(2010-06-29 22:12:24)
經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）技術(shù)是一門新興的無創(chuàng)性腦血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)技術(shù)。隨著技術(shù)的發(fā)展，近年來，TCD技術(shù)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室、心血管外科、老年病科、腦血管病研究室。但我們醫(yī)院有些醫(yī)生對(duì)TCD技術(shù)頗有看法：認(rèn)為血流速度增快就是血管痙攣或血管狹窄，血流速度減慢就是腦供血不足，對(duì)臨床沒什么多大的幫助。造成這一觀點(diǎn)究竟源于何處已不可考，這一觀點(diǎn)是否正確呢？下面我們來看看這一病例：
患者王某，男性，59歲，反復(fù)頭痛頭昏10年，再發(fā)1周伴左側(cè)肢體無力。既往有高血壓病史。TCD檢查結(jié)果：顱內(nèi)動(dòng)脈呈腦動(dòng)脈硬化血流頻譜改變?；讋?dòng)脈血流速度增快（Vs=191cm/s）PI=1.0 （PI：血管搏動(dòng)指數(shù)，反應(yīng)血管阻力變化，正常參考值為0.65-1.10）, 聲頻粗糙。右側(cè)椎動(dòng)脈血流速度增快（Vs=90cm/s,PI=1.2）,左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度正常。左側(cè)大腦中動(dòng)脈（圖1）、前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段血流速度增快，PI在1.0-1.1之間。右側(cè)大腦中動(dòng)脈（圖2）、前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段血流速度正常（66-73 cm/s），PI值正常（0.7-0.83），血流方向正常。左側(cè)大腦后動(dòng)脈血流速度正常，PI=0.85。右側(cè)大腦后動(dòng)脈血流速度增快（圖3）（Vs=151cm/s），PI=1.1。（此為本院病例)
如果根據(jù)以上觀點(diǎn)很容易就可得出基底動(dòng)脈、右側(cè)椎動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及左側(cè)大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段狹窄的診斷。這個(gè)診斷可以解釋患者頭痛頭昏等癥狀，但患者左側(cè)肢體無力又是什么原因呢？這不禁使人感到迷惑?，F(xiàn)在我們?cè)賮矸治鲆幌拢夯颊哂覀?cè)前循環(huán)各血管血流速度及搏動(dòng)指數(shù)（PI）雖然在正常范圍內(nèi)，但通過左右前循環(huán)對(duì)比我們不難發(fā)現(xiàn)兩者PI值相差比較大，這一點(diǎn)提示我們患者右側(cè)前循環(huán)相對(duì)左側(cè)呈低阻力改變。根據(jù)腦血流動(dòng)力學(xué)原理我們知道當(dāng)血管阻塞性病變逐漸加重時(shí)，血管將通過自身調(diào)節(jié)機(jī)制使狹窄遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張，從而降低血管阻力以便能最大限度保證狹窄遠(yuǎn)端大腦組織血流供應(yīng)。因此患者是否還存在頸動(dòng)脈主干的狹窄呢？我們?cè)賮砜纯春笱h(huán)的改變：患者左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度正常，但右側(cè)從椎動(dòng)脈至右側(cè)大腦后動(dòng)脈血流速度都明顯增快。我們知道顱內(nèi)是一個(gè)壓力平衡體，在正常情況下前后循環(huán)血流是不相通的，然而一但這個(gè)壓力平衡被打破就會(huì)出現(xiàn)前后（或由后向前的）分流，血流從高壓區(qū)流向低阻區(qū)血流速度增快。因此通過以上分析我們就可以得出這樣得結(jié)論了：（1）左側(cè)大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段狹窄；（2）右側(cè)半球低搏動(dòng)性改變——右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段病變（建議行頸動(dòng)脈超聲檢查）；（3）右側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、右側(cè)大腦后動(dòng)脈血流速度增快（代償）；（4）前交通動(dòng)脈未開放；（5）右側(cè)后交通動(dòng)脈開放。這樣一來我們就能很好的解釋病人所出現(xiàn)的癥狀。之后，患者行頸動(dòng)脈超聲檢查示：右側(cè)頸動(dòng)脈竇部至頸內(nèi)動(dòng)脈起始處重度狹窄（圖4）。
通過這一病例我們不難看出拿著TCD的檢查結(jié)果去套用腦血流正常參考值往往只會(huì)得到令人困惑不解的結(jié)論。我們應(yīng)該根據(jù)顱內(nèi)Wills環(huán)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和腦血流動(dòng)力學(xué)原理，充分考慮影響腦血流狀態(tài)的各個(gè)因素，綜合分析才能得到令人滿意的結(jié)論，才能得到DSA、MRA、CTA這些影象學(xué)檢查所不能提供的重要的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)資料。
有興趣的朋友不防再看看下面這一病例，或許能讓您對(duì)TCD檢查技術(shù)有更進(jìn)一步的了解：患者男性，52歲，高血壓病史3年，突發(fā)左手無力麻木，持續(xù)不緩解，左手出現(xiàn)癥狀兩天之后的一周內(nèi)發(fā)生兩次一過性右眼黑蒙，持續(xù)約10分鐘緩解。由于頭顱MRI上病灶不符合血管分布范圍，診斷首先考慮腦炎但腫瘤不除外，于發(fā)病40天后到我院會(huì)診。頭顱CT和MRI結(jié)果示：右側(cè)大腦半球多發(fā)病灶，MRI壓水相顯示清晰的多發(fā)病灶累及頂葉和枕葉皮層。TCD檢查結(jié)果示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段血流速度（150cm/s）較左側(cè)（100cm/s）增高，伴渦流聲頻粗糙。右側(cè)大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、后動(dòng)脈呈低流速低搏動(dòng)性改變，左側(cè)半球血流速度正常。壓迫右側(cè)頸總動(dòng)脈右側(cè)大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段及后動(dòng)脈血流速度均下降。（此為北京協(xié)和醫(yī)院病例）（診斷：①右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段狹窄；②右側(cè)頸動(dòng)脈顱外段病變；③右側(cè)大腦后動(dòng)脈起源變異—源于頸動(dòng)脈）。中心醫(yī)院腦血流圖室：陳靜
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