房顫，全稱心房顫動，是一種常見的心律失常，表現為心房收縮無規律、快速而無效，導致心臟泵血功能下降，增加中風、心力衰竭等并發癥的風險。房顫患者的癥狀可能包括心慌、胸悶、氣促、乏力等，也可能沒有明顯的不適感。房顫的發生和持續與多種因素有關，如高血壓、冠心病、甲狀腺功能亢進、酗酒、肥胖、睡眠呼吸暫停等。
那么，如何有效地診斷和治療房顫呢？歐洲心臟病學會在 2020 年發布了最新的房顫管理指南，提出了一個簡單易行的方案，叫做 ABC 路徑（Atrial Fibrillation Better Care pathway）。ABC 路徑包括三個方面：A 是抗凝和卒中預防（Anticoagulation and Avoid stroke），B 是更好的癥狀管理（Better symptom management），C 是合并癥和心血管風險管理（Cardiovascular and Comorbidity optimisation）。下面我們來詳細介紹一下這三個方面。
A：抗凝和卒中預防
房顫患者由于心房收縮無效，容易在左心耳等部位形成血栓，如果血栓脫落進入血液循環，就可能引起腦部或其他器官的缺血性卒中。因此，抗凝治療是房顫患者最重要的治療措施之一，可以有效地降低卒中的發生率和死亡率。抗凝治療的選擇需要根據患者的卒中風險和出血風險來決定。目前，有兩種主要的抗凝藥物可供選擇：維生素 K 拮抗劑（VKA）和新型口服抗凝藥（NOAC）。VKA 的代表藥物是華法林，它需要定期監測國際標準化比值（INR）來調整劑量，并且與食物和其他藥物有較多的相互作用。NOAC 的代表藥物有達比加群、阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班，它們不需要監測 INR，劑量固定，并且與食物和其他藥物的相互作用較少。多項臨床試驗已經證明，NOAC 與 VKA 相比，在預防卒中方面具有相同或更好的效果，并且能夠顯著降低顱內出血等嚴重出血事件的發生率。因此，指南推薦對于適合使用 NOAC 的房顫患者，優先選擇 NOAC 作為一線抗凝藥物（I A）。
那么，如何評估房顫患者的卒中風險和出血風險呢？指南推薦使用 CHA2DS2-VASc 評分來評估卒中風險，該評分包括以下因素：充血性心力衰竭（C，1 分）、高血壓（H，1 分）、年齡≥75 歲（A2，2 分）、糖尿病（D，1 分）、中風或短暫性腦缺血發作（S2，2 分）、血管病（V，1 分）、年齡 65～74 歲（A，1 分）和女性（Sc，1 分）。對于男性 CHA2DS2-VASc 得分 ≥ 2 或女性 ≥ 3 的房顫患者，建議使用口服抗凝藥物預防卒中（I A）。對于男性 CHA2DS2-VASc 得分為 1 或女性為 2 的房顫患者，可以根據患者的具體情況和偏好來決定是否使用口服抗凝藥物（IIa B）。對于男性 CHA2DS2-VASc 得分為 0 或女性為 1 的房顫患者，可以不使用口服抗凝藥物（IIa B）。指南還推薦使用 HAS-BLED 評分來評估出血風險，該評分包括以下因素：高血壓（H，1 分）、肝腎功能異常（A，各1 分）、卒中史（S，1 分）、出血史或傾向（B，1 分）、INR 不穩定（L，1 分）、年齡≥65 歲（E，1 分）和服用增加出血的藥物或酒精濫用（D，各1 分）。HAS-BLED 評分 ≥ 3 表示高出血風險，需要密切監測和調整治療方案。指南強調，出血風險評估不應該作為不使用抗凝藥物的理由，而應該作為改善可控出血危險因素的契機。
B：更好的癥狀管理
除了預防卒中外，房顫患者還需要控制心率和心律，以改善癥狀和生活質量。指南推薦使用 EHRA 癥狀評分來評估房顫患者的癥狀嚴重程度，該評分包括以下四級：I 級：無癥狀；II 級：輕度癥狀，不影響日常活動；III 級：中度或重度癥狀，影響日常活動；IV 級：嚴重影響日常活動。根據患者的癥狀和偏好，可以選擇心率控制或心律控制的策略。心率控制是指通過藥物或電生理手術等方法來降低心室率至正常范圍（靜息時 < 110 bpm 或 < 80 bpm），但不恢復竇性心律。心律控制是指通過藥物、電復律或導管消融等方法來恢復和維持竇性心律。指南建議對于所有房顫患者都應進行心率控制（I B），而對于有明顯癥狀、左室功能障礙或心動過速性心肌病的房顫患者，則應考慮進行心律控制（I B）。
心率控制的藥物主要有以下幾類：β 受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾等）、鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓等）和洋地黃類藥物（如地高辛）。這些藥物可以通過降低心房和心室的自律性和傳導性來減慢心室率。指南推薦對于無結構性心臟病的房顫患者，優先選擇 β 受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（I A），而對于有結構性心臟病或心力衰竭的房顫患者，優先選擇 β 受體阻滯劑或地高辛（I A）。如果藥物治療不能有效控制心率，或者有嚴重的不良反應，可以考慮進行房室結消融術（AVN ablation），即通過導管消融房室結，切斷心房和心室之間的電生理聯系，使心室率恒定地受到人工起搏器的控制。這種手術可以有效地改善癥狀和生活質量，但也會使患者永久依賴起搏器，并且不能恢復竇性心律。
心律控制的藥物主要有以下幾類：Ⅰa 類抗心律失常藥（如奎尼丁、普魯卡因胺等）、Ⅰc 類抗心律失常藥（如普羅帕酮、氟卡胺等）、Ⅲ 類抗心律失常藥（如胺碘酮、索他洛爾等）。這些藥物可以通過延長或縮短心肌細胞的動作電位時程，或者影響鈣、鉀、鈉等離子通道的開放和關閉，來抑制房顫的發生和維持。指南推薦對于首次發作或陣發性房顫患者，優先選擇 Ⅰc 類或 Ⅲ 類抗心律失常藥物（I A），而對于持續性或永久性房顫患者，優先選擇 Ⅲ 類抗心律失常藥物（I A）。如果藥物治療不能有效控制心律，或者有嚴重的不良反應，可以考慮進行肺靜脈隔離術（PVI），即通過導管消融肺靜脈與左心房之間的連接點，切斷房顫最常見的起源部位，使其不能向左心房傳導異常電信號。這種手術可以有效地恢復和維持竇性心律，但也可能引起肺靜脈狹窄、食管損傷、血栓形成等并發癥。
C：合并癥和心血管風險管理
除了抗凝、控制心率和心律外，房顫患者還需要針對其合并癥和心血管風險因素進行優化管理，以降低全因死亡和重大不良事件的發生率。指南推薦對于所有房顫患者都應進行以下方面的管理（I A）：
血壓控制：高血壓是房顫的最常見的危險因素，也是卒中的重要危險因素。指南推薦對于房顫患者，應將血壓控制在 < 140/90 mmHg，或者 < 130/80 mmHg（如果有糖尿病、慢性腎病或心血管病史）。血壓控制的藥物選擇可以根據患者的具體情況和合并癥來決定，一般推薦使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑或利尿劑等。
血脂控制：高血脂是冠心病和動脈粥樣硬化的重要危險因素，也可能與房顫的發生和進展有關。指南推薦對于房顫患者，應將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在 < 1.8 mmol/L，或者至少降低 50%。血脂控制的藥物首選他汀類藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，可以有效地降低 LDL-C 和全因死亡率。
血糖控制：糖尿病是房顫和卒中的重要危險因素，也是心血管疾病的重要危險因素。指南推薦對于房顫患者，應將空腹血糖控制在 4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖控制在 < 10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在 < 7.0%。血糖控制的藥物選擇可以根據患者的具體情況和合并癥來決定，一般推薦使用胰島素、二肽基肽酶-4 抑制劑（DPP-4i）、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2 抑制劑（SGLT-2i）或胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑（GLP-1RA）等。
體重管理：肥胖是房顫和心血管疾病的重要危險因素，也可能影響房顫的治療效果。指南推薦對于房顫患者，應將體重指數（BMI）控制在 18.5～24.9 kg/m2，或者至少減輕 10%。體重管理的方法包括飲食控制、運動鍛煉、行為干預等，必要時可以考慮使用減肥藥物或手術治療。
生活方式干預：不良的生活方式可能導致或加重房顫和心血管疾病。指南推薦對于房顫患者，應進行以下方面的生活方式干預：戒煙、限酒、避免過度咖啡因攝入、保證充足睡眠、緩解精神壓力等。
總之，房顫是一種常見的心律失常，需要進行綜合的管理，包括抗凝和卒中預防、心率和心律控制、合并癥和心血管風險管理等。指南推薦使用 ABC 路徑來指導房顫的管理，即 A 是抗凝和卒中預防，B 是更好的癥狀管理，C 是合并癥和心血管風險管理。通過這種方式，可以有效地改善房顫患者的預后和生活質量。
