提高針灸臨床診斷水平的重要性及其方法的思考
沙巖
影響針灸療效的因素是多方面的，筆者認(rèn)為主要有3個方面：一是診斷是否正確；二是治療是否恰當(dāng)；三是與患者的機(jī)能狀態(tài)有關(guān)。以往的研究對針灸的選穴配伍、施術(shù)時機(jī)、操作方法以及患者的機(jī)能狀態(tài)論述頗多，現(xiàn)筆者就提高針灸臨床診斷水平的問題略抒己見。
1 針灸臨床存在的診斷問題
曾幾何時，針灸在國內(nèi)被人們視為簡、便、廉、安全有效的療法，“小小銀針治百病”幾乎盡人皆知。針灸治病的嚴(yán)肅性、復(fù)雜性、有限性及危險性均被忽略了。有些人學(xué)習(xí)了簡單的針灸治療技術(shù)后便持針上陣，在對疾病的病因、病機(jī)、診斷、鑒別診斷及治療預(yù)后都不甚了解的情況下便給人治病或自治。目前一些人出國開業(yè)，更有許多外國學(xué)員來到中國學(xué)習(xí)針灸，其中不乏沒有醫(yī)學(xué)背景或受教育程度較低的人員，經(jīng)過短期培訓(xùn)即結(jié)業(yè)開診，使得針灸臨床從業(yè)人員的素質(zhì)水平良莠不齊。因此在有些國家，針灸醫(yī)師的地位一直得不到承認(rèn)，有些西方國家的西醫(yī)就以中醫(yī)師不懂西醫(yī)診斷為由，要求患者先由西醫(yī)診斷把關(guān)，然后才能被推薦用針灸治療[1]。筆者并不否認(rèn)在國內(nèi)外普及針灸教育帶來的積極性的一面，但是，針灸作為正規(guī)的醫(yī)療手段，應(yīng)該具有它的嚴(yán)肅性和科學(xué)性，尤其是國內(nèi)正規(guī)醫(yī)院的針灸從業(yè)人員更應(yīng)該具有良好的醫(yī)學(xué)素質(zhì)和道德修養(yǎng)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。
在臨床上，針灸醫(yī)師的工作有其特殊性的一面。首先因沒有內(nèi)、外、婦、兒、五官等專業(yè)的限制，治療對象涉及綜合醫(yī)院多個科室的患者，治療對象的廣泛性，給針灸醫(yī)師對各個專業(yè)的深入研究造成了困難；其次，治療任務(wù)繁重。許多病人尋求針灸治療以前，都或多或少接受過西醫(yī)或中藥治療，由于一些病收效甚微便將希望寄托于針灸治療。針灸醫(yī)師每日需要動手治療大量患者，面對繁忙的治療任務(wù)以及近些年來的經(jīng)濟(jì)效益問題，有些醫(yī)生的診療過程日益簡化，常常演變成為醫(yī)生及其助手、學(xué)生的流水作業(yè)形式，難于全面細(xì)致地掌握患者的診斷治療情況。有的針灸醫(yī)生更是聞聽西醫(yī)診斷便動手扎針，將中醫(yī)診斷置于可有可無的境地。有些短訓(xùn)班及其外國留學(xué)人員，由于沒有扎實的中西醫(yī)基礎(chǔ)知識，只是跟在老師后面死記硬背，熱衷于學(xué)習(xí)針灸治病的秘方奇穴等簡單招數(shù)。久而久之，針灸臨床不免會出現(xiàn)重治療、輕診斷，且針灸治療簡單化的傾向。
筆者認(rèn)為，針灸學(xué)科要保持可持續(xù)發(fā)展，針灸醫(yī)師要想成為高水平的醫(yī)師并不簡單。提高針灸治療水平，需要診斷治療兩手抓。正確的診斷與對病情準(zhǔn)確的評估是進(jìn)行合理治療的前提，在臨床上應(yīng)充分重視診斷意識的培養(yǎng)。否則在不久的將來，針灸醫(yī)學(xué)的分量將有可能大打折扣，剩下的恐怕只是簡單化了的針灸療法了。
2 中醫(yī)診斷的重要性
中醫(yī)診斷的過程，即是通過四診收集病人的病況信息，而后在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行分析、辨別，最后綜合判斷出疾病名稱和證候類型的過程。其中，辨病是對疾病整體本質(zhì)和發(fā)病全過程病變規(guī)律的認(rèn)識；辨證是對疾病發(fā)展過程中某一階段病機(jī)特點的具體認(rèn)識。由于從病辨證使患者就診時段的病理機(jī)制更加具體化，因此辨證也就成為中醫(yī)臨床論治的重要依據(jù)。
有人認(rèn)為，針灸治療不同于中藥治療，不需要辨證論治，筆者認(rèn)為這種觀點不符合中醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想。整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點。雖然辨證論治一詞作為中醫(yī)學(xué)特指的專有名詞出現(xiàn)較晚，但是這種學(xué)術(shù)思想一直在指導(dǎo)著中醫(yī)數(shù)千年的臨床實踐活動。針灸學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其臨床行為自然也離不開中醫(yī)理論的指導(dǎo)，只是在具體的辨證方法上應(yīng)該突出自己的特點而已。事實上，針灸臨床除少數(shù)經(jīng)筋病癥外，絕大部分病癥的選穴組方、補瀉手法的使用、刺激方法的選擇、刺激量的大小等等，都需要在辨證診斷的前提下進(jìn)行抉擇，也就是說，治療措施的恰當(dāng)與否，很大程度上取決于醫(yī)者認(rèn)證診斷的準(zhǔn)確性。在這一點上，我國現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已提出，用針之時，需明辨證診斷。如《靈樞>根結(jié)》說：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏。故曰上工平氣，中工亂脈，下工絕氣危生。” 《靈樞>九針十二原》說：“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之”“凡將用針，必先診脈，視氣之劇易，乃可以治也。”可見古人對用針者辨證論治的重視程度。
歷代醫(yī)家在長期的臨床實踐中創(chuàng)立了多種辨證方法，這些方法各具特色，指導(dǎo)著中醫(yī)各科的診斷治療。在針灸臨床診斷方法上，常用八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證及氣血辨證等綜合辨證方法，尤其是經(jīng)絡(luò)辨證，對于針灸臨床的診斷治療具有重要的指導(dǎo)意義。《靈樞>經(jīng)脈》早就指出：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通”，說明了對經(jīng)絡(luò)學(xué)說的高度重視。然而就目前針灸臨床的狀況來看，應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，我們對于經(jīng)絡(luò)的生理功能和經(jīng)絡(luò)辨證診斷的研究，尚未做到系統(tǒng)完善，還有很多問題亟待解決，適應(yīng)現(xiàn)代針灸臨床的辨證診斷體系還沒有很好地建立和發(fā)展起來，現(xiàn)行的針灸教材顯然對此論述不夠，許多辨證診斷內(nèi)容與內(nèi)科及其他科雷同，沒有能夠很好地突出針灸的特色，很大程度上脫離了針灸的臨床實際[2]。周恩華等[3]檢索了2001—2003年的主要針灸臨床文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其中涉及經(jīng)絡(luò)辨證施治內(nèi)容的文獻(xiàn)所占比例很少，說明目前針灸臨床不重視經(jīng)絡(luò)辨證的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，存在著一味追求西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)的傾向，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。
筆者曾在全國高級針灸進(jìn)修班多次聆聽著名針灸專家王居易老師授課并隨其門診，感觸頗深。王老師認(rèn)為，特效穴、經(jīng)驗穴不能治百病。同一種疾病治療選穴可以是多樣化的，而同一個穴位又能治療多種疾病，這就需要辨證，尤其是經(jīng)絡(luò)辨證必須學(xué)好，否則便會成為“扎針匠”。王老師在針灸治療前，首先進(jìn)行中醫(yī)四診，尤其注重體表經(jīng)絡(luò)、腧穴的診察，通過審、切、循、按、捫法了解經(jīng)絡(luò)的變化情況，尋找病癥的客觀指征，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床癥候分析，辨別病癥所在的經(jīng)脈及經(jīng)脈的標(biāo)本虛實緩急，再根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論和臟腑功能的相互影響，選擇目前最需要調(diào)整的經(jīng)脈，最后選穴配伍，治療疾病。由于王老師辨證診斷仔細(xì)，選穴配伍精準(zhǔn)，故雖用穴很少卻常能獲得良好的臨床療效。此外，著名中醫(yī)針灸專家管遵惠老師臨床治病，也非常注重辨證診斷，在明確辨證的前提下，決定選穴組方，指導(dǎo)針具手法的應(yīng)用。管老師臨證審病，注重切脈，強調(diào)望神、察氣、觀色。在多年的臨床實踐中，對經(jīng)絡(luò)辨證進(jìn)行了深入研究，總結(jié)出循經(jīng)辨證為綱，十二經(jīng)病候為緯，重視奇經(jīng)辨證，重視皮部、經(jīng)筋理論臨床運用的一整套辨證方法。在經(jīng)絡(luò)辨證的同時，緊密結(jié)合臟腑辨證、八綱辨證、氣血辨證等多種辨證方法，全面細(xì)致地認(rèn)識疾病，體現(xiàn)出辨證論治的完整性和靈活性。管老師臨床辨證明晰，取穴精少，手法獨到[4-5]，為我們樹立了很好的榜樣。如何提高針灸臨床的診斷水平，怎樣提高針灸治療的質(zhì)量，王居易老師、管遵惠老師等許多著名針灸專家的經(jīng)驗可以從一個方面給予我們很好的啟示。他們的經(jīng)驗告訴我們，高級的針灸醫(yī)師需要有系統(tǒng)扎實的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，日積月累的臨床實踐功底和孜孜不倦的研究探索精神，診斷治療缺一不可，絕非簡單浮躁可成。另一方面，除了傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷方法外，我們還可以引入現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的檢測手段對經(jīng)絡(luò)腧穴的異常變化進(jìn)行探察，在這方面，已有不少學(xué)者進(jìn)行了積極的探索[6]，值得進(jìn)一步關(guān)注。
3 中醫(yī)臨床結(jié)合西醫(yī)診斷的重要性
中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)同為研究自然界人體生命現(xiàn)象的學(xué)問，只是觀察事物的角度和研究問題的方法不同。中醫(yī)學(xué)以整體觀念作為研究的前提，西醫(yī)學(xué)以還原論作為研究的基礎(chǔ)；中醫(yī)注重宏觀系統(tǒng)，西醫(yī)注重微觀局部；中醫(yī)注重臨床經(jīng)驗，西醫(yī)注重分析實驗，2種方法具有各自的優(yōu)勢與局限性。尤其是在近現(xiàn)代，西醫(yī)學(xué)借助了近現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的鼎力支持，發(fā)展迅猛。面對此種局面，中醫(yī)學(xué)將向何處發(fā)展？有識之士各抒己見，爭論之聲不絕于耳。其中就中醫(yī)診斷方法而言，思考者眾多[7]。筆者認(rèn)為，完整的中醫(yī)診斷應(yīng)當(dāng)包括辨病與辨證兩個方面，但近現(xiàn)代中醫(yī)臨床總的趨勢是強調(diào)辨證論治，而對于病的研究一直未能深入進(jìn)行，原有的中醫(yī)病的概念已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足今日臨床發(fā)展的需要。再者，中醫(yī)無論是辨病還是辨證，都是在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下，從整體觀念出發(fā)，通過四診合參，從分析人體各個組織器官及各個組織器官之間機(jī)能失調(diào)的角度，得出診斷結(jié)果的，其中必然缺乏客觀具體的解剖實體本身生理病理變化的診斷。因此，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)影像學(xué)及多種實驗室檢查手段難以為中醫(yī)理論服務(wù)。要完善發(fā)展中醫(yī)的診斷方法，需要從改變中醫(yī)的理論框架入手。我們希望出現(xiàn)既能體現(xiàn)中醫(yī)的理論觀點又能利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的現(xiàn)代針灸醫(yī)學(xué)，但是任重道遠(yuǎn)，非一朝一夕可以完成。現(xiàn)階段臨床上切實可行的是中醫(yī)診斷結(jié)合西醫(yī)診斷，這樣可以彌補中醫(yī)微觀診斷的不足。當(dāng)然中醫(yī)病的研究、中醫(yī)診斷方法的研究不能因此而停滯不前，學(xué)習(xí)西醫(yī)不是要用西醫(yī)代替中醫(yī)，而是要更好地完善和發(fā)展中醫(yī)。筆者在多年的臨床實踐中認(rèn)識到，針灸醫(yī)師在學(xué)習(xí)和掌握扎實的中醫(yī)知識基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)基本的西醫(yī)診斷方法是非常必要的。下面舉一筆者親歷的典型病例加以說明。
患者，女，65歲。主因“右下肢麻木1周，左側(cè)口眼歪斜13小時，右側(cè)肢體無力4小時”收住中醫(yī)科。既往有高血壓病、頸椎病史。入院診斷：西醫(yī)：腦梗死，高血壓病Ⅲ期，頸椎病；中醫(yī)：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)），肝風(fēng)夾痰型。入院后予改善血循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞、擴(kuò)血管、降血壓、中藥息風(fēng)化痰等治療，患者右側(cè)肢體活動有所改善，但左側(cè)面癱狀況仍較嚴(yán)重。后請針灸科會診協(xié)助治療面癱。會診查體見：左耳及乳突部壓痛，左側(cè)面部呈周圍性面癱表現(xiàn)，右上下肢肌力Ⅴ -級，左上下肢肌力Ⅴ級，雙側(cè)病理反射未引出。頭顱MRI示：①雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)及頂葉皮層下多發(fā)性腦梗死；②左側(cè)乳突內(nèi)異常信號考慮為炎性改變。追問耳部病史，訴左耳聽力下降已多時，未予檢查治療，近日耳周疼痛。根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，考慮此次面癱用腦梗死不能解釋，可能與耳部疾患有關(guān)。遂請耳鼻喉科會診，經(jīng)專科檢查及顳骨CT證實，為膽脂瘤型中耳炎繼發(fā)周圍性面癱。因保守治療已不能解決問題，遂行手術(shù)治療。術(shù)后恢復(fù)良好，面癱癥狀改善。以上類似情況在臨床上并不少見，筆者在病房、門診工作中還曾見到一病人因右側(cè)腰腹部疼痛行針灸治療，后確診為腹主動脈瘤；另一病人因左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹接受針灸治療，后發(fā)現(xiàn)為顱內(nèi)動脈瘤；還有因右側(cè)脅肋部疼痛予針灸治療，后確診為胸椎管內(nèi)腫瘤；因腰痛予針灸治療，后發(fā)現(xiàn)為癌癥骨轉(zhuǎn)移等。如此這些病例均是結(jié)合了西醫(yī)診斷才獲得確診并得以采取相應(yīng)的治療措施。《中國針灸》雜志2004年第3期發(fā)表的“針灸臨床誤診病案4例分析”以作者的親身經(jīng)歷告誡大家，首診負(fù)責(zé)制對針灸醫(yī)師提出了更高的要求，要全面細(xì)致地采集病史和分析病情，盡可能地借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)和多種實驗室檢查手段，提高針灸適應(yīng)證的鑒別診斷能力，防范針灸失誤的發(fā)生[8]。筆者對此深有同感。
大家知道，針灸治病的作用機(jī)制與藥物療法不同，它是人體接受針灸刺激后，激發(fā)機(jī)體固有的自我修復(fù)能力，通過自身有關(guān)系統(tǒng)的良性調(diào)整作用，改變病理狀態(tài)，達(dá)到治療疾病的目的。因此針灸治病是通過自身調(diào)節(jié)完成的。由于人體的自身調(diào)節(jié)能力是有限的，所以針灸的治療作用也應(yīng)該是有限的，它將取決于機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)和疾病的嚴(yán)重程度。針灸不能包治百病，低估和夸大針灸的治療作用都是不切實際的。這就要求針灸醫(yī)師要本著對病人高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，提高診斷和鑒別診斷能力，掌握針灸療法的適應(yīng)證，使患者能夠得到及時的檢查和恰當(dāng)?shù)闹委煛碚卟痪埽つ渴┲危皇强茖W(xué)的態(tài)度。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，針灸的治療作用是有限的，針刺療法是有一定風(fēng)險的，針灸醫(yī)生治病也不是頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳那般簡單，如不同時具備中西醫(yī)診斷知識和治療知識，恐怕難以發(fā)現(xiàn)某些問題的癥結(jié)所在，難以選擇正確的治療方法，難以獲得滿意的臨床療效，甚至貽誤病情。
要解決好這個問題，筆者認(rèn)為針灸醫(yī)師要努力提高自己的受教育水平，中醫(yī)界的各級領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)該加強對針灸醫(yī)師的培養(yǎng)力度，要樹立全科意識。針灸醫(yī)生可向全科醫(yī)生發(fā)展，參加全科醫(yī)生培訓(xùn)，或在有條件的醫(yī)院進(jìn)行多個科室輪轉(zhuǎn)，也可在有條件的情況下，進(jìn)行專科進(jìn)修，向某一專科深入發(fā)展。在大型綜合醫(yī)院，可以考慮與有關(guān)專業(yè)科室合作，開展專科專病治療以及科學(xué)研究活動。通過這些措施，有助于提高針灸醫(yī)生臨床的診斷水平，進(jìn)而全面帶動針灸的臨床、教學(xué)和科研活動更上一層樓。
