Clinical Journal of Chinese Medicine 2019 Vol.(11) No.8 -52-降，還可致胸中氣機不暢，而見胸脅滿悶、或咳嗽喘急、或惡心嘔吐等。氣不行則郁不解，痰不化則結難散，故宜行氣散結、化痰降逆，選用半夏厚樸湯加減。半夏厚樸湯源自《金匱要略》，是主治咽喉部有異物感的專方，由半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉五味藥物組成。方中半夏辛溫入肺胃，化痰散結，降逆和胃，為君藥；厚樸苦辛性溫，下氣除滿，助半夏散結降逆，為臣藥；茯苓甘淡滲濕健脾，以助半夏化痰，生姜辛溫散結，和胃止嘔，且制半夏之毒，蘇葉芳香行氣，理肺舒肝，助厚樸行氣寬胸、宣通郁結之氣，共為佐藥。全方共奏行氣散結、降逆化痰之效，主治氣郁痰阻證。咽喉不適明顯者，酌加紫蘇梗、玉蝴蝶、浙貝母、連翹清咽利喉，痰氣交阻明顯者加用紫蘇子、萊菔子、白芥子理氣化痰。本研究觀察到 PPI 聯合促胃腸動力藥物治療 LPRD 的有效率并不高，并且療程長，不良反應多；而中藥在這方面具有獨特的優勢，通過辨證與辨病相結合，可以因人施治，提高有效率，本研究也證實了這一點。中醫組在降低 RSI、RFS、中醫癥狀積分方面幅度更大，說明中醫組在改善癥狀和體征方面效果更好。治療 4 周后，RSI 評分和中醫癥狀積分下降明顯，差異具有統計學意義，而 RFS 評分雖有下降，但差異無統計學意義，說明癥狀改善要快于體征改善。整個治療過程中，西醫組出現 1 例食欲下降的患者，考慮與服用 PPI 抑酸太過，影響食欲，停藥后自行恢復。中醫組未出現明顯不適。所有觀察病例未出現有臨床意義的血常規、肝腎功能、尿常規異常，說明半夏厚樸湯治療 LPRD 是安全有效的，推薦臨床應用。不足之處，共識推薦 PPI 治療 LPRD 最少 8 周，本研究只觀察 4 周，主要考慮長期服用中藥湯劑，患者依從性比較差，故暫定觀察周期為 4 周，如果延長至 8 周，也許治療有效率會進一步提升。建議將中藥制成協定方，更換成口服液或顆粒劑，方便攜帶，提高患者依從性。參考文獻：[1] Koufman J A,Aviv J E,Casiano R R, et al. Laryngopharyngeal re▼ux:position statement of the committee on speech,voice,and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery[J].Otolaryngol Head Neck Sury,2002,127(01):32-35.[2]李艷平.半夏瀉心湯加減治療功能性消化不良療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2015,24(14):1507-1509.[3]中華中醫藥學會脾胃病分會.胃食管反流病中醫診療專家共識意見(2017)[S].中國中西醫結合消化雜志,2017,5(25),321-326.[4]繆春潤,繆衛華,周祝蘭,等.半夏瀉心湯加減治療功能性消化不良療效的薈萃分析[J].長春中醫藥大學學報,2010,26(02):215-216.[5]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會咽喉組,中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組.咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識(2015年)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,5(51):324-326.[6] Postma GN,Johnson LF,KoufmarI JA.Treatment of laryngopharyngeal re▼ux[J].Ear Nose Throal J,2002,81(9 suppl2):24-26.作者簡介：張修紅，主治醫師。陳金雄，通訊作者。編輯：弓良彥 編號：EA-4180620120（修回：2019-03-17）蔡春江教授治療胃痞病經驗淺析Experience of Professor Cai Chunjiang in treating the Weipi disease樊筑錦1 李鑫鑫 1 蔡春江 2*（1. 華北理工大學中醫學院，河北 唐山，063000；2. 河北省人民醫院，河北 石家莊，050000）中圖分類號：R256.32 文獻標識碼：A 文章編號：1674-7860（2019）08-0052-03 證型：A【摘 要】 胃痞病是臨床常見病、多發病。蔡春江教授根據多年臨床經驗，總結出以健脾和胃、舒肝理氣、宣暢肺氣、活血通絡為治療大法，臨床效果顯著。【關鍵詞】 胃痞病；健脾和胃；舒肝理氣；宣暢肺氣；活血通絡【Abstract】 The Weipi disease ( 胃痞病 ) is a commom and frequently-occurring disease in the clinic. Professor Cai Chunjiang summarized a therapy based on years of clinical experience. The therapy of Jianpi Hewei ( 健脾和胃 ), Shugan Liqi ( 舒肝理氣 ), Xuanchang Feiqi ( 宣暢肺氣 ), Huoxue Tongluo ( 活血通絡 ) on the Weipi disease shows an obvious clinical curative e●ect.【Keywords】 The Weipi disease; Jianpi Hewei; Shugan Liqi; Xuanchang Feiqi; Huoxue Tongluodoi:10.3969/j.issn.1674-7860.2019.08.019 胃痞，又稱“心下痞”“痞滿”，是指以胃脘部痞塞不舒，胸膈脹滿，按之柔軟，觸之無形，壓之無痛等自覺癥狀為主要診斷標準的一種病證，相當于現代醫學中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂、胃癌前病變等多種疾病[1] 。吾師蔡春江教授，師承國醫大師李佃貴教授、岳美中嫡傳弟子王國三先生，從事臨床及教研工作20余載，精于鉆研，勤于實踐，擅從脾肝肺等臟腑綜合論治胃痞病，療效確切，余有幸侍診于旁，現將其經驗歸納如下，供同道參考。萬方數據
CJCM 中醫臨床研究 2019 年第 11 卷 第 8 期 -53-1 治病求本，健脾和胃脾胃同居中焦，為氣機升降之樞紐，脾為太陰濕土，主運化升清，胃為陽明燥土，主受納降濁，一臟一腑，一陰一陽，升中有降，降中寓升，二者相輔相成。朱丹溪《丹溪心法》曰：“脾氣不和，中央痞塞，皆土邪之所為也。”蔡師認為胃痞病病情纏綿，反復發作必然損傷脾胃之氣，脾虛為本，脾胃受損，中焦氣機運行不暢為致病之關鍵，故主張調理脾胃升降，使脾升胃降，清升濁降。脾氣虛者，方選四君子湯、補中益氣湯以健脾補虛；脾陽虛者，方選小建中湯、黃芪桂枝五物湯以溫中健脾。“中焦如橫，勿過壅補”，蔡師健脾以清補平補為主，喜用絞股藍、紅景天等平和之品，緩緩圖之，健脾益氣而不助熱，補虛扶正而不壅滯[2] 。同時加入木香、陳皮、青皮等理氣藥，使全方補而不滯、疏而不泄。脾主運化、喜燥惡濕，脾虛運化失司則生濕釀濁，濕為陰邪、重著黏滯，進一步損傷脾陽、阻滯中焦氣機使脾虛愈甚，惡性循環。故加蒼術、厚樸、陳皮以燥濕健脾；或加石菖蒲、藿香、砂仁以化濕醒脾；或加木瓜、威靈仙、徐長卿等祛風濕類藥物，取其“性溫善行，風能勝濕”之意，以增強祛濕健脾之功。現在部分脾胃病患者嗜食肥甘、飲酒過度、飲食不節，以致脾胃升降失司，郁而生熱，或痰濕日久，濕熱互結形成濕熱中阻之證，癥見胃脘痞悶、嘈雜反酸、口黏不渴、大便黏滯不爽、舌紅苔黃膩、脈弦滑或數者，方選小陷胸湯以清熱化濕，酌加厚樸、陳皮等行氣化濕之品，遵循欲清其熱、先化其濕，欲化其濕、當先宣暢氣機之法，使濕去熱孤、熱去濕化[3] ，效如桴鼓。若熱甚伴口干口苦、胃脘燒灼感者，加梔子、蒲公英、淡豆豉、石膏以清宣胃熱。胃為“水谷之海”，喜潤惡燥，以通為用，津液得下，胃氣因和，若胃氣虛，食糜難以消化積于胃脘則痞滿。方選平胃散、二陳湯、保和丸以健脾和胃；酌加焦三仙、萊菔子以消積導滯，當歸、白芍、百合、麥冬以滋養胃陰。蔡師強調，脾為臟，“滿而不能實”，胃為腑，“實而不能滿”，因生理特性的不同，脾病患者常表現為胃脘綿綿作痛、不喜冷飲、大便稀溏等一派虛寒之象，胃病患者多見胃脘脹滿、食谷不消、嘔吐反酸等熱證、實證，故譴方用藥時應遵循“脾喜燥、胃喜潤”的生理特點，分而治之，以恢復脾升胃降的生理功能。但脾胃乃后天之本，共同完成飲食水谷精微物質的消化、吸收、輸布，切不可將二者分割開來，應當在整體觀念的指導下辨證論之、有所側重，以復中焦斡旋之職。2 審證求因，舒肝理氣葉天士云：“肝為起病之源，胃為傳病之所”“肝病必犯土，是侮之所勝也，克脾則腹脹。”《素問·寶命全形論篇》曰：“土得木而達”。肝屬木，喜條達而惡抑郁，脾胃屬土，主運化受納水谷，肝之疏泄助脾之升清，脾氣散精助肝之升發，二臟相互影響。在五行關系中肝木克脾土，而肝為剛臟、主升發，肝陽上亢、肝氣郁滯，橫逆犯胃皆可致痞，因此蔡師強調肝脾同調，肝木疏泄有常則脾土氣血調和，提出從肝治痞的觀點。在臨床工作中，我們也發現肝脾同病的患者較多，常表現為胃脘痞悶、胸脅脹滿、噯氣頻頻、不欲飲食、抑郁煩躁等癥，一般將其分為脾虛氣滯和肝胃不和兩證。二者雖在癥狀表現中有諸多共同之處，但其病因病機、處方用藥卻大不不同，這要求我們在診療疾病的過程中詳細詢問病史，結合患者的癥舌脈，真正做到四診合參以明確疾病的發生發展。木亢乘土致痞者，以治肝為主、輔以健脾，防肝病傳脾，方選逍遙散、四逆散加減；土虛木乘致痞者，以實脾為主，佐以舒肝，治病必求于本，方選香砂六君子湯加減。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，肝郁日久成瘀化熱傷陰，加當歸、白芍以柔肝養肝，黃芩、川楝子以清瀉肝火。3 調理氣機，宣暢肺氣肺為華蓋，主一身之氣，為水之上源，主宣發肅降、通調水道。陳士鐸《辨證玉函·中滿》云：“中滿之宜辨上下”，他認為痞證在上當屬肺氣之虛，明確提出從肺治痞的觀點。《醫學實在易》云；“氣通于肺脈，凡臟腑經絡之氣，皆肺氣之所宣”。由此可見，肺氣宣暢與否對全身臟腑功能的發揮起著至關重要的作用。另外，肺胃關系密切，胃之降濁，須借肺之肅降功能以輔之，肺與大腸相表里，肺氣宣降，糟粕則下。反之胃失和降，大腸傳導失司，食積內停，堵塞胃脘遂發痞滿。蔡師認為脾虛氣滯為本病之關鍵，而全身之氣皆歸于肺，肺氣治，則出入易，菀陳除，故治中不忘上[4] ，開宣肺氣，提壺揭蓋，肺脾、肝肺同調，酌加枳殼、桔梗、枇杷葉、杏仁、薄荷、紫蘇葉等以宣暢肺氣，使脾運得健，胃氣和降，肝升肺降，樞機乃運，氣血津液調和。《黃帝內經》中“肝生于左，肺藏于右”，并非指肝肺兩臟的實際解剖部位，結合“左右者，陰陽之道路也”“陽從左，陰從右”的理論，將肝之升發闡述為屬陽居左，肺之肅降闡述為屬陰居右，因此左肝右肺、左升右降實際上是指在中醫圓運動的理論模型指導下，對其升降功能的高度概括 [5,6] 。蔡師常教導我們，人體是一個有機整體，以脾胃為中心，以肝肺、心腎為旁支，脾肝腎主升，心肺胃主降，如此升降相因，形成閉環，方可氣血調和、氣機通暢、上下協調。4 未病先防，活血通絡葉天士《臨證指南醫案》云：“初病氣在結在經，久病傷血入絡”，朱丹溪《丹溪手鏡》曰：“痞者……由氣與血不運而成”，強調氣血運行不暢，結于心下而為痞。李東垣認為痞證皆由血分而來，明確提出“脾無積血不痞”的觀點。脾胃為后天之本，谷化精微氣血生，脾胃虛弱，氣血生化乏源，運行無力，阻塞脈道，脈絡受損，則可兼生他病。胃痞病程較長，久病入絡形成血瘀證，癥見胃脘脹痛、刺痛，面色晦暗，舌質暗或伴瘀斑、瘀點，脈弦澀或結代。蔡師根據“久病入絡”的思想，在“絡以通為用”的原則下，對葉天士的“通絡法”進行繼承和發揮，主張從血分論治胃痞病，方選丹參飲、失笑散、金鈴子散以活血通絡，酌加旋覆花、延胡索、郁李仁以辛潤通絡，穿山甲、九香蟲以蟲蟻通絡，絲瓜絡以絡通絡，忍冬藤、雞血藤以藤通絡，最終達到絡通血暢、健脾消痞之功。萬方數據
Clinical Journal of Chinese Medicine 2019 Vol.(11) No.8 -54-5 不拘古方，靈活加減吾隨蔡師出診，發現胃痞病情纏綿，常兼雜他癥，蔡師不拘古方，靈活加減：燒心反酸者，加左金丸、烏貝散以抑酸止痛；惡心嘔吐者，加旋覆代赭湯以和胃降逆；寒邪客胃作痛者，加四逆湯、理中丸以溫中止痛；瘀血胃停胃作痛者，加丹參飲、失笑散以活血止痛；胃脘綿綿作痛者，加當歸芍藥散、增液湯以和胃止痛；大便干結難下者，加牽牛子、檳榔、大黃以通腑導滯；寐差多夢者，加蓮子心、石菖蒲、遠志以養心安神；咽異物感者，加半夏、厚樸、僵蠶、蟬蛻以化痰利咽；咳嗽咳痰不爽者，加射干、蘆根、冬瓜子以清肺化痰。6 形神兼顧、飲食調攝蔡師常說：“脾胃是人體的第二張臉，脾胃系統疾病極易受到精神情志的影響。”面對患者，蔡師感同身受，不厭其煩為其講解疾病的發展、轉歸及預后，并通過分享以往治愈病例，以消除患者焦慮、恐懼的情緒，增強其與疾病抗爭的信心；告誡他們遇事切不可鉆牛角尖，應保持從容、淡定的心態，多與親朋好友溝通交流，適當參加體育鍛煉，如太極拳、游泳等，每天養成定時排便的習慣，自創“晨起三部曲” [7] ，首先晨起空腹大口飲溫水 500 ～ 800 mL，其次順時針揉肚5 min，最后養成早飯后蹲廁所的習慣。“胃病三分治，七分養”，蔡師囑患者飲食有時有節，作息時間規律，少食辛辣、油膩及帶餡食物，如辣椒、肥肉、包子、餃子、大米，多食易消化食物，如面條、饅頭、花卷、小米粥。胃痞病患者也不宜食用甜品、豆制品、奶制品（酸奶除外），此類食物容易引起脹氣、消化不良。飯后切不可立刻躺下休息，晚餐不宜吃的太多，以免加重胃腸道負擔。燒心反酸患者，夜間睡覺時可適當加高枕頭以減少胃酸反流。7 病案舉隅患者甲，男，37 歲，2017 年 3 月 12 日就診。患者主因間斷脘腹脹滿 7 月余就診，患者緣于 7 個多月前出差時出現脘腹脹滿，不欲飲食，于多家醫院就診給予奧美拉唑口服后癥狀時輕時重，遂就診我院。現癥見：脘腹脹滿，偶有腹痛，食后加重，甚則連及兩肋，噯氣頻頻，矢氣得舒，伴燒心反酸，納差，寐可，二便調。舌胖大有齒痕苔白膩，脈弦細。胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎。診斷：胃痞（肝郁脾虛）。治以舒肝健脾，理氣和胃。處方：柴胡 9 g，白芍 12 g，枳殼9 g，百合 30 g，烏藥 9 g，石菖蒲 30 g，郁金 9 g，黃連 6 g，吳茱萸 3 g，浙貝母 9 g，海螵蛸 9 g，木瓜 30 g，厚樸 9 g，蒼術 6 g，炒萊菔子 30 g，甘草 6 g，7 劑。二診：諸癥好轉，近日感冒后喑啞，咽癢咳嗽，咽堵異物感，原方去吳茱萸、蒼術、萊菔子，加桔梗 6 g，僵蠶 9 g，蟬蛻 6 g。三診：癥狀明顯減輕，偶有咳嗽，上方加白術 9 g，繼服 10 劑，隨訪半年無復發。按：患者中年男性，嗜食肥甘厚味及辛辣刺激食物，以致脾胃受損，加之工作壓力大，肝失條達，橫逆犯胃，氣結于中遂為痞，故見脘腹脹滿、不欲飲食、噯氣頻發。本方以四逆散為基礎方加減變化而來，其中柴胡主升，舒肝理氣，枳殼主降，行氣散結，二者相配，使清濁各走其道，白芍養血柔肝，與柴胡合用使氣血調和，甘草調和諸藥，四藥合用，使肝脾調和，上下宣暢。合百合、烏藥和胃消脹，菖蒲、郁金健脾化濕，浙貝母、海螵蛸抑酸止痛，黃連、吳茱萸清肝瀉火，蒼術、厚樸燥濕健脾，萊菔子消積降逆，諸方合用共奏舒肝健脾、理氣和胃之功。二診中患者因風寒侵襲，肺失宣肅，癥見咳嗽喑啞，加僵蠶、蟬蛻以宣肺利咽，枳殼、桔梗為伍，升降相因，以增強寬胸利嗝、宣肺祛痰之效。“脾為生痰之源”，三診加白術，以“培土生金”。全方合用，脾肝肺三臟同調，標本兼顧，使氣血調和，諸癥好轉。8 討 論胃痞病常慢性發病，病程較長，臨床以慢性淺表性胃炎、功能性消化不良最為多見，西醫對癥治療，給予抑酸護胃、促胃動力、促消化、根除 Hp 等藥物，效果不盡人意。隨著社會生活節奏的加快，人們長期處于焦慮、緊張的狀態，以致本病纏綿難愈。蔡師認為本病主要在脾胃，與肝、肺密切相關，治療上以健脾和胃、調暢氣機為原則，同時兼顧除濕、消積、活血、通絡等治療，如《醫方集解》云：“治脾胃者，補其虛、除其濕、行其滯、調其氣而已。”以上為筆者淺見，臨證更應詳察病機，審證求因，辨明疾病寒熱虛實，古方經方靈活運用，方可取得滿意效果。同時胃痞患者的飲食精神調攝尤為重要，飲食有節，心情舒暢有助于疾病的治療，如《黃帝內經》云：“法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常，不忘作勞。”參考文獻：[1]周仲英.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2007:197.[2]梁燕,王穎,王月琳,等.蔡春江教授論治脾胃病經驗擷菁[J].江蘇中醫藥,2015,47(05):32-33.[3]段園志,王鳳云,唐旭東.胃痞病從氣機論治之規律探析[J].時珍國醫國藥,2017,28(10):2480-2482.[4]曹瑞雪,李昕,蘇雅慧,等.蔡春江教授治療功能性消化不良臨證經驗淺析[J].中醫臨床研究,2018,10(04):45-46.[5]榮三群,熊焰“左肝右肺”內涵淺析[J].湖南中醫藥大學學報, 2015,35(01):44-46.[6]張曉雷,沙茵茵,馬家駒,等.論“肝非在左,肺非在右”[J].山東中醫雜志,2017,36(01):6-8.[7]蘇雅慧,李昕,曹瑞雪,等.蔡春江教授治療功能性便秘的臨證經驗[J].中醫臨床研究,2017,9(35):69-70.作者簡介：樊筑錦，女，河北邢臺人，2016 級碩士研究生，研究方向為脾胃病的臨床研究。蔡春江，通訊作者，河北唐山人，碩士生導師，主任中醫師。編輯：李堉琳 編號： EA-4180611070（修回：2019-03-15）萬方數據
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