痹證是以經脈、肌肉、筋骨、關節等部位疼痛、重著、頑麻不仁、屈伸不利或關節腫大、僵直、畸形、肌肉萎縮為臨床特征的一類疾病。由人體營、衛、氣、血失調或氣血虧損，腠理疏豁，以致風、寒、濕、熱之邪乘虛襲入，壅塞經絡，深入骨骱，久而為痹。相當于現代醫學的骨關節疾病和部分膠原性結締組織一類疾病。風濕熱、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、增生性脊柱炎、強直性脊柱炎、坐骨神經痛、肩關節周圍炎、骨質增生等病均屬本病范疇。
一、對痹證分類及病理特點的看法
歷代醫學對痹證的分類，從病因分類有風痹、寒痹、濕痹、熱痹；從癥狀分類有行痹、痛痹、著痹、周痹、眾痹；從機體組織分類有皮痹、肉痹、筋痹、脈痹、骨痹(簡稱五體痹)；從臟腑分類有心痹、肝痹、脾痹、肺痹、腎痹(簡稱五臟痹)。我在臨床上綜合前人分型，結合個人實踐體會，將痹證分為風寒濕痹、熱痹及濕熱痹兩類，對病程長、病勢重、病情復雜、久治難愈的一類疾病，則倡用"頑痹"之名以統稱之。
《素問·痹論》指出："風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。"清代林驪琴《類證治裁》日："諸痹，良由陽氣先虛。腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹。"由此可見三氣雜至僅是外因，正氣虧虛，腎陽不振，才是內在的主因。我認為：痹證病人往往有陽氣先虛，外邪遂乘虛而人，襲踞經隧，氣血為邪所阻，壅滯經脈，留滯于內，痹痛乃作。病之初起以邪實(風、寒、濕、熱)為主，病位在肌表、皮肉、經絡。如失治、誤治、病延日久，正虛邪戀，五臟氣血衰少，氣血周流不暢，濕停為痰，血停為瘀，痰瘀交阻，凝澀不通，邪正混淆，如油入面，膠著難解，呈現虛中夾實，此時病邪除風、寒、濕、熱外，還兼病理產物痰和瘀。如繼續發展，病邪深入筋骨，損及臟腑，五體痹則可以進一步發展至五臟痹。
二、痹證三大主證的辨證用藥
1．疼痛
疼痛是痹證最主要的癥狀之一，如果能夠迅速緩解疼痛，則患者信心增強，病情易趨緩解。根據疼痛的臨床表現，可分為風痛、寒痛、濕痛、熱痛、瘀痛，此五者只是各有側重，往往多是混雜證型，難以截然分開。
風痛其疼痛多呈游走狀，走注無定，因"風者善行數變"之故。所以《內經》稱之為"行痹"。祛風通絡以治其痛，是為正治。在辨治基礎上，輕者可以加用獨活，因《名醫別錄》謂其"治諸風，百節痛風，無問久新者"；《本草正義》稱："獨活為祛風通絡之主藥......故為風痹痿軟諸大證必不可少之藥。"本品確有鎮痛、抗炎、鎮靜、催眠之作用，用量以20～30g為佳，惟陰虛血燥者慎用，或伍以養陰生津之品，如當歸、生地、石斛等，始可緩其燥性?；蛴煤ｏL藤30～45g亦佳，以其善解游走性之疼痛。重證則宜選用蘄蛇，《玉楸藥解》謂其"通關透節，泄濕驅風"；《本草綱目》稱其"內走臟腑，外徹皮膚，無處不到也"。本品透骨搜風之力最強，乃"截風要藥"；不僅善于祛風鎮痛，而且具有促進營養神經的磷質產生之功，對拘攣、抽搐、麻木等癥有緩解改善作用；還能增強機體免疫功能，使抗原、抗體的關系發生改變，防止組織細胞迸一步受損，促使痹證病情之穩定，提高療效。以散劑效佳，每次2g，每日2次，如入煎劑需用8～10g。
寒痛因寒邪內阻經脈而致之疼痛，臨床最為多見，受寒加劇，得溫稍舒。由于寒性凝冱，主收引，故其疼痛劇烈，屈伸更甚。《內經》稱之為"痛痹"。治宜溫經散寒，而止其痛。川烏、草烏、附子、細辛四味乃辛溫大熱之品，善于溫經散寒，宣通痹閉，而解寒凝。川烏、草烏、附子均含烏頭堿，有大毒，一般炮制后用，生者應酌減其量，并先煎1小時，以減其毒。我治痛痹，常以川、草烏配以桂枝、細辛、獨活等溫燥之品，川烏溫經定痛作用甚強，凡寒邪重者用生川烏，寒邪較輕而體弱者用制川烏，因各人對烏頭的耐受反應程度不同，故用量宜逐步增加，一般成人每日量由3～5g開始，逐步加至10～15g，且與甘草同用，既不妨礙烏頭的作用，又有解毒之功。草烏治療痹痛之功效較川烏為著，重證可同時并用。對寒痹患者用川烏、桂枝、仙靈脾等品，有降低抗"0"、血沉之效。我還常用許叔微《本事方》中之麝香丸治療急性風濕性關節炎痛甚者，可獲迅速止痛之效。方用生草烏、地龍、黑豆、麝香，研末泛丸如綠豆大，每服7～14粒，日服1～2次，黃酒送服，多在3～5日內痛止腫消。慢性頑固者，堅持服用，亦可獲效。細辛可用8～15g，有人曾報道，用60～120g，未見毒副作用，可能與地域、氣候、體質有關，仍宜慎重為是。
例1：陳某，男，56歲，工人。
1974年9月4日初診：周身關節疼痛已歷4年有余，在他院診為風濕性關節炎。平素畏寒怯冷，疼痛游走不定，每遇寒冷則疼痛加劇，兩腿可見紅斑結節，查血沉70mm／h，抗"0"正常，舌苔薄膩，舌質偏淡，脈細，證屬風寒濕痹，乃風濕活動而體質偏虛者，治宜溫經通絡。
處方：制川烏(先煎)10g，全當歸10g，仙靈脾15g，川桂枝(后下)8g，尋骨風20g，薦草20g，徐長卿15g，生甘草5g。7劑。
9月11日：藥后關節疼痛較平，紅斑結節明顯減少，此乃佳象，但仍覺疼痛走竄不定，舌苔白膩，脈細。效不更方，循原法治之。上方加炙蜂房10g，炙全蝎(研末分吞)2g。6劑。
9月19日：今日復查血沉已降為21mm／h，周身關節痛趨定，腿部紅斑結節消失，為鞏固療效，囑其原方再服10劑。1976年6月5日隨訪，患者痊愈后，未再復發，正常上班。
濕痛肢體有重著之感，肌膚麻木。由于濕性重濁，故《內經》稱之為"著痹"。治當健脾化濕，參用溫陽之品。濕去絡通，其痛自已。生白術45g，蒼術15g，熟苡仁30g，制附子15g，具有佳效?；蛴勉@地風、千年健各30g，善祛風滲濕，疏通經脈，以止疼痛。
熱痛多見于痹證急性發作期，或邪郁已久而化熱者，其關節紅腫熱痛，得涼稍舒，伴見發熱、干、苔黃、脈數等一派熱象。常用白虎加桂枝湯為主隨證加減，熱盛者加寒水石、黃芩、龍膽草；濕重者加蒼術、蠶砂；痛甚者加乳、沒、玄胡索、六軸子等。六軸子為杜鵑花科植物羊躑躅的種子，苦溫，有劇毒，善于祛風止痛、散瘀消腫，對風寒濕痹，歷節疼痛，跌打損傷，癰疽疔毒有著效，不僅能散瘀消腫，尤長于定痛，骨傷科多喜用之。嘗取其加于辨治方中，以鎮咳、定痛，頗為應手，對于風寒濕痹之痛劇者，尤為合拍。但此品有劇毒，用量宜慎，煎劑成人每日用1．5～3g，加入丸、散劑，每日約0．3～0．6g(用成人量的1／3)，體弱者忌服。在此方中配以寒水石，可加速療效。寒水石辛咸而寒，入腎走血，歷代認為功擅清熱降火，利竅，消腫，主治時行熱病、積熱煩渴、吐瀉、水腫、尿閉、齒衄、燙傷等癥。今移治熱痹之熱盛而關節灼熱腫痛者每獲良效，且用后其抗"0"、血沉均趨下降，乃其善于清泄絡中之熱之功也。常規用藥收效不著時，加用羚羊角粉0．6g，分2次吞，可以奏效。黃宮繡《本草求真》明確指出："歷節掣痛，羚羊角能舒之。"用山羊角或水牛角30g亦可代用。關節紅腫熱痛，如仍不解者，可服用犀黃丸，當能挫解。有時加用知母20g，寒水石30g亦佳，因其不僅能清絡熱，并善止痛。倘同時外用芙黃散(生大黃、芙蓉葉各等分研細末)，以冷茶汁調如糊狀，取紗布涂敷患處，每日一換；或用鮮鳳仙花莖葉(透骨草)搗爛外敷亦佳，可以加速消腫止痛，縮短療程。
例2：周某，女，23歲，教師。
1974年10月8日：低熱纏綿，兩腿酸楚，關節疼痛，五心煩熱，腰腿怕冷，已5個月，抗"0"833u，血沉40mm／h，診斷為風濕性關節炎。曾用青霉素治療罔效，血沉、抗"0"仍未下降，遂由常熟來南通治療。舌苔薄膩、質微紅，脈細弦。乃濕熱流注經隧，痹閉不利，治宜化濕熱，通痹著。
處方：生地黃、地骨皮、擎草各15g，全當歸12g，寒水石15g，徐長卿15g，酒炒桑枝30g，生石膏(先煎)20g，肥知母10g，仙靈脾10g，桂枝(后下)8g，甘草5g。5劑。
10月14日：藥后癥情好轉，腿已溫，藥既奏效，原方去生石膏續服10劑。
10月24日：精神漸復，低熱已平，手心仍烘熱，復查血沉18mrn／h，抗"0"500。舌苔微膩，脈細弦。病情逐步緩解，濕熱亦趨泄化，痹閉已獲疏通，陰損尚未悉復，原方損益，以善其后。上方加銀柴胡12g。繼服25劑而獲痊愈。
例3：何某，女，38歲，營業員。
1978年7月1日初診：近周來發熱不退，甚則體溫高達3g℃，關節游走性疼痛，以致行走不利，乃往某院急診室治療，且于3天前入院觀察，查抗"0"833u，血沉38mmda，服阿斯匹林有效，確診為風濕熱。刻下體溫38℃，關節痛劇，以下肢為甚，舌苔黃膩，脈象濡數，證屬濕熱流注經隧，治擬清化濕熱，祛風通絡。
處方：律草20g，寒水石15g，炙僵蠶10g，生苡仁30g，酒炒桑枝20g，尋骨風20g，廣地龍10g，知母12g，六一散(包)10g。4劑。
7月7日：藥后關節疼痛顯減，但脈數未靜，此邪熱尚未趨戢之征。體溫37℃口干納呆，舌苔黃膩、質紅，仍守原方出入，上方加老鸛草20g06劑。
7月15日：服上藥后關節疼痛明顯緩解，且能行走，苔薄脈濡。濕熱流注經絡，已漸趨泄化，效不更法。原方加全當歸、烏梢蛇各12g。6劑。
7月22日：關節疼痛已止，苔薄微膩，上方又進6劑，后復查抗"0"500u，血沉12mm／h，基本痊愈。
瘀痛久痛多瘀，凡頑痹久治乏效，關節腫痛，功能障礙，纏綿不愈者，多是病邪與瘀血凝聚經隧，膠結難解，即葉天士所云"絡瘀則痛"是也。常規用藥，恒難奏效。必須采取透骨搜絡、滌痰化瘀之品，始可搜剔深入經隧骨骱之痰瘀，以蠲腫痛。而首選藥品，則以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蠶、地鱉蟲、天南星、白芥子等最為合拍。其中蟲類藥之殊效已為眾所周知，唯天南星之功，甚值一提：生天南星苦辛溫有毒，制則毒減，能燥濕化痰，祛風定驚，消腫散結，專走經絡，善止骨痛，對各種骨關節疼痛，具有佳效?！渡褶r本草經》之"治筋痿拘緩"， 《開寶本草》之"除麻痹"，均已有所啟示。就類風濕性關節炎來說，其基本病變是滑膜炎，在體液免疫異常方面，滑膜組織有大量淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞及肥大細胞等集聚；類風濕因子無論是都大多在關節內部產生，這些病理變化，似與痰瘀深結經隧骨骱之機理相為吻合，前賢指出南星專止骨痛，是很有深意的。其用量制南星可用15～30g。
例4：黃某，女，25歲，工人。
197g年4月3日：關節酸痛已8個月，抗"0"一直在833u，血沉30mm／h，氣交之變，寒冷季節則疼痛更甚，納谷欠馨。舌苔薄膩，邊有瘀斑，脈象細澀。此乃寒瘀交阻，經脈痹閉。治宜散寒化瘀，蠲痹通脈。
處方：川桂枝(后下)10g，制川烏(先煎)8g，紫丹參15g，全當歸12g，炙地鱉蟲10g，生黃芪12g，六軸子2g，尋骨風20g，甘草5g。6劑。
4月14日：藥后舌邊瘀斑稍化，由條狀轉為斑點狀，納食已馨；至于關節疼痛有所增劇，此乃與痹閉漸通有關，可以預示病將進入佳境。脈細。前法既效，毋庸更張。
處方：全當歸10g，川桂枝(后下)8g，仙靈脾10g，雞血藤30g，尋骨風30g，炙地鱉蟲10g，制川烏(先煎)6g，甘草5g。5劑。
另：益腎蠲痹丸250g，每服6g，每日晨、晚各1次，
食后服用。
6月21日：關節疼痛漸定，抗"0"625u，血沉25rnm／1a，舌邊紫斑已漸消退，脈象細緩，仍守前方繼進。8月2日：服藥共40劑后，復查抗"0"500u，血沉17mm／h，關節疼痛亦除，基本痊愈。
2．腫脹
"濕勝則腫"，此為關節腫脹形成之主因。早期可祛濕消腫，但久則由濕而生痰，終則痰瘀交阻，腫脹僵持不消，必須在祛濕之時，參用滌痰化瘀，始可奏效。關節痛而腫者證情較重；凡見關節腫脹者定有濕邪，其腫勢與濕邪之輕重則往往是相應的。如腫勢不消，濕邪內停，粘著不去，致氣血不暢，痰凝、血瘀，三者膠結，附著于骨，則導致關節畸形。正如《素問·生氣通天論》所述："陽氣者精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。"沈金鰲也說："久則骨節蹉跎。"均指此而言。通常而言，"傷科治腫，重在化瘀；痹證治腫，重在祛濕"。二法同時并用，相得益彰，可提高療效。
腫脹早期，常用二妙、防己、澤瀉、澤蘭、土茯苓等。中后期則需參用化痰軟堅的半夏、南星、白芥子和消瘀剔邪的全蝎、地鱉蟲、烏梢蛇等。此外，七葉蓮長于祛風除濕，活血行氣，消腫止痛，并有壯筋骨之效。又劉寄奴、蘇木、山慈菇均擅消骨腫，亦可選用。
此外，環形紅斑和皮下小結節與病情輕重亦頗有關系。如環形紅斑數量多者，表示邪熱濕毒壅盛，少者則系病邪較輕。皮下小結的出現常為風濕嚴重活動的表現，不亟加控制，往往造成邪毒內陷而損及心臟的嚴重后果。此種結節凡存在時間較短者，多表示邪毒尚輕，存留時間較久者，則為邪毒熾盛的象征。這對用藥及預后均有參考價值。
3．僵直拘攣
僵直、拘攣乃痹病晚期之象征，不僅疼痛加劇，而且功能嚴重障礙，生活多不能自理，十分痛苦，所以我以"頑痹"稱之。此時應著重整體調治，細辨其陰陽、氣血、虛實、寒熱之偏頗，而施以相應之方藥。
凡關節紅腫僵直，難以屈伸，久久不已者，多系毒熱之邪與痰濁、瘀血，混雜膠結，在清熱解毒的同時，必須加用豁痰破瘀、蟲蟻搜剔之品，方可收效。藥如山羊角、地龍、蜂房、蜣螂蟲、水蛭、山慈菇等，能清熱止痛，緩解僵攣。如肢節拘攣較甚者，還可加蘄蛇、山甲、僵蠶等品。如屬風濕痹痛而關節拘攣者，應重用寬筋藤，一般可用30～45g。偏寒濕者，重用川烏、草烏、桂枝、附子、鹿角片等。此外，青風藤、海風藤善于通行經絡，疏利關節，有舒筋通絡之功，與雞血藤、忍冬藤等同用，不僅養血通絡，且能舒攣緩痛。伴見肌肉萎縮者，重用生黃芪、生白術、熟地黃、蜂房、石楠藤，并用蘄蛇粉，每次3g，每日2次，收效較佳。以上諸癥在辨治時，均需參用益腎培本之品，藥如熟地黃、仙靈脾、仙茅、淡蓯蓉、補骨脂、鹿角片、鹿銜草等，始可標本同治，提高療效。"益腎壯督"乃治本的措施，配合"蠲痹通絡"而治其標，既改善局部組織的血液循環，促進滑膜炎癥之吸收，又增加受累神經和退行骨質的營養物質的供應，便能獲得比較顯著的療效。對于頑痹之證長期服用激素者，無論是寒證、熱證，在后期必用補腎之品，始可提高療效。我據此而擬訂了"益腎蠲痹丸"一方，治療頑痹。處方：熟地黃、當歸、仙靈脾、鹿銜草、炙全蝎、炙蜈蚣、炙烏梢蛇(蘄蛇效更好，但價格較昂)、炙蜂房、炙地鱉蟲、炙僵蠶、炙蜣螂蟲、甘草等，共研極細末。另用生地黃、雞血藤、老鸛草、尋骨風、虎杖，煎取濃汁，泛丸如綠豆大。每服8g，日2～3次，食后服。婦女經期或妊娠忌服。
由于頑痹以陽虛者多見，故本方有普遍的適應性。但如陰虛者，宜另用生地、麥冬、川石斛各10g，每日泡茶飲服，以養陰生津，而免口干咽燥之弊。陽虛甚者，可兼服陽和湯加制川草烏；血壓偏高者，可用廣地龍10g，明天麻10g煎湯送丸；服藥后有膚癢現象者，可取徐長卿、地膚子各15g煎服，約2～3日即可解除。我在60年代曾用此丸治療痹證155例，痊愈及顯效率共占g1％。80年代進一步修訂，系統觀察200例，總有效率為g7％，其中臨床痊愈占33．5％，顯效占41％，好轉占22．5％，無效為3％。
例5：王某，女，47歲，干部。
1973年3月15日：患者腰痛3年，疼痛逐步加劇，脊柱漸趨彎曲，頭向前傾，不能直立，呈嚴重駝背狀，且掣及兩腿疼痛，行走欠利，手指關節亦見變形。曾于1972年8月30日至南通醫學院附院X線攝片(片號為43087)提示：腰椎4～5椎唇樣增生，第5腰椎下緣許氏結節，印象為"增生性脊椎炎"合并類風濕性關節炎，給服強的松片及局封，囑臥硬板床，未見好轉，經常服用止痛片聊減其苦，不能勞動。綜合證情，屬于頑痹，以其病情較重，邪已深人經隧骨骱，骨節蹉跎，非蟲蟻搜剔，不克奏功。腰為腎之府，腰椎乃督脈循行之處，又應輔以益腎壯督之品，庶可標本兼顧。
處方：益腎蠲痹丸500g，每服6g，早、晚各一次，飯后服。
4月30日：服丸藥后腰痛大減，行走較前靈活，腰椎彎曲亦稍有好轉，苔薄、質淡，脈細澀。效不更方，原方繼服一料。
同年7月12日：腰痛已止，并能直立行走，能從事一般輕活，惟覺口燥而干，舌苔糙微膩、質紅，脈細弦，以其有傷陰之征，宜復人養陰之品。上方加生地黃、生白芍、川石斛，如法制丸續服，以鞏固療效。1975年4月27日南通縣人民醫院X線攝片(片號26576)復查，未見增生骨刺。再列舉病案2例
例6：張某，男，48歲，工人。
1985年3月12日初診：患類風濕性關節炎已4年余，經常發作，發則周身關節游走腫痛。遇寒更甚，氣交之變增劇。此次發作，癥情同前，但局部有灼熱感，初得涼稍舒，稍久則仍以溫為適，口干而苦?？?'0"為833u，血沉32mm／h。苔薄黃，舌質紅，脈細弦帶數。迭進溫經散寒、蠲痹通絡之品無效。此寒濕痹阻經隧，郁久化熱傷陰之證。治宜泄化郁熱，養血顧陰，佐以溫經通絡。
生地黃45g，肥知母12g，全當歸10g，雞血藤30g，廣地龍10g，青風藤30g，制川烏8g，忍冬藤30g，土茯苓30g，虎杖20g，甘草6g，7劑。
3月20日二診：藥后自覺較適，關節熱痛及口干苦減輕，苔薄舌紅，脈細弦。原方續服7劑。
3月27日三診：關節熱痛趨緩，口干已釋，苔薄，脈細弦。改服丸藥鞏固之。益腎蠲痹丸3袋，每次6g，每日2次，食后服。
4月10日四診：癥情平穩，復查血沉18毫米／／1,時，抗"0"<500u。繼服丸劑以善其后。
例7：趙某，男，45歲，干部。
1984年4月3日初診：患頸椎病3年，曾在昆明某醫院攝片確診，予口服骨刺片、蠟療效果不著。近兩月來，項背疼痛，左肩胛灼熱疼痛，兩手臂麻痛處遇風寒疼痛增劇，疼痛難忍。察舌質紅，苔黃膩燥黃，脈滑。此乃寒濕襲于經脈，郁久化熱，經脈痹閉。治宜清泄郁熱，蠲痹通絡。
制川、草烏各10g，川桂枝8g，生地黃15g，葛根30g，片姜黃15g，寒水石20g，當歸15g，地鱉蟲10g，炙僵蠶10g，炙全蝎3g(研末分吞)，羌活10g，甘草6g，10劑。囑加強功能鍛煉。
4月18日二診：服上藥左肩胛灼痛減，肩臂疼痛稍緩，苔薄膩黃，脈細弦。此乃郁熱有泄化之機，續當原法繼進之。上方續服10劑。
4月28日三診：藥后左肩胛灼痛已平，惟肩臂麻木疼痛未已，苔薄白，脈細弦。此乃郁熱已凈，痹閉尚未悉通之證。繼當蠲痹通絡，益腎固本，予益腎蠲痹丸每次6g，每日2次，以善后之。
1987年3月信訪，已告痊愈。
【按】錄此二例以見臨床辨證論治與辨病論治相結合的重要意義。例6病已4年，初則關節游走疼痛，遇寒更甚，為風寒濕痹無疑，但后來局部有灼熱感，口于而苦，苔薄黃，舌質紅，脈亦弦細而數，從辨證來說就有了變化，一是郁久化熱，二是有傷陰之象，所以迭進溫經散寒之類無效。從辨證的角度，重用生地、知母養陰，虎杖、忍冬藤泄熱，佐用小劑量川烏溫通經絡，而止痹痛。而生地、虎杖之用，既是辨證用藥所需要的，也是辨病用藥所需要的，用后癥狀·逐漸減輕，血沉、抗"0"等指標亦得以恢復。例7則為頸椎病，雖同屬痹證范疇，但頸椎病又存在其自身病理特點，加之寒熱錯雜一身，所以處方既用川草烏、桂枝及蟲藥蠲痹通絡，生地、寒水石清泄郁熱，又選用羌活、葛根作用于頸椎的藥物。尤其頸椎病為骨之退行性病變，故得效之后，即改用有益腎壯督、蠲痹通絡雙重作用之益腎蠲痹丸，標本兼治而收功。
三、在痹證治療中應解決的三個問題
在痹證治療中，我認為還應該解決以下三個問題：
1．治證與治病
辨證論治是中醫學的臨床特色。但如果僅憑辨證，不考慮辨病，在治療中也僅僅是針對寒熱、虛實、氣血、表里、陰陽用藥，沒有針對病的用藥，其結果是可能有效，也可能療效不甚顯著。我在這里談的辨病和辨病論治，主要是強調參考現代醫學的認識，即所謂"融匯新知"，也就是中醫的辨證論治和現代醫學有關病的認識結合起來，在辨證論治的同時，還要選擇有針對性的方藥，以提高療效。這里說的有針對性的方藥，一方面，需要在臨床中細心觀察總結；另一方面，則需要學習現代中藥藥理研究的成果，把它們用到臨床中去。以痹證為例，痹證的范圍很大，包括了現代醫學幾十種疾病，從辨證來說，實證無非風、寒、濕、熱、頑痰、死血，虛證無非臟腑、氣血、陰陽虧虛，這在很大程度上反映了不同疾病的共性，虛補實瀉，也確是提綱挈領的施治大法，但不同疾病還存在特定的個性，也就是其自身的病理特點，即使辨證為同一證型，其臨床特征也不盡相同，治療用，藥應當有所差異。如類風濕性關節炎屬自身免疫性疾病，我常用仙靈脾、露蜂房調節機體免疫功能。對血沉、抗鏈"0"、粘蛋白增高而呈風寒濕痹表現者，多選用川烏、桂枝，對濕熱痹表現者，多選用蓓草、寒水石、虎杖。驗之臨床，不僅可改善臨床癥狀，且可降低這三項指標。痛風性關節炎屬代謝障礙性疾病(尿酸生成過多，排泄減少)，常用大劑量土茯苓、萆薜降低血尿酸指標。增生性關節炎是關節軟骨退行性變性，繼而引起新骨增生的一種進行性關節病變，常用骨碎補、鹿銜草、威靈仙延緩關節軟骨退變，抑制新骨增生。同時，對于頸椎增生加大劑量葛根(30g)，腰椎增生加用川斷，以引諸藥直達病所。強直性脊柱炎，由于椎突關節狹窄，椎問盤外環纖維化，以及椎體周圍韌帶鈣化，使脊柱強直畸形，常用鹿角、蜂房、蘄蛇，活血通督，軟堅散結，除痹起廢。對長期使用西藥激素的患者，在逐漸減量的同時，給予補腎治療，并常用大劑量穿山龍、萆薜。
2．扶正與逐邪
痹證的治療原則，不外寒者溫之，熱者清之，留者去之，虛者補之。如初起或病程不長，患者全面狀況尚好者，風寒濕痹，自以溫散、溫通為正治，濕熱痹則以清熱利濕為主。久病則邪未去而正已傷，故其證多錯綜復雜，久病多虛。而久病亦多痰瘀、寒濕、濕熱互結，且古人還有"久痛入絡"之說，如此則邪正混淆，膠著難解，不易取效。對此．我認為應當通盤考慮，總之以攻不傷正，補不礙邪為基本指導思想。
張介賓說："痹證大抵因虛者多，因寒者多，惟氣不足，故風寒得以入之；惟陰邪留滯，故筋脈為之不利，此痹之大端也。"我也體會到，痹證之形成，與正氣虧虛密切相關，即其初起，也要充分顧護正氣。我一般不用防風湯、羌活勝濕湯之類，自擬溫經蠲痹湯：當歸10g，熟地黃15g，仙靈脾15g，川桂枝10g，烏梢蛇10g，鹿銜草30g，制烏10g，甘草5g。風勝者加尋骨風20g，鉆地風20g；濕勝者加蒼白術各10g，生熟苡仁各15g；關節腫脹明顯者加白芥子10g，穿山甲10g，蜣螂10g；寒勝者制川、草烏各10～20g，并加制附片10～15g；痛劇加炙全蝎3g(研粉沖吞)，或炙蜈蚣1～2條，刺痛者加地鱉蟲10g，三七末3g，延胡索20g；體虛者仙靈脾加至20～30g，炙蜂房10g；氣血兩虧者，黃芪、黨參也可以用。若病久失治，陰陽氣血虧損，病邪深人經隧骨骱，正氣既已不足，諸邪混雜，更難剔除，筋骨損害，疼痛持續，正如金代以攻逐著稱于世的張子和說："雖遇良醫，亦不能善圖"。我認為此際應當扶正與逐邪并重，扶正不僅著眼于氣血，更要考慮督脈與腎，蓋腎主骨，而督脈總督一身之陽也。常用黃芪、當歸補氣血；仙靈脾、蜂房補腎督；逐邪則多用全蝎、蜈蚣、地鱉蟲之類蟲蟻搜剔之品，配合川烏、桂枝之溫經散寒；蒼術、苡仁、革解之健脾除濕；俾正氣充足，邪無容身之所，則陽得以運，氣得以煦，血得以行，而頑疾斯愈矣。
病案舉例：
例8-程某，女，50歲，教師，1984年6月2日。
初診：有關節痛宿疾，一月來因丈夫住院，日夜陪伴，睡臥過道，不慎受寒，兩腕、肘、膝關節腫脹，疼痛難忍，膚色正常，手腕活動受限，兩膝行走困難，怯冷倍于常人。血檢：血沉70mm／h，類風膠乳(一)，、粘蛋白3．2rag％，抗鏈"0"<500u，白細胞4200／mm3。兩手腕、兩膝關節攝片未見異常。舌苔薄白，根膩，脈細濡，此風寒濕痹痛也。既有宿根，更為頑纏。姑予溫經散寒，逐濕通絡。當歸10g，制川、草烏各10g，六軸子2g，鹿銜草30g，地鱉蟲10g，炙蜂房10g，烏梢蛇10g，炙蜈蚣3g克研(分吞)，炙僵蠶10g，5劑。
二診：關節疼痛減輕，關節腫脹如前，苔、脈如前。藥既合拍，上方加白芥子10g，5劑。
三診：藥后已能行走，關節腫脹漸退，但疼痛尚未悉止，入暮為甚。舌苔薄白，舌淡，脈細。寒濕痹痛之重候，病邪深入，腎陽虧虛，續當補腎助陽，溫經散寒，蠲痹通絡。熟地黃15g，仙靈脾20g，鹿銜草30g，烏梢蛇12g，地鱉蟲10g，蜣螂蟲10g，炮山甲10g，炒延胡20g，甘草5g5劑。
四診：腕關節疼痛明顯減輕，自覺關節松適，腫脹亦退，惟膝關節腫痛未已，苔薄白，脈細小弦。原方改為電離子導人，以加強藥效。
上方2劑，濃煎成500m1，加入1％尼泊金防腐。膝關節處電離子導入，每日2次。
益腎蠲痹丸250g，每服8g，每日2次，食后服。1984年7月10日血檢：血沉正常，白細胞6300／mm3。經用丸藥及中藥電離子導入后，膝關節腫痛大減，苔、脈正常。繼配益腎蠲痹丸鞏固之。
隨訪：1984年8月恢復工作以來，一直堅持上班，關節腫痛未作。
【按】此案為風寒濕痹，初診予溫經散寒、逐濕通絡方中，加當歸、鹿銜草以顧護正氣，繼則因邪勢輕減，而加重補腎助陽的成分，用熟地、仙靈脾，最后以益腎蠲痹丸收功。
例g：楊某，女，28歲，紡織工人。
初診(1984年10月28日)：4年前產后，因過早下冷水操持家務，隨后兩腕、肘、膝關節疼痛增劇，難以忍受，而來院診治。頃診，面色少華，神疲乏力，兩腕、肘、膝關節無紅腫，遇寒疼痛加劇，得溫則舒，氣交之變疼痛更甚。血檢：血沉14mm／h，抗鏈"0"500u，粘蛋白4．gmg％。苔白膩，脈細濡。此乃氣血兩虧，寒濕入絡。治宜補益氣血，散寒逐濕。制川烏10g，川桂枝8g(后下)，生黃芪30g，當歸12g，仙靈脾15g，生苡仁20g，蒼術12g，徐長卿15g，炙蜂房10g，炙全蝎3g(研分吞)，甘草5g。5劑。二診(11月3日)：服上藥后疼痛增劇，此非藥證不符，乃痹閉欲通之佳象，苔薄白膩，脈細。前法繼進之。
上方5劑。
取上方1劑，濃煎成250m1，加1％尼泊金防腐，電離子導人，每日1次。
三診(11月8日)：上藥加電離子導入后，關節疼痛白晝已明顯減輕，惟人暮后關節仍痛，但能耐受，苔膩亦化，脈細。此氣血漸通，陰陽未和之象。繼當原法進之。上方5劑。
四診(11月22日)：經治關節疼痛漸平，下冷水已不感疼痛。白細胞5600／mm3，嗜中性71％，淋巴2g％。病員甚為欣喜。予益腎蠲痹丸250g，每服魄，每日2次，食后服，鞏固之。
【按】病已四年，得之產后勞作，長期接觸冷水，來診時面色欠華，神疲乏力，氣交之變，疼痛更甚(此亦虛象)，故用芪、歸、仙靈脾、蜂房等補益強壯之品以扶正，桂枝、川烏、苡仁、徐長卿等散寒祛濕藥以逐邪。
例10：周某，男，68歲，退休工人。
19g年11月26日初診：雙側腰腿疼痛，麻木二個月，不能行走，邀請出診，刻見口干，便秘，舌質紅，苔薄黃，脈弦。CT示：
①1畸--5椎問盤膨隆退變；
②13～4，b～S1椎問盤突出；
③12～s1椎管輕度狹窄；
④椎體及小關節增生退變。此腎虛頑痹，予益腎壯督通絡之劑。
處方-雞血藤、稀薟草、炒延胡、全瓜蔞各30g，生熟地各15g，全當歸、補骨脂、骨碎補、烏梢蛇、露蜂房、地鱉蟲、赤白芍各10g，甘草6g。10劑。
另：益腎蠲痹丸4g×30包，每次1包，每日3次，飯后服。囑：臥硬板床休息。
二診(12月9日)：藥后疼痛大減，能自行上下樓梯，口干、便秘亦除。舌紅苔薄黃，脈細小弦。仍從上方加桑寄生、川斷各15g。14劑。
三診(2000年元月25日)：服藥后疼痛已除，活動自如，惟足趾麻木，夜間下肢痙攣，有時便秘。舌紅苔黃膩，氣血不暢，絡脈欠利，營陰虧耗，續當調氣血、和絡脈、養陰液。改擬下方續治：
生白芍、稀薟草、伸筋草、全瓜蔞、雞血藤各30g，生地黃、生熟苡仁各20g，宣木瓜、葛根各15g，烏梢蛇、地鱉蟲、炙蜂房、川石斛、全當歸、桃仁、紅花各10g。14劑。
四診：諸癥均除，黃膩苔亦退，予益腎蠲痹丸每次4g，每天3次，飯后服，連服3～6個月以資鞏固。隨訪未復發。
【按】對本病治療一般按寒濕痹或腰腿疼治療，療效有時不夠滿意。筆者于此，首先注重腎虛之內因，因腎虛局部氣血不暢而致椎體及纖維環退變，椎管內骨質增生導致椎管狹窄，加之久坐，彎腰工作，更增加其病變程度；其次本病的外因多為感受寒、濕之邪使局部氣血不得流通，絡脈痹阻，而且骨質增生對周圍組織的壓迫又加重了絡脈痹阻這一病理改變，此二者相互作用，使纖維環這原本血供就少的組織更加代謝減慢，退化加速，彈性日漸減退；故一旦遇負重、彎腰、硼跳或極小的扭身等誘因，均可使纖維環破裂，髓核突出，壓迫神經根或脊髓而諸癥蜂起。揆其病因病機、臨床表現，無疑屬于骨痹、頑痹范圍，以補腎、壯督為主，而用熟地黃、補骨脂、骨碎補、桑寄生、炙蜂房、川續斷；同時針對病變予以祛瘀通絡而除痹著，而用益腎蠲痹丸及烏梢蛇、地鱉蟲、桃仁、紅花、稀薟草等；疼痛甚者選用延胡索、當歸、赤白芍，活血定痛；偏寒者加制川草烏；偏氣血虛者加黃芪、黨參以補氣養血；如是辨證、辨病結合，方能達到滿意的療效。當然，有些重癥患者，必須綜合治療，如配合針灸、推拿、牽引等始能獲得顯效。至于活血化瘀之用，即使脈、舌并無瘀癥可辨，但按照本病病理改變必有瘀阻，故蟲蟻之通瘀搜剔亦必不可少。
3．通閉與解結
痹者閉也，其初起經脈即為風寒濕熱之邪阻遏，癥見關節疼痛、腫脹、重著、屈伸不利，所以視其征象，寒者熱之，熱者寒之，是為正治，此間還須突出一個"通"字，即流通經絡氣血之謂。風寒濕痹，祛風、散寒、逐濕，必溫而通之，即使正虛，選藥如地黃、當歸，亦具流通之性，當歸為血中氣藥，地黃《本經》亦言其"逐血痹"，非同一般呆補之品。熱痹雖以"熱者寒之"為基本原則，但痹證的病理特點是"閉"，雖為熱邪入侵，亦必致氣血痹阻始能發病，如僅用寒涼清熱，不能流通氣血，開其痹閉。是以前輩醫家治熱痹，多用苦辛寒方，辛即辛通也?！督饏T》白虎加桂枝湯，除了治溫瘧高熱、骨節疼痛之外，后也多援用于痹證發熱、關節腫痛；宋代《圣濟總錄》熱痹門五方，或以犀角、羚羊角配羌活、桂枝，或以生地配附子，或以烏藥、玄參、麥冬配羌活、桂枝；葉天士《臨證指南》治熱痹，石膏配桂枝共三案，羚羊角配桂枝共六案，皆其范例。我治熱痹常佐以溫通之品如制川草烏、桂枝等。對風寒濕郁久化熱證，曾制"烏桂知母湯"，方以川桂枝、制川草烏配生地、知母、寒水石，通過長期觀察，久用無弊。在寒水石與石膏選用上，喜用寒水石，鮮用石膏?？己c石膏，均味辛、大寒，味辛能散，大寒能清，兩藥均清熱瀉火，除煩止渴。然寒水石味咸，人腎走血，所以不但能解肌膚之熱，又可清絡中之熱，肌膚、血絡內外皆清，較石膏功效更勝一籌。更以知母清陽明之熱，生地涼血滋陰，佐以烏頭、桂枝溫經開痹，入營達衛，運用多年，療效尚佳。至于溫熱藥與清熱藥之藥量比例，應因證制宜。如風寒濕痰瘀阻絡，郁久有化熱之勢，癥見除關節疼痛、腫脹的局部癥狀外，主要鑒別點為舌紅、口干、苔燥或苔薄白罩黃。見上述任一表現，即在溫經蠲痹湯中增加桂枝、知母用量，以防郁熱萌起，桂枝用6g，知母用10～15g。寒濕痰瘀郁久化熱時，除關節癥狀外，主要鑒別點為口干而苦，口干欲飲，舌紅，苔黃。若上述癥狀中任何兩點可見，即以此湯變通，予桂枝、烏頭配知母或寒水石、地龍、土茯苓，劑量視寒熱進退而增減，對寒象重而熱象輕的，關節雖灼熱，但仍以溫為適者，一般制川、草烏各用15g，川桂枝用10～15g，清熱藥選用土茯苓45g，知母10g。如寒熱并重，溫藥用量同前，清熱藥選寒水石20g，廣地龍10g，忍冬藤30g。對寒象輕，熱象重者，制川、草烏各用6～8g，川桂枝6g。清熱藥除甘寒清熱外，還加用黃柏、龍膽草、大黃以苦寒直折。如熱痹兼見脾虛者，加用肉桂、干姜以溫中運脾；如兼見發熱，血沉、抗鏈"0"增高，可加蓓草、虎杖、青風藤，既退熱又降血沉、抗鏈"0"；如大便秘結，大黃可用至15g。
醫案舉例：
例11：楊某，女，33歲，工人。
1986年4月5日初診：去年10月開始周身關節疼痛，怕冷惡熱，血沉147mm／h，經常發熱(37．5℃～38．2℃)，一度懷疑為紅斑狼瘡，但未找到1E細胞，嗣查類風濕因子(+)，乃確診為類風濕性關節炎。迭用抗風濕類藥物無效，長期服用地塞米松(3片／N)以緩其苦。目前關節腫痛、強硬，晨僵明顯，活動困難，生活不能自理；面部潮紅虛浮，足腫，腰痛，尿檢蛋白，苔薄黃，舌質紫，脈細弦。郁熱內蘊，經脈痹阻，腎氣虧虛，精微失固。治宜清化郁熱，疏通經脈，益腎固下。
生地黃45g，赤芍、當歸、地鱉蟲、炙蜂房、制川烏、烏梢蛇各10g，雞血藤、白花蛇舌草各30g，仙靈脾、蒼耳子各15g，甘草3g，10劑。
4月27日二診：藥后熱未再作，關節腫痛顯著減輕，乃又自行繼服10劑。目前已能行走，自覺為半年來所未有之現象。復查血沉已降為60mm／h，尿蛋白(+)。效不更方，激素在遞減。原方生地改為熟地黃30g，10劑。益腎蠲痹丸3袋，每次6g，每日2次，食后服。
5月10日三診：癥情穩定，血沉已降為28mm／h，類風濕因子亦已轉陰。激素已撤，湯藥可暫停，以丸劑持續服用鞏固之。
9月2日隨訪：關節腫痛已消失，活動自如，體重增加，已恢復輕工作。
至于解結法，則是指中晚期痹證，既見正虛，又見邪實，既有寒象，又見熱象，即所謂虛實寒熱錯雜，尤其可慮的是，正因為正虛，所以諸邪才得以深入，留伏于關節，隱匿于經隧，以致關節僵腫變形，疼痛劇烈難已。我常用桃仁、紅花、白芥子等祛痰化瘀，再用巴戟天、骨碎補、蜂房、淫羊藿、補骨脂、紫河車、當歸補腎壯督。其間，蟲蟻搜剔竄透之品，尤為開閉解結之良藥。蓋濕痰瘀濁膠固，非尋常草木藥所可為功也。至其使用，一方面根據各藥的性味功能特點，充分發揮其特長；另一方面根據辨證論治的原則，與其他藥物密切配合，協同增效。
例如：寒濕盛用烏梢蛇、晚蠶砂祛風滲濕，并配以制川烏、薏苡仁；化熱者用地龍泄熱通絡，并配以寒水石、萑草；夾痰者用僵蠶除風化痰，并配以膽星或自芥子；夾瘀者用地鱉蟲破瘀開結，并配以桃仁、紅花；四肢關節痛甚者用全蝎或蜈蚣(gF末沖服)，搜風定痛，并配以延胡或六軸子(劇毒藥，入煎用2g)；背部痹痛劇烈難受而他處不痛者，用九香蟲溫陽理氣，并配以葛根、秦艽；關節僵腫變形者，合用蜂房、僵蠶、蜣螂透節散腫，并配以澤蘭、白芥子；病變在腰脊者，合用蜂房、烏梢蛇、地鱉蟲行瘀通督，并配以川斷、狗脊等等。
例12：馬某，女，4g歲，工人。
19g年10月5日初診：雙手指關節梭形腫痛已4年，右手為甚，晨僵1．5小時?？诳嘌试?，余皆正常，舌正紅，苔薄黃膩，脈細弦。
輔檢：RF：1：50，CRP 12．7mg／1，I9 18．8g／1，mp37mg／1，CIC陽性，琰、R 48mm／h。
此頑痹之候也，予蠲痹通絡，散腫止痛。
處方：穿山龍50g，生黃芪、炒延胡、青風藤、澤蘭、澤瀉、雞血藤、威靈仙各30g，炒白芥子20g，烏梢蛇、炙蜂房、炙地鱉蟲、炙僵蠶、廣地龍、全當歸各10g，甘草6g。14劑。
另：益腎蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，飯后服用。
10月24日二診：手指腫痛稍減輕，但服丸藥后胃脘脹痛難忍，不能續服，既往有慢性胃炎史，與之攸關，參用護胃之品。
上方加生赭石、蒲公英各30g，莪術、鳳凰衣各6g。14劑。
11月19日三診：服藥后手指腫痛已不作，脘脹痛亦除，晨僵時間半小時，惟大便日2～3次，苔薄黃膩，原法繼進。
上方加仙靈脾15g，去生赭石。14劑。
2000年4月27日再診：述前藥服后諸癥全部消失，一如常人，自以為已愈，故自停藥不再服，近一周手指腫痛復見，晨僵2小時，兩膝疼痛，苔薄脈細弦。需堅持服藥，以期根治。
處方：穿山龍50g，土茯苓、青風藤、雞血藤、威靈仙各30g，獨活20g，仙靈脾、徐長卿各15g，烏梢蛇、炙蜂房、炙地鱉蟲、炙僵蠶、廣地龍、全當歸各10g，甘草6g。30劑。
【按】此例系最近診治的病例?；颊邽轭愶L濕性關節炎(頑痹)，病已四年，雙手指關節變形腫痛，初診用芪歸以補氣血，復以五種蟲藥配合流通氣血、泄化痰濁之品，通閉解結，二診后腫痛即不再作，晨僵時間亦縮短。四診時癥狀已完全消失，但停藥后腫痛復見，說明對頑痹這樣的病證即使在臨床癥狀消失后，也還須堅持服藥，以圖根治。
