——腰椎間盤突出癥縱橫談
近年來，我接診腰椎間盤突出癥病例增加了，我想這是因為CT及磁共振漸漸普及，檢出的腰椎間盤突出癥隨之增多有關，另外，就是患者在其他醫院認為必須手術，而前來要求非手術治療。
20多年來，對非手術治療腰椎間盤突出癥的研究日益增多，20世紀90年代我國著名脊柱外科教授楊克勤指出，腰椎間盤突出癥需要手術治療的不超過10%，國外不少學者認為：90%以上的癥狀皆可經非手術治療而恢復，手術適應癥者僅占2%——4%。
幾乎成年人都有過腰椎背痛的經歷，而1/4的腰背痛患者可能是腰椎間盤突出癥，慶幸的是，近20年來本病在病因病理以及治療方法上都有了很大的發展，提出了很多令人信服觀點，在此，綜合國內外的有價值的新動態加上自己經驗所得做一番闡述，希望對大家有所幫助。
椎間盤的作用
1、保持脊柱高度
整個椎間盤高度占脊柱長度的1/5，發育成熟后，脊柱的高度隨體位而改變，站著時椎間盤的高度低于躺下，所以人的高度白天矮于晚間，老年時椎體或椎間盤的高度變小，因此老年較青年期身高變矮。
2、聯結椎間盤上下兩個椎體，并使椎體間有一定活動度。
3、使椎體表面承受相同的力。
4、起緩沖作用。
5、維持側方關節突一定的距離與高度。
6、保持椎間孔的高度，使位于其間的神經不受壓迫。
7、維持脊柱的生理曲線。
30歲椎間盤開始退化
椎間盤含有大量的水分，其髓核部份水份達90%，隨著年齡的增大，髓核內水份也逐漸縮小。椎間盤內部有血管，周圍也有血管包繞，供應血液、營養椎間盤，但13歲左右椎間盤內血管便消失，周圍的血管也同時開始減少，至30歲左右椎間盤的血液供應中斷，其營養依靠椎體上下的軟骨板處透出組織液來維持，至此，椎間盤出現萎縮，退行性變化。
研究表明，在年齡大于60歲的人群中，有超過90%的人至少有一個退化的椎間盤。
為什么會患腰椎間盤突出癥？
椎間盤退化是椎間盤突出的基本因素，由于腰部椎體的負重和運動的特殊性，腰部椎間盤承受的壓力較大，所以腰椎間盤突出最為常見。
腰椎間盤突出癥是多因素的疾患，包括：重體力勞動、搬抬重物與力量型運動、不良體位、身體震動、固定姿勢工作、脊椎結構異常、種族、外傷、遺傳等，常見以下情況：
搬運工人，舉重運動員，建筑工人，煤礦工人，長期久坐工作者（特別是女性），汽車、拖拉機、地鐵司機。
一些先天性腰椎間盤畸形（如單側腰椎骶化）、先天性脊柱側彎或繼發性脊柱側彎等。
急性腰脊創傷
做過腰椎穿刺者
多次妊娠
長期咳嗽者
吸煙者
遺傳因素
種族關系（印第安人、愛斯基摩人和非洲黑人椎間盤突出發病則低于其他民族）
長期處于潮濕或寒冷環境中者
過度肥胖者
腰椎間盤突出癥發病年齡
腰椎間盤突出癥好發于19--50歲之間的青壯年，因為青壯年的髓核含有大量水份，膨脹力大，椎間盤（包括約纖維環及髓核）已發育終止，開始退化，纖維環一旦破裂，骨核即因內壓力而突出。
19歲以下的腰椎間盤突出較少，因其椎間盤尚處于較佳狀態，纖維環進一步加強，足以抵御因少年時期的活動和髓核的壓力增加帶來的沖擊，如發生突出多為外傷、先天畸形和遺傳因素。
老年人患腰椎間盤突出者更少，因為年老后，髓核脫水，膨脹力減少，雖纖維環破裂，髓核沒有承受過大的內壓力，多不突出。
突出的腰椎間盤可以縮小，甚至自動消失
20世紀80年代后期以來，國外眾多學者，利用CT及磁共振對腰椎間盤突出癥進行研究，表明椎間盤突出物可以縮小，甚至自動消失，因此認為：大多椎間盤突出導致神經根性痛的患者，不用行手術、采用化學溶核或微創手術治療就能自動緩解。
胡某 女性 43歲 發現腰椎間盤突出8年
A 2009年7月 顯示腰5骶1巨大椎間盤突出，經中醫保守治療后 。
B 2011年3月 突出的椎間盤已完全還納消失。
分析學者們有關研究發現，巨大的游離的椎間盤突出較之膨出或小的、隱匿性突出的縮小得更明顯，而那些膨出或小的、隱匿性突出的自行消失的可能性很小。
據國外報道，許多學者采用非手術治療腰椎間盤突出也取得了良好效果。
20世紀90年代后期，國外學者認為，手術治療只用于：
1、有馬尾神經損傷癥狀（如排尿障礙）；
2、進行性加重的神經損害；
3、非手術治療無效的持續有在癥狀的患者。（學者們強調，發病的前6——12周很少有手術適應癥）。
非手術治療的選擇
非手術治療要取得應有的效果要求醫生對患者病情有透徹的了解，這不僅是了解癥狀的嚴重程度和性質，還要對疾病本身的了解與掌握，再選用合適的治療方法，非手術治療方法非常豐富：中醫辯證施治、西藥治療、牽引（包括手法牽引和器械牽引）、中醫推拿、手法整復、藥罐療法、針炙、小針刀、銀質針、外敷中藥、西方整脊、注射療法（包括痛點封閉、硬膜外腔封閉、椎間孔封閉、關節突間關節封閉、側隱窩注射、骶管療法、硬膜外液壓擴張神經松解術、穴位注射）。
牽引不一定都有效
牽引可減輕椎間盤壓力，促使髓核不同程度還納，促進炎癥消退、解除肌肉痙攣，恢復后關節正常對合關系。但是突出的椎間盤在神經根內側，則會愈牽愈痛，而且對中央型、游離型突出及巨大髓核突出不宜采用。
推拿按摩有適應癥，并不適用于任何類型的腰椎間盤突出
中醫椎拿按摩歷史悠久，已作為治療腰椎間盤突出癥的綜合療法之一。西方整骨、按脊術近百年來也頗盛行。按摩可對神經系統產生抑制調節作用，起到鎮痛效應、能解除肌肉痙攣，恢復腰椎正常解剖序列、松解神經根粘連、改善血液循環，促進神經周圍炎癥消退，改變神經根與椎間盤位置關系，避免嵌壓，消除突出物原有張力，解除神經根擠壓，可能使突出髓核部分回納。但是，嚴重疼痛劇烈，神經受壓癥狀明顯或迅速惡化的復雜病情者，不可勉強使用。除了選擇適應的病例外，按摩手法要運用得當，否則可引起神經根與突出的椎間盤之間的粘連，使腰腿痛間歇性變成持續性。
微創手術作用有限
微創手術包括了髓核化學溶解法、經皮穿刺腰椎間盤切除術（包括經皮腰椎間盤切除術、自動經皮腰椎間盤摘除術、經皮腰椎間盤內激光髓核切除術、經皮低溫等離子髓核消融術、臭氧注射術）。微創手術創傷小，但只能減低神經根上的張力而緩解坐骨神經痛，其作用是有限的。
如何預防腰椎間盤突出？
1、避免彎腰搬重物，提倡下蹲搬重物。
2、避免腰部扭傷。
3、避免久坐，坐著工作者注意調節，最好一個小時后站起活動一下腰部。
4、勿吸煙。
5、減肥。
6、堅持腰背肌鍛煉。
為什么突出的椎間盤程度與臨床癥狀不一致？
在接診的腰椎間盤突出癥的患者，有時出現突出的椎盤程度與癥狀不一致。有的在CT或磁共振的影像中突出很大，但患者卻并沒有更嚴重的腰腿病等癥狀，相反，有些突出并不嚴重，但癥狀卻十分明顯。
我認為應該與椎管的口經大少有關，椎管寬大者，雖然，突出的椎間盤很大，但椎管內有足夠的空間，不致造成嚴重的壓迫，因此癥狀不甚，反之，椎管很狹窄，縱使很小的椎間盤突出也可引起明顯神經損害，癥狀明顯。
國外專家對椎間盤突出各種手術方法的看法
盡管治療腰椎間盤突出癥出現了微創手術，化學溶核等等，但專家們仍認為這些方法在有選擇的患者當中，由有經驗的醫生操作能取得較好的效果，但總體效果不如開放性椎間盤摘除術，開放性椎間盤摘除術是最佳的治療方法。
國外一些專家（Robevrt Gunzburg Marek SzPaski）遺憾地承認，對大多數有腰椎手術失效的患者而言，沒有需要再手術的必要，患者和醫生仍日益增加的企圖，即“試試，試試，再試試”是不值得推薦的努力，而是純屬愚蠢的作法。……對失效的腰椎手術，我們的專業責任是為患者著想，認識到什么時候將患者轉給不同的專家，最好是離開外科醫生。這就是說手術失敗了，最后最好的解決辦法還是非手術治療。
