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【臨床表現(xiàn)】

        大部份患者起病較緩，在出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)癥狀前可有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)逐漸起病。早期表現(xiàn)為掌指（跖趾）關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)（梭形腫大）、腕、肘、膝、踝甚則顳頜關(guān)節(jié)等對(duì)稱性腫痛；晨間關(guān)節(jié)僵硬，午后減輕。關(guān)節(jié)晨僵常持續(xù)1小時(shí)以上。晨僵時(shí)間越長(zhǎng)，其病情越嚴(yán)重。中晚期則關(guān)節(jié)腫大，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，逐漸變形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形。典型的關(guān)節(jié)畸形，如掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)半脫位，形成尺側(cè)偏斜，近端指間關(guān)節(jié)喪失伸直功能，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸和屈曲而呈“鵝頸”畸形、“鈕扣花“畸形，甚則望遠(yuǎn)鏡畸形手等。手指明顯縮短，指關(guān)節(jié)松馳不穩(wěn)，掌指關(guān)節(jié)背側(cè)腫脹，骨間肌萎縮。當(dāng)患者握拳時(shí)，掌指關(guān)節(jié)背側(cè)象山峰隆起，相鄰指間肌下陷呈山谷，即谷狀畸形。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有，在肘部、鷹嘴突等關(guān)節(jié)隆突部和經(jīng)常受壓處可見類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；類風(fēng)濕性血管炎可致指端壞死、慢性潰瘍、紫癜及雷諾氏征；或因并發(fā)間質(zhì)性肺炎而咳嗽難愈、氣短；或因類風(fēng)濕性心肌炎而心悸、氣喘不寧。

【診斷】

 診斷要點(diǎn)：

        依據(jù)特征性的臨床表現(xiàn)、類風(fēng)濕因子以及手和腕的X線改變，可作出正確的診斷。目前，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生，尤其是風(fēng)濕病專科醫(yī)生越來越多地接受1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）提出的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的分類研究標(biāo)準(zhǔn)：

【治療】

一、分型治療

（一）活動(dòng)期治療

1．寒濕痹阻

        主證：肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或重著，局部皮色不紅，觸之不熱，晨僵明顯，關(guān)節(jié)屈伸不利，遇冷則痛甚，得熱則痛減，或見惡風(fēng)發(fā)熱、汗出、肌膚麻木不仁，舌淡或淡紅，苔薄白或白厚，脈弦緊或浮緩。

        治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。

        方藥：烏頭湯加減。
        制烏頭12g 白芍15g 黃芪15 g 防風(fēng)15g 炙甘草6g 桂枝15g 羌活12g 獨(dú)活15g 海風(fēng)藤30g

        加減法：若風(fēng)盛關(guān)節(jié)游走性疼痛、惡風(fēng)者，加白芷12g，桑枝30g， 白花蛇1條以祛風(fēng)止痛；寒盛關(guān)節(jié)疼痛劇烈，得溫則舒者，加制附子12g，細(xì)辛6g以溫陽散寒止痛；濕盛關(guān)節(jié)腫脹重著、肌膚麻木不仁者加萆薢30g，澤瀉15g，茯苓皮30g以利濕消腫。

2．濕熱痹阻

        主證：關(guān)節(jié)紅腫熱痛有積液，晨僵，肢體酸楚沉重，關(guān)節(jié)屈伸不利，或伴發(fā)熱、口苦，口渴不多飲，食欲不振，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦或弦數(shù)。

        治法：清熱解毒，利濕祛風(fēng)，活血通絡(luò)。

        方藥：四妙丸加味。
        黃柏15g，蒼術(shù)15g，薏苡仁30g，川牛膝15g，姜黃15g，澤蘭12g，萆薢30g，銀花藤30g，防風(fēng)15g，羌活12，獨(dú)活12g。

        加減法：關(guān)節(jié)腫甚者，加澤瀉15g，豬苓15g，防己12g以利水消腫；熱甚發(fā)熱者，加柴胡15g，水牛角50g，白花蛇舌草30g以清熱解毒；中焦?jié)駝偌{呆便溏，苔厚膩者，加綿茵陳20g，砂仁10g（后下），土茯苓30g行氣化濕；關(guān)節(jié)疼痛劇烈者，加三七片12g以活血止痛。

3．寒熱錯(cuò)雜

        主證：寒熱證均不明顯，肢體關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，活動(dòng)受限，或見惡寒惡風(fēng)，舌質(zhì)淡或淡紅，舌苔黃白相兼，脈緊而數(shù)。

        治法：祛風(fēng)散寒，除濕清熱。

        方藥：桂枝芍藥知母湯加減。
        桂枝15g，赤、白芍各15g，知母12g，防風(fēng)15g，白術(shù)15g，炙甘草6g，姜黃15g，澤蘭12g，丹參15g，蜈蚣2條。

        加減法：若上肢關(guān)節(jié)病重者，加桑枝18g，羌活12g，威靈仙12g以祛風(fēng)通絡(luò)止痛；下肢關(guān)節(jié)病重者，加獨(dú)活12g，牛膝15g，防己12g，萆薢30g通經(jīng)活絡(luò)，祛濕止痛。

（二）緩解期治療

1．痰瘀阻絡(luò)

        主證：周身關(guān)節(jié)疼痛劇烈，部位固定不移，關(guān)節(jié)屈伸不利，周圍可見硬結(jié)，肌膚甲錯(cuò)，肢體瘀斑，口渴不欲飲，或見午后或夜間發(fā)熱，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。

        治法：活血化瘀，祛風(fēng)勝濕。

        方藥：桂枝茯苓丸加味。
        桂枝15g，茯苓20g，牡丹皮12g，赤芍15g，桃仁12g（打），當(dāng)歸12g，川芎12g，威靈仙15g，續(xù)斷15g，牛膝15g。

        加減法：瘀血凝滯較甚者，加穿山甲10g，地龍12g，全蝎6g以加強(qiáng)活血通絡(luò)之功。

2．肝腎不足

        主證：關(guān)節(jié)疼痛日久，腰膝酸冷，關(guān)節(jié)屈伸不利，或手足拘急，或見關(guān)節(jié)畸形或強(qiáng)直，頭暈耳鳴，心悸不寧，肌肉瘦削，舌質(zhì)紅少苔，脈沉細(xì)弱。

        治法：補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)通絡(luò)。

        方藥：獨(dú)活寄生湯加減。
        獨(dú)活12g，桑寄生30g，茯苓20g，桂枝15g，白芍15g，熟地15g，當(dāng)歸12g，白術(shù)15g，防風(fēng)15g，細(xì)辛6g，牛膝15g，杜仲15g，續(xù)斷15g，秦艽12g，黨參20g。

        加減法：若舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)瘀斑者，加桃仁10g，紅花10g以活血化瘀；手足筋脈拘急者，加木瓜12g，伸筋草15g以舒筋活絡(luò)。

3．氣血虧虛

        主證：肢體關(guān)節(jié)酸痛，肌膚麻木不仁，入夜尤甚，活動(dòng)后疼痛減輕。伴有神疲乏力，面色少華，頭暈耳鳴，心悸氣短，自汗，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。

        治法：益氣補(bǔ)血，活血通絡(luò)。

        方藥：黃芪桂枝五物湯加減。
        黃芪30g，桂枝12g，白芍15g，熟地15g，生姜3片，大棗10枚，當(dāng)歸12g，牛膝15g，雞血藤30g，黨參20g，白術(shù)15g，茯苓20g，炙甘草6g。

        加減法：血虛明顯，面色萎黃，唇甲淡白者，加阿膠15g（烊服），紫河車15g以補(bǔ)益精血；痹久肢體麻木不仁者，加烏梢蛇12g，地龍12g以搜風(fēng)通絡(luò)。

二、外治法3000ml，浸泡半小時(shí)，文火加溫至藥氣四溢后，置藥液于熏蒸器內(nèi)，每次熏蒸20分鐘，取微汗后，服粳米湯調(diào)息。5天1次，6次為1療程。

        3、電腦中頻藥物離子導(dǎo)入：將野木瓜注射液4ml或當(dāng)歸注射液4ml浸潤(rùn)有襯墊的兩塊電極板，對(duì)置或并置于關(guān)節(jié)腫痛處，啟用處方2，耐受量之電量，每次20分鐘，每日1次，10次為1療程。中頻離子導(dǎo)入可改善局部微循環(huán)，消炎止痛。

        4、神燈：投照腫痛關(guān)節(jié)局部，30分鐘/次，每天1次，10次為1療程。有改善局部血液循環(huán)、加速新陳代謝的作用。

        5、寬普治療儀：投照腫痛關(guān)節(jié)局部，20分鐘/次，每天1次，10次為1療程。有改善局部血液循環(huán)、加速新陳代謝的作用。

        6、磁療：腫痛關(guān)節(jié)局部應(yīng)用，30分鐘/次，每天1次，10次為1療程。有改善局部血液循環(huán)、加速新陳代謝的作用。

三、其他療法

（一）針炙

        1、寒濕痹阻：針刺關(guān)元、腎俞以益火之源，振奮陽氣，而驅(qū)除寒邪；足三里、氣海為強(qiáng)壯要穴，有益氣行氣，扶陽祛寒的作用。四穴合用以溫經(jīng)通絡(luò)，祛寒止痛。平補(bǔ)平瀉，用溫針或針后加炙。每日1次。

        2、濕熱痹阻：針刺足三里、商丘以健脾化濕；三陰交、陰陵泉以健脾利濕；大椎、曲池、合谷、陷谷以清熱燥濕，疏風(fēng)止痛。涼瀉法，或平補(bǔ)平瀉，每日或隔日1次。

（二）穴位注射

        1、野木瓜注射液4ml，注射雙側(cè)足三里、腎俞以健脾補(bǔ)腎，祛風(fēng)濕，止痹痛。

        2、當(dāng)歸注射液4ml，注射雙側(cè)足三里、血海以補(bǔ)益氣血。

        1、中藥外敷：雙柏散（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方）：側(cè)柏葉60，大黃60，黃柏30，薄荷30，澤蘭30。共研細(xì)末，水、蜜調(diào)制外敷患處。

        2、中藥熏洗：獨(dú)活15g，防風(fēng)15g，秦艽15g，牛膝15g，桑寄生30g，雷公藤30g，伸筋草30g，當(dāng)歸15g，干地黃15g，土茯苓30g。加水2500 ml -

        3、復(fù)方丹參注射液4ml，注射雙側(cè)足三里、三陰交、腎俞以活血通絡(luò)止痛。

（三）、常用中成藥治療

        1、通痹靈片（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方） 每次6片，每日3次。治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎寒熱錯(cuò)雜者。

        2、通痹靈合劑（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方） 每次20ml，每日3次。配合通痹靈片加強(qiáng)通絡(luò)消腫作用。

        3、尫痹沖劑 每次1包，每日3次。治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨節(jié)變形者。

        4、寒濕痹沖劑 每次1包，每日3次。治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎寒濕痹阻者。

        5、濕熱痹沖劑 每次1包，每日3次。治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎濕熱痹阻者。

        6、瘀血痹沖劑 每次1包，每日3次。治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎瘀血阻絡(luò)者。

        7、益腎蠲痹丸 每次1包，每日3次。治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎虛痹邪阻絡(luò)者。

（四）單方驗(yàn)方

        1、復(fù)方馬錢子散（季福樂）：制馬錢子250g，制川草烏各30g，乳香30g，沒藥30g，木瓜50g，麻黃30g，蒼術(shù)30g，威靈仙80g，牛膝30g，烏蛇30g，全蝎20g，僵蠶30g，防己30g，蜂房30g，醋制自然銅50g，甘草30g

        注：馬錢子、川烏、草烏必須按藥典規(guī)定依法炮制的，否則不能入藥。

        2、五藤湯（周林寬，章建華）：青風(fēng)藤15g，雷公藤（先煎）6g，忍冬藤15g，海風(fēng)藤15g，絡(luò)石藤15g，蘄蛇10g，蜈蚣3條，仙靈脾12g，當(dāng)歸30g，白芥子10g，雞血藤30g，生黃芪30g。

        3、五藤飲（張從善）：青風(fēng)藤15g，忍冬藤15g，海風(fēng)藤15g，絡(luò)石藤15g，雞血藤15g，制川烏3g。

        4、螞蟻散（倪東黎）：螞蟻100g，防風(fēng)20g，當(dāng)歸20g，桂枝30g，生黃芪100g，乳香30g，沒藥30g，甘草30g。每次9g-12g，每日3次。

【預(yù)防調(diào)理】

一、預(yù)防

        居住環(huán)境宜通風(fēng)、干燥、溫暖，防范風(fēng)寒侵襲。生活起居要有一定的規(guī)律，不要?jiǎng)谝萏^。積極預(yù)防和治療各類早期感染，以免誘發(fā)病情加重。保持精神愉快和情緒樂觀，對(duì)本病治療有著積極的影響。堅(jiān)持鍛煉，提高抗病能力。每日至少1次醫(yī)療體操和關(guān)節(jié)操，增加四肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主，每個(gè)關(guān)節(jié)應(yīng)做到極限，強(qiáng)迫關(guān)節(jié)作全范圍運(yùn)動(dòng)，急性及亞急性病例亦不例外，但不應(yīng)引起疼痛加劇。一般以每隔1-2小時(shí)進(jìn)行短時(shí)間的練習(xí)（5分鐘或更少）為宜。

二、飲食調(diào)理

        飲食應(yīng)富含營(yíng)養(yǎng)，以高蛋白、高熱量、高纖維素及易于消化的食物為宜。同時(shí)可根據(jù)患者不同體質(zhì)及病邪偏勝選擇不同的食物。一般來說，形瘦有熱者，宜食清涼之品，如蓮子芯、百合等瀉火益陰之品；形胖氣虛多痰者，宜食薏苡仁、山藥、扁豆等健脾化濕之品；風(fēng)邪偏勝者宜豆豉、薺菜；寒邪偏勝者宜茴香、桂枝、花椒佐菜；濕邪偏勝者，可以薏苡仁、赤小豆、扁豆佐燙料；熱邪偏勝者宜馬藍(lán)頭、通心草煨鴨、青菜、水果等；腎虛腰痛者宜胡桃肉、豬腰；氣血虛弱者，黃芪、大棗燉母雞、甲魚、黑魚等皆宜進(jìn)食。

（一）黑豆蛇肉羹

        黑豆90g，蛇（有毒蛇或無毒蛇均可）1條（約500g），生姜、紅棗少許，把全部用料放入瓦鍋內(nèi)，加水適量，文火煮2小時(shí)，至黑豆熟爛，調(diào)味即可。隨量食用。

        功能養(yǎng)血祛風(fēng)，通絡(luò)除濕。適用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于血不養(yǎng)筋，肢節(jié)攣痛，屈伸不利，麻木不仁，夜臥尤甚，伴心悸氣短，健忘眩暈，舌淡，苔簿白，脈細(xì)弱者。

（二）黃芪蛇肉湯

        蛇（活）1條（約500g），生黃芪30g，苡仁60g，當(dāng)歸9g，紅棗適量。把全部用料放入瓦鍋內(nèi)，加清水適量，文火煮2小時(shí)，取出蛇骨，調(diào)味即可。隨量飲用。

        功能補(bǔ)氣活血，祛濕逐痹。適用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于氣虛濕壅關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛重著，痛有定處，四肢沉重，活動(dòng)不便，伴肌膚麻木，身重體倦，小便短少，舌苔白膩，脈濡緩者。

（三）鎖陽龜肉湯

        龜（龜肉、龜甲并用）1只，干地黃25g，鎖陽15g，砂仁3g，生姜適量。把全部用料放入瓦鍋內(nèi)，加清水適量，文火煮2小時(shí)，調(diào)味即可。隨量飲用。

        功能補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。適用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于肝腎不足，腰膝酸軟，肌肉消瘦，步履無力，舌淡，苔白，脈細(xì)者。

【預(yù)后和轉(zhuǎn)歸】

        類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程多變化，約10%的患者能自然緩解，癥狀自行消退；10%的患者病程呈進(jìn)行性；大多數(shù)病人的病情波動(dòng)、不穩(wěn)定，呈波浪型，時(shí)起時(shí)伏，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)及時(shí)治療，其臨床癥狀能逐漸減輕，關(guān)節(jié)功能得到改善。有的病者經(jīng)治療后，可長(zhǎng)期維持療效。國(guó)外報(bào)告，隨訪10-15年后，半數(shù)患者仍可工作，10%-20%病情基本緩解，10%勞動(dòng)力嚴(yán)重喪失。病情持續(xù)2年以上者，多難自行緩解。病情持續(xù)活動(dòng)者，預(yù)后不佳，可于數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直。病情反復(fù)者，病程漸進(jìn)、最終易出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形及功能受損。典型病例、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、高效價(jià)類風(fēng)濕因子、發(fā)病年齡大、有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，預(yù)后多不佳。少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一般預(yù)后良好，適當(dāng)治療后70%以上病人可獲完全緩解。晚期很多病人可并發(fā)干燥綜合癥，部分病例并發(fā)心臟病和腎淀粉樣變，尤其廣泛累及重要器官（如心、腎、肺）者，預(yù)后不良。

 《中醫(yī)痹證 強(qiáng)直性脊柱炎證治（轉(zhuǎn)載）》