下肢生物力學調整在ACL術后康復中的應用研究
孫巖1
1.河南省直第三人民醫院
摘要：下肢生物力學異常往往是相關肌肉失衡和神經肌肉控制模式錯誤所導致的，所以進行ACL非接觸性損傷動作模式的研究和術后運動康復中下肢生物力學的調整，對于加快ACL術后的康復，提高術后中遠期的運動能力，預防再次損傷具有重要的意義。
隨著人們生活水平的提高，越來越多的的人追求運動帶來的幸福感，參與運動的積極性和頻率越來越多，其中以足球、籃球、羽毛球等對抗項目為主，呈現出團體性、劇烈和對抗性強的特點。膝關節作為下肢重要的關節，容易在運動中出現損傷，而膝關節ACL的損傷近年來居高不下，大多數都進行了關節鏡的重建手術[]。ACL損傷的方式分為2種：接觸損傷（外力暴力）和非接觸損傷[]。非接觸型約占78%，主要是患者試圖改變膝關節的方向所致，而接觸型ACL損傷多合并膝關節其他韌帶的損傷。也就是說膝關節在運動不符合生物力學是導致非接觸性損傷的主要原因[]。
1.資料與方法
1.1一般資料
選取ACL術后4周以上脫拐后的患者20例，其中男性15例女性5例，為研究對象。年齡17—30歲，平均年齡24.5歲。左腿12例，右腿8例。通過術后對患者進行步態分析后發現其中有16例患者出現了在患側落地支撐期出現明顯的股骨內旋、脛骨相對外旋的膝外翻現象。根據其中16例患者術后的膝關節正位X光其中有14例顯示髕骨的位置有相對的外移，且內側半月板前角、髕骨外側軟骨以及股骨的外側髁局部壓痛（+）。嚴重影響患者的肌力訓練和步態功能正常，而且這種錯誤的動作模式正是造成ACL損傷的動作模式，會對重建后的ACL造成再次損傷。
1.2康復方法
1.2.1配合肌內效貼外固定
用常見規格 5cm*12cm 的肌內效帖，沿大腿包裹髕骨外緣向小腿內側適當拉力的方向，進行半月牙狀的貼扎。
1.2.2矯形足弓墊
通過進行足底壓力分析，制作足內側高的楔形足弓墊可以降低因平足弓引起的下肢生物力學異常。
1.2.3功能訓練方法
1.2.3.1BIODEX多關節等速設備股四頭肌以及腘繩肌訓練：要迅速激活股四頭肌肌肉力量，是保持步態正常的關鍵。伸膝180/S屈膝90/s，每次6—8組，每組20個，組間距45S。并記錄每周伸屈膝力矩的變化。
1.2.3.2臀中肌“蚌式”訓練：側臥位，屈髖屈膝，穩定住軀干，臀部發力將一側腿部向外側抬至最大幅度，然后慢慢回落，雙腳腳掌始終保持接觸。每組15次，做3組，然后換邊。
1.2.3.3臀大肌kiser后伸訓練：單腿站立，另一腿置于kisei阻力臂上，調整合適的阻力，保持上半身穩定，負重腿微屈，非負重腿臀部發力使腿部后伸至最大幅度，然后緩緩還原。每組15次，做3組，然后換邊。
1.2.3.4彈力帶臀橋外展訓練：仰臥位，雙臂貼緊地面，雙腿屈曲，將彈力帶綁在膝蓋上方，雙腳分開與肩同寬，腳后跟著地發力抬起臀部至大腿與軀干呈0°角，抬臀的同時膝蓋外展并用上背部支撐地面收腹，不能挺腰。每組15次，做3組。
1.2.3.5瑜伽球挺髖屈膝訓練：仰臥位，雙腳置于瑜伽球上，雙臂貼緊地面，抬起臀部至大腿與軀干呈0°角，雙腳發力夾緊帶動瑜伽球做屈膝伸膝動作，每組15次，做3組。
1.2.3.6拉伸內收肌：坐在地板上，雙腿伸直向兩側分開至最大角度，腳尖向上，保持背部挺直，髖關節向前屈曲至最大角度，直至內收肌有牽拉微痛感，保持30s，每組15次，做3組。
1.2.3.7拉伸梨狀肌：以拉伸左側梨狀肌為例，平躺，右腿彎曲，左腳踝放到右側膝關節上方。雙手抓住右側大腿膝關節后方上面，向左肩膀方向牽拉至最大幅度，直至梨狀肌有牽拉微痛感，保持30s，每組15次，做3組。
1.2.3.8拉伸股二頭肌：: 坐在地板上，雙腿伸直，屈單側腿，將該腳貼于另一側膝關節內側靠大腿位置。保持伸直側腿膝關節伸直狀態，身體前傾，向前屈髖至最大幅度，直至大腿后側股二頭肌有牽拉微痛感，保持30s，每組15次，做3組。
1.2.3.9彈力帶弓步外展抗阻訓練：弓箭步站立位，助手分別置彈力帶于患者弓步腿膝關節上方及下方外側處，患者保持身體穩定，弓步腿向外發力抗阻維持穩定，助手從不同方向給予一定阻力檢查患者弓步腿是否一直向外用力，保持30s，每組15次，做3組。
1.3療效評估標準
在對患者進行3個月的康復訓練后觀察步態。優：步態正常、無壓痛、X光無異常。良：步態正常、有壓痛、X光異常。差：步態異常、有壓痛、X光有異常。
1.4結果與討論
本組16例患者優12例占75%，良2例占12.5%。有2例回到當地進行康復訓練，不能很好地執行功能訓練計劃又復發為差占12.5。優良率達到87.5%。
在傳統ACL術后康復中，總是強調腘繩肌的訓練是特別的重要，要把腘繩肌的肌力訓練到股四頭肌力量的H/Q=2/3才能保證前交叉韌帶的安全，更為先進的理念是重建的ACL需要更大的保護，建議把股四頭肌和腘繩肌訓練的比值提高到H/Q=4/5，才更加的穩妥。在臨床的觀察中，術后股四頭肌是受到強烈的抑制的，此時股四頭肌的肌力會下降到與腘繩肌肌力一樣，甚至比腘繩肌的肌力更弱，但是由于股四頭肌的開鏈訓練會對脛骨產生一個前移的分力，容易造成重建ACL的松弛，所以大多數康復治療師都會忽視盡快對股四頭肌進行激活訓練。而且我們在運用BIODEX多關節等速設備股四頭肌以及腘繩肌訓練時發現，股四頭肌的肌力與腘繩肌的肌力想當或更弱。所以建議術后把訓練重點放到股四頭肌的激活訓練上，而不是腘繩肌的訓練上，至少在術后的3個月內是應該這樣做的。
糾正下肢生物力學主要是放到股骨內旋、脛骨外旋、以及平足弓。所以經過對下肢肌肉的功能分析能使股骨外旋的肌肉有：臀大肌、臀中肌、梨狀肌。造成股骨內旋的有內收肌。造成脛骨外旋的有股二頭肌和平足弓。可以使脛骨內旋的有：半腱半膜肌。所以我們根據力學的原理拉伸造成股骨內旋和脛骨外旋的肌肉，強化股骨外旋和脛骨內旋的肌肉制定出上述有很強針對性的運動處方，以達到糾正調整下肢生物力學正常的目的。其中梨狀肌因為是代償臀部肌肉的外展外旋造成的緊張，所以要進行拉伸。而調整平足弓的有效方法就是用足弓墊進行調整。
最高級的康復是對神經對肌肉控制的康復，是對條件反射的康復[]。遵循著這個原則，希望ACL重建后的患者在跳箱落地的時候，不出現明顯的膝外翻。除了對相關的肌肉進行訓練之外，還需要對這些肌肉進行協調性訓練。所以就設計出了糾正患者原來錯誤動作模式的訓練方法：彈力帶弓步外展抗阻訓練，此訓練可以有效的對錯誤的動作模式進行糾正。在做該動作的閉眼訓練時，就是一種真正意義上的條件反射康復訓練，當然也是一種膝關節本體感覺訓練。這種訓練方法可以增強神經對肌肉的控制，恢復和增強本體感覺傳入和傳出活動的能力， 從而最大限度地恢復和增強膝的穩定性，協調下肢肌肉之間的發力，在運動中符合正常的生物力學，預防ACL的再次損傷。
參考文獻：
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[3]龐曉峰. 功能性訓練前交叉韌帶重建術后康復過程的影響[D].遼寧中醫藥大學,2013.
[4] 李國軍. 前交叉韌帶斷裂對外側半月板影響的生物力學和組織學研究[D].中南大學,2009.
通訊作者：孫巖，河南省直第三人民醫院運動醫學科，河南省鄭州市民生路與正光路
