滯，而至筋骨失養，發為本病。其病性為本虛標實，腎督虧虛為本，風寒濕熱痰瘀邪為標。
強直性脊柱炎中醫的病因有四個：正虛邪干是主要病因，腎虛督空和氣血不足是病理基礎。其性質為本虛標實，腎督虧虛為本，風寒濕熱等外邪侵襲為標，病位在脊柱、腰椎，在臟與腎肝脾心肺密切相關。風、濕、寒、熱、痰、瘀主要病理因素相互滋生，并貫穿疾病發生、發展的始終。明·王肯堂《證治準繩》將引發痹證之虛，歸為“腎虛”，言痹證發病“有風、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰飲，皆標也；腎虛其本也”。
（1）感受外邪 久臥濕地，如居處潮濕或因工作關系風餐露宿，涉水淋雨或夏季貪涼，坐臥潮濕或勞累出汗，汗出當風，寒、濕、熱之邪侵入機體，凝滯血脈而發病。
AS屬中醫學“痹證”范疇。痹證是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經絡，影響氣機運行，導致椎體、肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚、麻木或關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。《素問·痹論》曰：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留椎體、肢體筋脈、關節、肌肉，經絡閉阻，不通則痛，是痹證的基本病機。《素問·痹論》云：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”《素問·至真要大論》曰：“太陽在泉，寒復內余，則腰尻痛，屈伸不利，股脛足膝中痛。”《素問·六元正紀大論》指出：“感于寒，則病人關節禁固，腰椎痛，寒濕推于氣交而為疾也。”《素問·痹論》云：“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也。”及《濟生方》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”《諸病源流犀燭·諸痹源流》曰：“痹者，閉也。三氣雜至，壅蔽經絡，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹。”又《素問·痹論》曰：“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通。”《類證治裁》說：“久而不愈，必有濕痰、敗血，壅滯經絡。”王肯堂在《證治準繩》中也說：“若因傷于寒濕，流注經絡，結滯骨節，氣血不和，而致腰胯脊疼痛。”《素問·痹論》曰：“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。”葉天士曰：“陰陽血熱，久病成毒。”熱毒乘襲，日久熬津煉血，熬津成痰，煉血成瘀，痰瘀交凝，與熱毒結合，消伐精血，郁遏腎督，導致韌帶硬化，脊柱僵硬、強直變形。可見風寒濕痰瘀熱等阻于經脈致使氣血運行不暢是痹證發生、發展的一個重要環節。
（2）氣血虧虛 先天稟賦不足，腎氣虧乏，督脈空虛，或房勞過度傷腎，導致筋骨失于濡養而發病。
強直性脊柱炎是一種具高度遺傳性的疾病，易感性大部分(>90%)是由遺傳因素決定，其中以HLA連鎖基因為主，還有一些非HLA的基因參與。腎主骨生髓，腎精可以充養骨髓，而骨髓乃造血之器官，造血干細胞增殖分化都在骨髓。人體參與免疫反應的主要免疫活性細胞是T淋巴細胞和B淋巴細胞，而這兩種細胞來源是骨髓的多能造血干細胞，所以，骨髓是免疫細胞的發源地，中醫腎主骨生髓的功能亦與現代醫學免疫學具有密切的關系，腎臟在維持機體免疫自穩態中起重要作用。遺傳物質的基本單位是基因，基因來源于遺傳(先天)，基因是生物體細胞內特定的DNA核苷酸片段，是生物遺傳的基本單位，它的結構決定了生物的性狀，這與腎精來源于先天(遺傳)是構成生物組織形態的物質基礎相一致。因此，腎藏先天之精是先天遺傳物質的根本所在，腎藏是遺傳信息的發源地，“腎為先天之本”實質上就是遺傳物質的結構、程序性表達、調控這三大特性在中醫學中的表現形式。
脊柱乃一身之骨主，骨的生長發育有賴骨髓的滋養，而骨髓乃腎中精氣所化生。腎精充實，骨髓充盈，則骨骼發育正常，骨壯脊堅，若腎精不足，骨髓空虛，則骨失充養；督主一身之陽，有賴腎陽溫煦，腎陽虛則督脈失煦，陰精虧則筋失榮潤、骨失淖澤、經脈虧虛而易受邪侵，《諸病源候論·背僂候》云：“肝主筋而藏血。血為陰，氣為陽。陽氣，精則養神，柔則養筋。陰陽和同，則血氣調適，共相榮養也，邪不能傷。若虛，則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則孿急，故令背僂。”強直性脊柱炎是由于氣血不足，腎虛督虧，營衛不和，腠理空虛，衛外不固，外邪乘虛而入，阻塞經絡，留注于筋骨，使氣血痹阻而成疾。該病以腎虛督虧、氣血不足為本，以風寒濕痰瘀熱等外邪侵襲為標。故補腎壯督，榮筋強骨是針對先天稟賦不足的基本原則。
（3）痰瘀凝滯 氣血為邪氣所阻，不得宣行，留滯經脈，不通則痛。
瘀血痰濁氣滯是痹病的一個重要中間病理產物，反過來又可作為病因而致痹。《素問·痹論》論“痹在于脈則血凝而不流”；金·李東垣《脾胃論》論腰痛“血絡中有凝血作痛”；清·王清任《醫林改錯》論“痹有瘀血說”；即所謂瘀血不去，新血不生，使臟腑組織器官得不到營養物質的正常溫煦濡養，出現臟腑虛損的表現，又因臟腑虛損加重血瘀。王清任亦言“久病入絡為瘀”，并提出“痹證有瘀血”之說。《景岳全書·風痹》云：“蓋痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也。”本病血瘀證形成的主要原因，一為陽氣不足，推動無力，血行不暢；二為邪郁血脈，血行瘀滯，脈絡不通；三為病變日久，入血入絡。外邪侵入人體，氣血為邪氣所阻，不得宣行，留滯經脈，不通則痛；四為跌撲損傷，高處墜落等外傷因素，也可損傷椎體、筋骨關節，而誘發本病。
飲食所傷，是形成痰濁的重要原因。《中藏經·五痹》曰：“飲食不節，膏梁肥美之所為也”。宋·許叔微《普濟本事方》指出“此病多胸膈生痰”；陳無擇提出“支飲令人痹”；清·喻昌《醫門法律·中風》曰：“風寒濕三痹之邪，每借人胸中之痰為相援。”董西園“痹非三氣，患在痰瘀”，是對此病因的最佳概括。《類證治裁·痹證》云：“諸痹……由營衛氣虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而流滯，氣血凝澀，久而成痹……久痹，必有濕痰、敗血，瘀滯經絡。”痰濁瘀血互凝膠結，損傷椎體、筋骨關節，而誘發本病。
（4）臟腑五邪 《難經》以五行生克定病邪特性，闡發五臟之間邪氣傳變關系，論述疾病依次相傳的方式。
如《難經·五十難》“從后來者為微邪，從前來者為實邪，從所不勝來者為賊邪，從所勝來者為微邪，自病者為正邪。何以言知？假令心病，中風得之為虛邪，傷暑得之為正邪，飲食勞倦得之為實邪，傷寒得之為微邪，中濕得之為賊邪。”在此《難經》提出虛邪、實邪、賊邪、微邪、正邪的區分，以及邪氣致病特點和病證性質，亦闡發五臟之間邪氣傳變的關系。李杲的“五邪相干論”則繼承了《難經·五十難》的這種五行推演模式。這一五行生克邪氣理論形成后，在明代樓英的《醫學綱目》中有詳細收錄，從王綸、薛己等明代醫家的著作中，可以深刻感受到他們對臟腑之間生克關系的強調，鮮明地體現著東垣脾胃學說對其的影響。至清代高鼓峰《四明心法》中列出“二十五方總圖”，完全繼承了“五邪相干論”的思想，并將其中五行生克的原理表述地更加直白，并有所發展。這一五行傳變致病模式在AS發病中也體現的比較充分。
《素問·痹論篇》：“五藏皆有所合，病久而不去者，內舍于其合也，故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎；筋痹不已，復感于邪，內舍于肝；脈痹不已，復感于邪，內舍于心；肌痹不已，復感于邪，內舍于脾；皮痹不已，復感于邪，內舍于肺”。“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”又曰:“其入臟者死，骨者痛久，其留皮膚間者易已”。《中藏經·論痹第三十三》“痹者，閉也。五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹。”可見，臟腑痹是體痹在繼發臟腑痹病證后與臟腑病的合稱，是內外合痹。
臟腑痹之間可以互傳。臟腑痹經久不愈，影響到其他臟腑。《素問·玉機真藏論》曰：“弗治，患者舍于肺，名曰肺痹，發咳上氣。弗治，肺即傳而行之肝，病名曰肝痹。一名曰，厥脅痛，出食。當是之時，可按，若刺耳。”在臟腑虛弱或功能紊亂時，遇風寒濕邪，臟腑痹還可直接發病。五臟經脈氣血有余或不足，是引起相關體痹和臟腑痹的內在原因。如《素問·四時刺逆從論》曰：“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹；少陰有余病皮痹隱軫，不足病肺痹；太陰有余病肉痹寒中，不足病脾痹；陽明有余病脈痹，身時熱，不足病心痹；太陽有余病骨痹、身重，不足病腎痹；少陽有余病筋痹脅滿，不足病肝痹。”風寒濕邪循俞而入（指六腑痹）：《痹論》曰：“六腑亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其腑也。”
《三因極一病方論》為宋代醫家陳言所撰，書中有方有論，論后附方，使讀者易于洞曉病因，論因求治。書中卷三專論痹證有“敘痹論”專篇，用流暢的語言介紹了痹的病因病機、傳變轉歸:“夫風濕寒三氣雜至，合而為痹。雖曰合痹，其用自殊。風勝則為行痹，寒勝則為痛痹，濕勝則為著痹。三氣襲人經絡，入于筋脈、皮肉、肌骨，久而不已，則入五臟。凡使人煩滿，喘而吐者，是痹客于肺；煩心上氣，嗌干恐噫，厥脹滿者，是痹客于心；多飲，數小便，小腹痛如懷妊，夜臥則驚者，是痹客于肝；善脹，尻以代踵，脊以代頭者，是痹客于腎；四肢解惰，發咳嘔沫，上為大塞者，是痹客于脾。又有腸痹者，數飲而小便不利，中氣喘急，時發饗泄。又胞痹者，小腹按之內痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕。又六腑各有俞，風寒濕中其俞，而食飲應之，故循俞而入，各舍其腑。治之，隨其腑俞，以施針灸之法，仍服逐風濕寒發散等藥，則病自愈。大抵痹之為病，寒多則痛，風多則行，濕多則著；在骨則重而不舉，在脈則血凝不流，在筋則屈而不伸，在肉則不仁，在皮則寒，逢寒則急，逢熱則縱。又有血痹，以類相從，附于此門，外有支飲作痹，見痰飲門。”這些都說明內臟之痹是由肢體痹癥日久不愈發展而成。閻小萍等將本病分為發作期、緩解期，并將發作期分為腎虛督寒、邪郁化熱、濕熱傷腎、邪閉肢節、邪及肝肺 5 型進行分證論治，認為這是臨床常見證型。這一點也充分證明了AS在臨床上是兼有臟腑痹癥的病理表現的。
臨床表現
本病發病隱襲。強直性脊柱炎骶髂關節及脊柱受累后可有腰背疼痛、僵硬、腰部活動受限，前后左右彎腰和轉動受限。疼痛可放射至臀部及大腿后側。髖關節病變常較為嚴重，在滑膜炎期可出現疼痛，活動受限，以后軟骨及骨質破壞，關節可出現纖維性或骨性強直，髖關節間隙變窄，膝關節代償性屈曲，患者走路可呈鴨步、碎步表現，出現頭前屈，臀后屈，膝前彎的三彎癥，呈“舟”狀，不能平臥，頸項強直不能隨意轉動，改變視線時連身轉現象。疾病早期疼痛多在一側呈間斷性，數月后疼痛多在雙側呈持續性。隨病情進展由腰椎向胸頸部脊椎發展，則出現相應部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。非對稱性、少數關節或單關節，及下肢大關節的關節炎為本病外周關節炎的特征。強直性脊柱炎晚期，炎癥基本消失，疼痛和晨僵反減輕，而以關節畸形和強直為主，腰椎生理曲度消失。脊柱后凸，呈現駝背畸形時，脊柱X線片呈現竹節狀改變。頸椎固定在前屈位，髖關節和膝關節不能伸直，不能下蹲。
本病的全身表現輕微，少數重癥者有發熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常見。1/4的患者在病程中發生眼色素膜炎，單側或雙側交替，一般可自行緩解，反復發作可致視力障礙。神經系統癥狀來自壓迫性脊神經炎或坐骨神經痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。極少數患者出現肺上葉纖維化。有時伴有空洞形成而被認為結核，也可因并發霉菌感染而使病情加劇。
診斷要點
1．患者逐漸出現腰背部或骶髂部疼痛和/或發僵，半夜痛醒，翻身困難，晨起或久坐后起立時腰部發僵明顯，但活動后減輕。
2．病初時均出現腰膝酸軟，不耐久勞，背寒怕冷，其余癥狀出現頻率按高低排列依次為：記憶力差，眠差多夢，小便頻數，尿后余瀝；咳嗽、胸悶；氣短心悸；聽力減退，耳鳴、耳聾；反復發作的眼炎；女性病例有不同程度的月經失調，男性病例有遺精早泄，約10%的病例有明確家族史，此類分析有助于掌握疾病的證候規律。
3．影像學。AS影像學表現是中醫“視垣一方人”能力的延伸。據《史記·扁鵲倉公列傳》記載：“扁鵲視垣一方人，以此視病，盡見五臟六腑癥結，特以診脈為名爾。”東漢末年的華陀、董奉等皆有透視功能，能“隔墻看病”。明朝的李時珍在《奇經八脈考》中說：“內景隧道，惟返觀者能照察之，其言必不謬也。”余純一在《針灸指南》中講：“學習針灸者必先自愿練習靜坐功夫，則人體內經脈之流行，及氣化之開闔，始有確實根據，然后循經指穴，心目洞明，否則無法可以證實。”都說明“視垣一方人”的能力本就是中醫的一門技術、一項技能，只是失傳而已。我們現在借助于現代醫學的DR、CT、MRI等影像技術還原了中醫“視垣一方人，以此視病，盡見五臟六腑癥結”的能力，這也是順理成章的事。
X 線片是 AS 診斷中最常用、最經濟、最重要的影像檢查方法。常規拍攝骨盆正位、脊椎正側位 X 線片。骶髂關節炎早期（0～Ⅰ級）X 線表現不能確定診斷；進展期（Ⅱ～Ⅲ級）關節面侵蝕和破壞逐漸加重，范圍逐漸擴大，關節間隙變窄，個別可顯示增寬，伴關節面下囊性變；晚期（Ⅳ級）表現韌帶骨化和骨橋形成，關節間隙變窄、消失、最終骨質融合、強直。脊椎改變呈逐漸上行侵犯要腰、胸、頸椎，表現為骨質疏松，椎小關節模糊，方椎及竹節樣改變，椎旁韌帶骨化。極少數可跳躍進展。外周關節侵犯以髖關節炎最常見。早期表現不明顯，中晚期出現關節間隙變窄融合等表現。
CT是診斷AS有效的手段之一，特別是MSCT出現和不斷發展，密度及空間分辨率較高，提高了早期 AS 診斷的敏感性。可發現Ⅰ級早期改變，如關節面模糊，局灶性骨質疏松等輕微病變。其它各期比 X 線表現近似。CT 可以準確測量、評價關節間隙細節，提高關節面侵蝕、囊變和骨質改變檢出率。另外髖關節附著點病是 AS 髖關節損害的特征性表現之一。CT 對 AS 的診斷率和確診率比 X 線高，對骶髂關節炎的診斷可提前1～2級，但CT 陰性時也不能排除 AS。CT 對于骨質侵蝕和骨質硬化的檢出效果優于MRI。
MRI可以顯示骶髂關節炎早期的關節軟骨，滑膜改變以及關節旁組織炎癥，并且可以微觀觀察水分子的流動擴散現象，因此可以較早的發現滑膜軟骨及周圍的骨髓水腫細微的變化。對于強直性脊柱炎來說，其早期往往會累及骶髂關節下滑膜部，并且其髂側受到的累及相對比較中，早期主要表現為關節面不清晰，并且其骨質存在輕度脫鈣現象，關節間隙會稍微變寬或者是變得狹窄。AS 導致骨關節和脊柱的骨質結構發生變化時一般用自旋回波序列 T1 加權成像（T1WI）來評價。快速自旋回波序列 T2 加權成像（T2WI）脂肪抑制及短反轉時間反轉恢復序列（STIR）T2WI 用來觀察急性炎癥改變，如軟組織、骨髓水腫等。強直性脊柱炎 MRI 可以表現早期或活動期的滑膜充血水腫、軟骨損傷、骨髓水腫及韌帶附點炎信號改變，也可以觀察晚期或穩定期的脂肪浸潤等信號改變。關節軟骨損傷的發生率非常高，正常軟骨在 T1WI 上呈連續性等信號，AS 可使關節軟骨損傷導致其變形、缺損等。骨髓水腫表現為 T2WI 和STIRT2WI 上信號不同程度增高。
一、識癥
腰痛：患者逐漸出現腰背部或骶髂部疼痛和/或發僵，半夜痛醒，翻身困難，晨起或久坐后起立時腰部發僵明顯，但活動后減輕。
中軸關節外癥狀：AS中軸關節外癥狀中，乏力、骨礦丟失、貧血和發熱最為常見，其次為眼損害、心血管、泌尿系統受累，呼吸系統及神經系統受累較少見。AS主要侵犯下肢大關節，以髖、膝、踝關節多見，常不對稱，一旦出現手指關節受累，甚至出現骨質破壞，應考慮是否合并類風濕性關節炎。肌腱及韌帶的骨附著點炎癥是AS的病理特征，AS活動期可出現全身多部位疼痛，部分患者還可以肌腱端炎為首發癥狀。AS外周關節表現中應予重視的是髖關節受累，髖關節破壞強直是致殘的主要原因，是影響AS預后的主要原因。
AS最常見的心臟表現為主動脈瓣關閉不全和心臟傳導障礙，AS心臟受累在年齡大，病程長，外周關節癥狀明顯的患者中多見。AS的腎臟異常較常見，其中主要是IgA腎病，其腎損害包括非甾體類抗炎藥引起的腎損害，腎小球腎炎等。少數AS患者可出現肺上葉纖維化，并伴有囊腫形成與實質破壞，表現為咳痰、氣喘、甚至咯血，并可能伴有反復發作的肺炎或胸膜炎。AS的神經系統合并癥主要是慢性蛛網膜炎形成蛛網膜憩室、椎間盤炎及脊髓壓迫癥，壓迫脊髓圓錐和馬尾神經，導致臀部或下肢神經根性疼痛、骶神經分布區感覺喪失、跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙。可出現大腿疼痛，肌肉萎縮，誤診為坐骨神經痛。AS患者慢性前列腺炎較正常人群多見，泌尿生殖系統感染可能與AS發病有關。AS患者臨床可發生急性結膜炎、虹膜炎以及眼色素層炎、葡萄膜炎，通常為自限性。
二、審機
AS的病變具有過程性，病情纏綿，反復發作，經久難愈。臨床按病勢分為急性活動期、慢性緩解期和穩定期。急性期以督脈病變為主，主要分為風濕型、寒濕型、濕熱型、痰瘀痹阻型四型；慢性期以心肝脾肺四臟累及腎督病變為主，主要表現為心火侮腎微邪型、肝病累腎實邪型、脾土克腎賊邪型、肺病及腎虛邪型；穩定期以腎督慢性病變為主。就病位講，具有皮膚、肌肉、關節、肌腱、韌帶疼痛、酸楚、重著、麻木，皮膚黏膜損害、關節屈伸不利、畸形等，根據病變部位的不同，可分別單獨診斷為皮痹（紅斑狼瘡、皮肌炎、陰陽毒等等）、肌痹（成人斯蒂爾、魏格納肉芽腫等等）、脈痹（小血管炎等等）、骨痹（強直性脊柱炎、關節炎等等）或筋痹，有時可伴有臟腑痹癥狀。本病是由于腎督虧虛，風寒濕三邪乘虛而入所致，而且認為熱毒、痰濁、瘀血等亦可誘發本病，更從心肝脾肺四臟、經絡、經筋、經別等方面對其進行探析。進一步明確和發展了AS的病因病機。
急性期（經絡型）：以督脈病變為主。風濕型、寒濕型、濕熱型、痰瘀痹阻型。
督脈，為人體大脈奇經八脈之首，為全身陽氣匯聚之所“督”者，“總督”、“督率”之意脂督脈有統率全身陽經的作用對全身陽經的氣血起溢蓄、滲灌和調節的作用。督脈在體表循行于背，若督脈受損，首先影響其統率全身陽經的作用，首當其沖表現在人體脊背的病變。對此有大量文獻記載，《素問·骨空論》載“督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉搖”《脈經·平奇經八脈病》載“督之為病，脊強而厥。”《醫學衷中參西錄》載“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之”種種督脈受損的表現，與AS患者所表現的骼骼關節受累，脊背曲俯、畸形的臨床癥狀密切相關。《難經·二十八難》載：“督脈者起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”，與督脈密切聯系的腦、脊髓、腎等均是致使督脈受損的原因。如肝腎氣血不足，髓海空虛，風寒、濕熱、痰瘀蘊結，最終督脈陽氣空虛受損而產生筋攣骨損等證候。《素問·生氣通天論》載“陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”，所謂“大僂”者，《黃帝內經素問校釋》注載“大僂身體俯曲，不能直立。僂，背脊彎曲”，可認為是關節變形、肢體屈曲，骨質受損的一類疾病，焦樹德教授認為主要指西醫的強直性脊柱炎而言。《奇經八脈考》又曰：“督脈起于腎下胞中……至少陰與太陽中絡者合少陰上股內廉，由會陽貫脊，會于長強穴。在骶骨端與少陰會，并脊里上行……。”《靈樞·經脈》曰：“膀胱足太陽之脈……其直者，從巔入絡腦，還出別下項，循肩膊內，夾脊抵腰中，入循膂……其支者，從腰中，下夾脊，貫臀，入腘中。其支者，從膊內左右別下貫胛，挾脊內，過髀樞，循髀外后廉下合腘中……。”說明足太陽經、督脈所行病位正好為 AS 病變部位。由以上背痛在骨則多由脊傷，在經則多由太陽經及督脈為病。
慢性期（臟腑型）：以心肝脾肺四臟病變為主。心火侮腎型（微邪）、肝病累腎型（實邪）、脾土克腎型（賊邪）、肺病及腎型（虛邪）。
《素問·痹論篇》：“五藏皆有所合，病久而不去者，內舍于其合也，故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎；筋痹不已，復感于邪，內舍于肝；脈痹不已，復感于邪，內舍于心；肌痹不已，復感于邪，內舍于脾；皮痹不已，復感于邪，內舍于肺”。“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”又曰:“其入臟者死，骨者痛久，其留皮膚間者易已”。《中藏經·論痹第三十三》“痹者，閉也。五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹。”可見，臟腑痹是體痹在繼發臟腑痹病證后與臟腑病的合稱，是內外合痹。
心痹則主要指肢體痹內傳致心脈痹阻不通的心臟疾病。《內經》中心痹的范疇包含了現代的胸痹與心痹二者在內。《痹論篇》認為“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐；淫氣憂思，痹聚在心。”《五臟生成篇》認為“(面色)赤，脈之至也，喘而堅，診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹。”AS的心臟主要表現為主動脈炎、主動脈瓣下纖維化、主動脈瓣關閉不全、二尖瓣脫垂、二尖瓣關閉不全、心臟擴大、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、心肌病和心包炎、風濕性心臟病等。其中以主動脈瓣關閉不全和傳導阻滯較為多見，對其了解也較充分。尤其主動脈瓣關閉不全和二尖瓣關閉不全均可使左心室負荷增加，如并有心肌病變，可導致左心室肥厚擴張，有的病例可發生左心衰竭和全心衰竭。主動脈病變如累及冠狀動脈，可發生心絞痛。
有關肺痹成因，《素問·五臟生成》:“白脈之至也，喘而浮，上虛下實，驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹，寒熱，得之醉而使內也。”《素問·痹論》:“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺”。又云:“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔”。《素問》《靈樞》對肺痹臨床表現作了較系統的闡述，可總結為“煩滿喘而嘔，喘息，喘而上氣，引胸背，起惡見日光，其脈浮微大”。唐代王冰在其注解《黃帝內經素問》中指出:“足少陰脈從腎上貫肝扁入肺中，故……不足病肺痹。”認為肺痹的形成可因肺腎經脈相連，腎氣不足，導致肺氣亦不足，最終肺腎虧虛而成肺痹。”肺痹主要癥狀可概述為:咳逆上氣、喘息氣促、胸部膨滿、憋悶如塞、喘息煩滿不得臥，甚至氣奔喘滿以致昏塞、骯腹脹滿、暖氣，嘔惡，或身發寒熱、頭痛、軀體四肢煩疼、皮膚麻木、二便不利、脈浮微大或遲或數等。AS肺部表現包括肺上部囊性纖維化和胸部硬變。雖然可在疾病早期出現，但多見于病程長者。起病隱匿，半數病例可無明顯癥狀。隨著病情進展，可表現胸悶、氣短，時有咳嗽，少量白粘痰。因缺乏特征性，常被誤診為慢性支氣管炎。部分病例進展較快，出現雙上肺纖維化、囊性變，甚至空洞形成。此時咳嗽加重，痰量增多，氣促明顯，可有咯血，臨床更難與肺結核鑒別，可作PPD試驗，必要時行組織學檢查。晚期由于胸廓活動受限，肺功能進一步損害，易繼發呼吸道感染，治療較為困難，部分患者可因呼吸衰竭致死，也有因咯血死亡者。胸廓硬變則多見于病程較長病例。癥狀見于發病數年以至十余年以后。主要為胸痛，多累及上胸，以胸鎖關節、肋胸關節、柄胸聯合及胸骨上段多見，有時可誤診為心絞痛。疼痛因呼吸、咳嗽或噴嚏時加重而誤診為胸膜炎。
關于腎痹，《素問·痹論》云：“五臟皆有所合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎。”“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭；淫氣遺溺，痹聚在腎。”《五臟生成篇》認為“(面色)黑，脈之至也，上堅而大，有積氣在小腹與陰，名曰腎痹。”腎精虧損，不能濡養督脈，不榮則痛，督脈空虛，風、寒、濕邪乘虛而入，壅阻經絡久而變生痰瘀，深入經隧骨骱而不通則痛；痰瘀阻滯，則晨僵，活動功能受限等。客邪、外傷是誘因。腎督陽虛是 AS 的內因，寒邪入侵是其外因，內外合邪，陽氣不化，寒邪內盛，影響筋骨的榮養淖澤，而致發病。閻小萍等認為，AS 的病因病機主要是腎督陽氣不足，復因風、寒、濕三邪（尤其是寒濕偏盛）深侵腎督，內外合邪而致。對 AS 患者骨密度的測定也發現，骨量減少或骨質疏松普遍存在，并成為近期研究的焦點，發生率為50-92%。
關于脾痹。脾氣健運，肝腎充養，筋骨強壯，諸病不生；若脾氣虧虛，肝失濡養，腎失所藏，則筋骨失養，痹證乃生。脾為后天之本，氣血生化之源。脾氣虧虛，衛外不固，外邪易侵，氣血生化乏源，無力驅邪外出，導致外邪積聚體內。《靈樞·五變》曰：“粗理而肉不堅者，善病痹。”《素問·痹論篇》指出：“淫氣肌絕，痹聚在脾。”“脾痹者，四肢解惰，發咳嘔汁，上為大塞。”《難經》云：“脾旺四季不受邪。”《醫宗金鑒·痹證總括》曰：“脾虛謂氣虛之人病諸痹也。”五臟六腑皆稟氣于胃，脾土旺盛則可制水，則濕痰不生，瘀結難成。若脾虛，則肌腠空疏，外邪易乘虛入侵，而以風、寒、濕、熱之邪為主。風為百病之長，風性善行而數變，寒性收引，濕性黏滯，故該病時起時伏，纏綿不愈。邪痹日久，內舍于臟，使脾腎虧虛更甚，互為因果，病情遷延不愈。
關于肝痹，《素問·痹論》云:“肝痹者，夜臥則驚，多飲數小便，上為引如懷……淫氣乏竭，痹聚在肝”。《五臟生成篇》認為“(面色)青，脈之至也，長而左右彈，有積氣在心下支胠，名曰肝痹。”《玉機真臟論篇》認為“肝痹，一名曰厥，脅痛出食。”為肝氣痹阻、氣血失于疏泄之證。《素問·五藏生成篇》中描述的肝痹則基本為寒濕侵犯肝經所致，其癥“青脈之至也，長而左右彈，有積氣在心下支胠，名曰肝痹，得之寒濕，與疝同法，腰痛足清頭痛”。歷代醫家尤為重視從肝腎入手治療 AS。肝腎乙癸同源，相互滋養，相互影響；肝失疏泄氣機運行不暢，肝腎功能不足，痰瘀內生，留滯于關節筋骨，加之 AS 易反復發作，久病入絡，局部氣血瘀滯而發病，損傷日久則出現脊柱關節疼痛，拘攣屈伸不利。AS主要表現，早期為“筋痹”，對應臟器為肝，痹為閉而不通，閉而不仁 ；中期出現“骨痹”，對應臟器為腎，痹即不通、不仁；晚期出現“骨痿”，對應臟器為腎，痿為萎軟、萎縮。
穩定期（稟賦型）：以腎督病變為主。腎虛督寒型。
稟賦不足，即先天稟賦不足，就臟腑言，以腎虛較為突出。如《素問·逆調論》曰：“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也，……病名曰骨痹。”強調腎氣衰弱是骨痹發生的關鍵內因。《難經·二十八難》記載：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上之風府，入屬于腦。”督脈貫穿于人體整個背部，沿脊柱分布。同時督脈為“陽脈之海”，主司調節全身陽經之血。唐·孫思邈《千金要方》曰：“腰背痛者皆是腎氣虛弱。”近代張錫純《醫學衷中參西錄》曰：“腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。” 因此，腎督虧虛則會導致陽經氣血調節失司，氣血不足則筋脈失養，隨之會出現腰脊疼痛、僵硬、活動不利等一系列癥狀。
三、定治
急則治其標，緩則治其本。痹證的辨證有標本、新久、虛實、臟腑傳變之異，偏風、偏寒、偏濕、偏熱的不同，辨證過程中，尤當注意痰瘀的致病特征，及五體痹傳為五藏痹、六腑痹的致病特點。痹證的治療總以祛風、散寒、除濕、清熱以及活血化瘀、舒經通絡為其基本原則、“通督脈”是各型痹證的共同治法，恢復臟腑功能之正常五行生克是各型痹證的基本治則。
與五體痹相比，由風寒濕邪所致臟腑痹病機和癥狀更為復雜，往往虛實夾雜，有的臟腑虛弱的表現明顯，病情嚴重，預后不良。因風寒濕邪侵犯之途徑多由表及里，臟腑痹常先有或同時存在五體痹的癥狀，這是與其他臟腑疾病相辨別的一個重要標準。臟腑痹常見于系統性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、小血管炎等等病變波及肝、心、脾、肺、腎、腦等重要臟器的風濕免疫疾病。所以一定要標本兼治、緩急先后、臟腑統顧、未病先治、即病防變。
四、用藥
急性期：
急性期以邪實為主，立足祛風除濕、去寒、化瘀、蠲濕除熱、解毒。風寒濕痹型治宜溫經散寒，除濕助陽，兼補肝腎，方用桂枝湯、烏頭湯加減。常用藥物有獨活、桑寄生、防風、桂枝、白術、懷牛膝、白芍、當歸、川芎、杜仲、細辛、甘草等。濕熱內蘊型方用桂枝芍藥知母湯、宣痹湯、四妙丸加減。常用藥物有生地黃、土茯苓、金銀花、連翹、白花蛇舌草、虎杖、地骨皮、鱉甲、炒白術、滑石、秦艽、懷牛膝、赤芍等。痰瘀痹阻型方用身痛逐瘀湯合溫膽湯加減。常用藥物有當歸、三棱、莪術、蘇木、穿山甲、水蛭、紅花、炒白芥子、浙貝母、生牡蠣、蜈蚣、降香、狗脊等。
慢性期：
緩解期著眼于益腎溫督，藥用桑寄生、牛膝、枸杞子、續斷、狗脊、補骨脂、骨碎補、紅花、赤芍藥、海風藤、威靈仙等；病久氣血虧虛加八珍湯調補氣血，五藏痹癥則按《圣濟總錄》臟腑痹用藥。腰背強直畸形加蟲類搜風通絡，如全蝎、蜈蚣、地龍、蜂房、穿山甲等。如風濕痹阻型，采用桂枝湯加減治療；寒濕痹阻型，采用烏頭湯治療；濕熱痹阻型，采用桂枝芍藥知母湯、白虎加人參湯治療；肝腎不足型，采用獨活寄生湯加減治療；氣虛型者，采用防己黃芪湯加減；血虛型者，采用當歸芍藥散治療等等。
穩定期：
穩定期則以腎虛證為主，治宜補腎疏督、去寒除濕、通絡止痛。藥用寄生、牛膝、枸杞、續斷、狗脊、補骨脂、骨碎補、紅花、赤芍、海風藤、威靈仙等。無論活動期或是穩定期患者，均運用活血化瘀止痛藥物，如丹參、元胡、紅花、赤芍、川芍、姜黃、穿山甲、牛膝等。蟲類藥物善于走動搜刮，對于祛除風邪有著很強的作用。像蜈蚣這類藥物，其形體類似脊椎，取類比象，其主要功效為息風鎮痙，功毒散結，通絡止痛，善于搜刮背脊、椎間盤之間的死血，對 AS的治療有獨特的效果。而蜜制后的川烏對于改善椎體及關節畸形的療效也很好。
縱覽中醫治療AS的文獻資料，方法多樣，既有中藥的內服外敷，又有針灸、手法、刺血、穴位埋線、腹針、牽引、小針刀、火針、水針、蜂針、刺絡拔罐等等，并都取得了較好療效，一定程度上豐富和發展了AS的治療。如針灸，以扶正祛邪為原則，通過補益肝腎、扶正固本為治則，以達祛風滲濕、通經活絡止痛之效。可取大椎、至陽、命門、腎俞、曲池、合谷、環跳、委中、足三里、豐隆、三陰交、中脈、復溜、太沖等祛風化濕、行氣活血、通經活絡等等。
（未完，待續）
