好，同學(xué)們，咱們接著往下講。
上節(jié)課呀，講到風(fēng)熱邪氣襲表，導(dǎo)致肺的宣降功能失常，那么肺氣就上逆，就出現(xiàn)咳。這個(gè)證候是以咳為主癥，體溫并不一定很高，也可能就不發(fā)熱，口微渴，也可能不渴，主要是咳。所以治療擬宣降肺氣，使肺氣宣通了，它自然就不上逆了，咳自然就止了，方劑呢，用桑菊飲。那顧名思義，它以桑菊名方，君藥當(dāng)然就是桑葉、菊花；臣藥杏仁和桔梗。（圖示1:17）桑葉和菊花都很輕，質(zhì)地輕，都是涼藥，輕涼宣透，宣透熱邪就是宣肺，肺氣宣通了，咳自然就止。所以用這兩個(gè)藥來(lái)疏表透邪，疏散表邪。用桔梗來(lái)開(kāi)肺氣，桔梗是上行的啊。用杏仁來(lái)降肺氣，向上宣，向下降，調(diào)整肺的功能。它不是宣和降都失常嗎？使它恢復(fù)正常的宣降功能。當(dāng)然它必須在表邪解除的前提下，所以它以桑葉、菊花為君，桔梗、杏仁為臣。再配伍薄荷，疏透風(fēng)熱，甘草調(diào)和諸藥，加葦根保津液，用葦根，咱們現(xiàn)在叫蘆根，一樣，保護(hù)津液。這個(gè)方劑很簡(jiǎn)單，就是通過(guò)疏散表邪，調(diào)整肺氣的宣降，使它功能恢復(fù)，咳自然就止了，這里邊沒(méi)有止咳藥，但是呢，達(dá)到了止咳的目的。
剛才咱們講了銀翹散，這兩個(gè)方劑怎么鑒別？（兩個(gè)）都屬于辛涼輕解的方劑，它們的區(qū)別在哪兒？銀翹散重點(diǎn)在于疏透表邪，主要目的清解表熱，它可不是通過(guò)發(fā)汗，是通過(guò)疏風(fēng)清熱而解表，解除表熱，所以它的重點(diǎn)啊，簡(jiǎn)單地說(shuō)，它退熱的作用很好。（圖示3:47）
桑菊飲，這個(gè)證候本身就身不甚熱，或者不熱，所以重點(diǎn)不放在退熱上。但咳，咳為主證。所以它的目的在于宣肺，通過(guò)宣肺而止咳，并不是用止咳藥，是用宣肺的藥，使肺恢復(fù)宣發(fā)、肅降的功能，它就不上逆了，不上逆咳就止了。所以呀它的作用重點(diǎn)在于止咳。銀翹散的作用重點(diǎn)在于退熱。（圖示4:28）不一樣。
有時(shí)候發(fā)燒的病人來(lái)了，一看是個(gè)風(fēng)熱表證，外感風(fēng)熱嘛，銀翹解毒丸，沒(méi)有，怎么辦？桑菊飲感冒片。桑菊飲感冒片根本就不行，它退熱不行，它沒(méi)有那么大的力量。而且桑菊飲就不是治感冒的，這桑菊感冒片這個(gè)名字人給它起的本來(lái)就不對(duì)，人家就叫桑菊飲，可以說(shuō)呀，桑菊飲它是治上呼吸道感染，它不以發(fā)熱為主證，這是這兩個(gè)方劑的區(qū)別。所以以熱為主證，選銀翹散；以咳為主證，選桑菊飲。
吳鞠通對(duì)這兩個(gè)方劑，他有一個(gè)說(shuō)法，他把銀翹散叫做“辛涼平劑”，桑菊飲叫做“辛涼輕劑”，這兩個(gè)方劑都是辛涼之劑，這個(gè)（銀翹散）叫“平劑”，這個(gè)（桑菊飲）叫“輕劑”，（圖示5:55）葉天士怎么說(shuō)的呢？“在表，初用辛涼輕劑”，這是吳鞠通的話（辛涼輕劑、辛涼平劑），“辛涼平劑銀翹散”，“辛涼輕劑桑菊飲”。他的第一個(gè)方是桂枝湯，桂枝湯是假的，真正《溫病條辨》第一方是辛涼平劑銀翹散，第二個(gè)方是辛涼輕劑桑菊飲，第三個(gè)方，就是白虎湯，他把它叫做“辛涼重劑”。那么大家看看，這個(gè)“輕”和這個(gè)“輕”（葉天士的“輕”與吳鞠通的“輕”的區(qū)別），意思一樣不一樣？這個(gè)“平”和這個(gè)“輕”又是什么關(guān)系？總的，從大的原則來(lái)講，這兩方（桑菊飲、銀翹散）都屬葉天士所說(shuō)的辛涼輕劑，葉天士所說(shuō)的“辛”指的是味，“涼”指的是性，“輕”指的是藥物的質(zhì)地，升浮藥，用輕揚(yáng)的藥，他（葉天士）這個(gè)輕是當(dāng)輕揚(yáng)講。那么請(qǐng)問(wèn)：銀翹散和桑菊飲這兩方是不是都用的輕揚(yáng)藥？銀花、連翹、芥穗……是不是都是輕揚(yáng)的？都屬于葉天士說(shuō)的“辛涼輕劑”的范圍，因?yàn)檫@兩個(gè)方劑的作用不一樣，它（桑菊飲）的作用很輕微，就是一個(gè)宣肺止咳，它（銀翹散）能退熱，所以它們這兩個(gè)方劑比較起來(lái)，它（桑菊飲）的作用輕，它（銀翹散）的作用平，這個(gè)平也是和白虎湯比較，，它是輕、平、重這么三個(gè)級(jí)別，（圖形演示7:41），重量級(jí)的、平量級(jí)的、輕量級(jí)的，所以這三個(gè)方劑比較，跟這個(gè)（葉天士'辛涼輕解’概念）什么關(guān)系？他（吳鞠通）所說(shuō)的輕劑和平劑，都屬于葉天士所講的辛涼輕劑的范圍，因?yàn)檫@個(gè)輕（葉天士所說(shuō)的輕）是指的質(zhì)地輕，這兩個(gè)（桑菊飲、銀翹散）方劑用藥質(zhì)地都輕，從作用上說(shuō)，它（桑菊飲）輕微一些，它稍微重一些，叫平，它（白虎湯）更重，是這么來(lái)的。這兩個(gè)（吳鞠通的輕和葉天士的輕）輕字的含義不一樣，都屬于這個(gè)（輕）范圍，“此葉氏立法迥出諸家”，他（吳鞠通）是根據(jù)葉天士來(lái)的，“其處方也，一遵《內(nèi)經(jīng)》，近師承于葉氏，而遠(yuǎn)追蹤乎仲景”，有根有據(jù)，他雖然取了這個(gè)（輕劑、平劑、重劑）名字，但并沒(méi)有違反（辛涼輕劑）這個(gè)原則。《溫病條辨》的第一方是這個(gè)（銀翹散），第二方是這個(gè)（桑菊飲），第三方是這個(gè)（白虎湯）。
白虎湯是治上焦溫病的，這就發(fā)展了《傷寒論》了，《傷寒論》說(shuō)白虎湯治陽(yáng)明病，吳鞠通用白虎湯治太陰溫病，治肺熱，但是它也治陽(yáng)明，這個(gè)咱們后邊再談。就是他這個(gè)上焦溫病的系列方，就以它們?nèi)齻€(gè)為主，當(dāng)然逆?zhèn)髂鞘橇硗獾姆搅恕＞褪钦f(shuō)，在肺系，就這么一系列的方。由淺入深，由輕到重。這個(gè)（桑菊飲、銀翹散）是在淺的過(guò)程中是兩個(gè)類型，一個(gè)體現(xiàn)為正邪相爭(zhēng)，體溫高。一個(gè)體現(xiàn)為肺氣失宣，咳。所以立這么兩個(gè)方。從作用來(lái)講，你從藥上可以看出來(lái)，它很輕。煎服法，他沒(méi)有說(shuō)，沒(méi)有詳細(xì)地囑咐你怎么著怎么著，實(shí)際上和銀翹散一樣，這個(gè)方劑（桑菊飲）煎煮時(shí)間也不要過(guò)長(zhǎng)，因?yàn)槟切┹p揚(yáng)的藥，你一煮就發(fā)散了，所以也要煎的時(shí)間短，宣肺作用才好。
②熱入氣分
第②，表證不解，就入里呀，作為溫病來(lái)說(shuō)，按照衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，就入氣分。氣分的范圍非常廣，什么呢氣分證？邪不在衛(wèi)，又沒(méi)有入營(yíng)、血，都叫氣分證。這句話聽(tīng)起來(lái)好象是廢話，那是啊，衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四個(gè)階段，除了那三個(gè)階段都是氣。不是那個(gè)意思。因?yàn)樾l(wèi)分證類型很少，表證就這么倆類型，一個(gè)表現(xiàn)為衛(wèi)外失司，一個(gè)表現(xiàn)為肺氣失宣，肺失宣降，就這么倆類型。營(yíng)分證呢？血分證？它是熱入血脈，它是熱邪損傷血中津液和耗血?jiǎng)友牟∽儯婕暗姆秶辉谛摹⒏巍⒛I三臟，范圍也窄。除了衛(wèi)、營(yíng)、血之外，其他臟腑都可以有氣分證，所以在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的四個(gè)階段，衛(wèi)氣營(yíng)血四個(gè)階段，氣分證的范圍最廣，它可以在肺、可以在胃、可以在腸、可以在肝、可以在膽……，如果消耗肝血，那是血分證，那肝也有氣分證啊，肝主疏泄呀，肝不疏泄的病變，肝失疏泄呀，就是氣分證啊。所以肝、膽也有氣分證。它也可以在膀胱，就即使影響到心，也可以出現(xiàn)氣分證，濕熱釀痰蒙蔽心包不還屬于氣分嗎？雖然有神昏譫語(yǔ)，但還是氣分哪。
所以氣分證的范圍非常廣。那么按照溫病的傳變規(guī)律來(lái)說(shuō)，第一步，“凡病于溫者，始于上焦，在手太陰”嘛，第一步是太陰衛(wèi)分，第二步就是太陰氣分，所以熱入氣分第一道關(guān)卡在肺。
（1）熱邪壅肺
（麻杏石甘湯證）
臨床表現(xiàn)
證候分析
治法
方藥
第（1）個(gè)證候是熱邪壅肺。
臨床表現(xiàn)
先看它的臨床表現(xiàn)。身熱，這種里熱就不叫發(fā)熱哪，這種身熱是高熱，汗出，煩渴，咳喘。高熱一般在39℃以上，汗出多，心煩口渴，咳喘，或者有胸悶、胸痛。這個(gè)胸悶、胸痛它隨著呼吸加重，吸氣的時(shí)候痛。舌紅苔黃，這個(gè)黃是黃燥，黃而干燥。脈數(shù)。
身熱不惡寒反惡熱，說(shuō)明熱邪入里，在哪呢？因?yàn)樗锌却晕覀兛梢远ㄎ辉诜巍嵝坝墒痔幏蔚臏\層，進(jìn)入肺臟。因?yàn)樗肜锪耍@時(shí)候就引起全身的重視了，全身的正氣都要調(diào)動(dòng)到肺來(lái)抗邪，正邪相爭(zhēng)非常激烈，所以體溫就升高，39℃、40℃，是高熱，由于里熱很盛，它就鼓動(dòng)津液呀，使體內(nèi)的津液外滲，通過(guò)皮毛到體表就是汗。熱擾心神就煩。大汗傷津，高熱大汗，損傷津液，就渴。因?yàn)闊嵝佰諟诜危问乔逄撝K啊，它里邊不能容邪氣呀，它只能容清氣呀，現(xiàn)在進(jìn)來(lái)了大量的熱邪，壅滯在肺，肺的宣發(fā)、肅降功能就（發(fā)生）障礙了，它被熱邪給壅滯住了，這不熱邪壅肺么？它就逼迫肺氣上逆，熱是陽(yáng)邪，它是上行啊，所以就逼迫著肺氣上逆，宣、降都失常了，大量的氣向上涌，氣逆而咳，甚至于喘。
這幾個(gè)名詞啊，氣促、氣粗、息促、喘，有什么區(qū)別？氣粗是指呼吸急促，出氣很粗，跟正常呼吸不一樣，有聲音了，呼哧呼哧的，呼呼的出氣，叫氣粗。氣促呢，就是呼吸的頻率加快，氣也粗。息促，息，是指一呼一吸，一呼一吸叫一息嘛，還是呼吸急促。所以氣促、氣粗、息促意思都一樣，呼吸的頻率加快，氣流量加大，比正常的粗。它們和喘一樣不一樣？氣促、氣粗、息促都是指鼻，鼻的呼吸促、粗，既快又粗。喘除了氣粗之外，比它更嚴(yán)重了，它有個(gè)特點(diǎn)，叫張口抬肩，它就不光是鼻子里面氣粗，而且鼻子呼吸不夠了，要張口呼吸，肩膀搖動(dòng)，哈，哈，哈，這種癥狀，不張口，不抬肩，不叫喘。咳跟喘大家怎么鑒別？氣粗跟喘怎么鑒別？肺氣宣降失常，氣逆得太厲害了，鼻子都給堵住了，鼻子呼吸不夠用了，要張嘴，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)胸?cái)U(kuò)得太厲害了，肩膀也跟著動(dòng)，甚至于腹式呼吸也加重，肚子也跟著動(dòng)，那是喘。喘不光是呼吸急促，而且出現(xiàn)張口抬肩，這么嚴(yán)重。
因?yàn)闊嵝佰諟诜危芜@個(gè)臟就不清虛了，它的氣機(jī)也就不通暢了，被熱邪所阻，肺氣不宣不降，氣機(jī)不暢，所以出現(xiàn)胸悶，悶是氣滯。氣滯嚴(yán)重了，血行不暢，痛。氣血壅滯，不通則痛，出現(xiàn)胸悶、胸痛，有點(diǎn)胸膜刺激癥狀，胸膜刺激征。因?yàn)榉螣崾ⅲ褪寡哼\(yùn)行加快，所以脈數(shù)啊。里熱逼迫血液運(yùn)行加快，脈數(shù)。血液運(yùn)行不僅是加快，它流量也大呀，充斥在舌面，所以舌就紅，這個(gè)舌紅是舌面的充血。這時(shí)候并沒(méi)有嚴(yán)重地?fù)p傷津液，當(dāng)然口渴是傷津了，它僅僅是肺津的損傷，血中的津液并沒(méi)有傷，它（邪氣）在氣分，所以他喜歡冷飲。這個(gè)舌紅和舌絳不一樣，它是充血的表現(xiàn)，因?yàn)槔餆崾ⅲ桶焉嗵τ砂锥境牲S色，是黃苔。
診斷它的主要依據(jù)就是喘，治療呢？肺有熱，就得清熱，肺氣不宣就要宣肺，應(yīng)該說(shuō)清熱宣肺，達(dá)到的目的：要它平喘。這喘怎么才能平？通過(guò)清除肺臟的熱邪，使肺恢復(fù)宣降功能，喘自然就平，所以清熱宣肺是法。代表方劑麻杏石甘湯，這個(gè)方劑呀他用的量，麻黃三錢(qián)（9克），杏仁三錢(qián)（去皮尖，碾細(xì)，碾細(xì)是為了好煎，去皮尖，為的是去毒，因?yàn)樗那铓渌崾嵌舅帲尤手卸揪褪且驗(yàn)橛衅び屑猓サ袅似ぁ⒓饩蜎](méi)毒了），甘草二錢(qián)（6克），用炙甘草，石膏碾碎，碾碎為了好煎，大塊的煎不透，三錢(qián)。這里邊，石膏和麻黃的用量是1：1。方劑的作用：麻黃辛溫宣肺，不在于發(fā)汗。麻黃有三個(gè)作用：一個(gè)是解表，一個(gè)是平喘，再一個(gè)是利尿。
在什么情況下它（麻黃）解表？配桂枝，解表力非常強(qiáng)，如果單用麻黃，或者麻黃配別的藥，解表力并不強(qiáng)，為什么？麻黃是開(kāi)腠理，它所謂的解表是作用于皮膚，它能夠使毛孔張開(kāi)。桂枝是解肌，也就是說(shuō)呀，桂枝把肌肉給松解開(kāi)，麻黃把皮膚松解開(kāi)，它們兩個(gè)共同作用，連肉帶皮，一塊松解，汗才能出來(lái)。如果不用桂枝，麻黃發(fā)汗力量并沒(méi)有那么大。
麻黃配石膏，就是清宣肺熱了，它配伍不同，作用就不同，石膏辛寒清肺熱，麻黃宣肺，所以它們倆配合起來(lái)呢就不在于發(fā)汗了，而是宣肺平喘，清肺熱，宣肺氣，平喘。
如果麻黃配上利尿藥，它就利尿。
所以大家別覺(jué)得麻黃特別可怕，不敢用，用它沒(méi)問(wèn)題，看它配誰(shuí)。麻黃跟桂枝一塊配，你一定要慎重，因?yàn)樗l(fā)汗太厲害了。但是臨床上我們使用麻黃來(lái)平喘，配石膏，10克一點(diǎn)問(wèn)題沒(méi)有，常用量。這里邊就有一個(gè)問(wèn)題了，麻黃和石膏等量，那是以辛溫為主了，麻黃的力量大呀，因?yàn)樗侵参锇 Ｊ嗍堑V物，三錢(qián)石膏沒(méi)有多少啊，所以在臨床上如果熱勢(shì)很重，要加重石膏的用量。在這個(gè)方劑里邊，它重在宣肺，所以麻黃的用量大，石膏的用量太小，可以用到五錢(qián)，甚至于一兩，石膏20克、30克，15（克）、20（克）、30（克）都可以，根據(jù)他熱的程度，如果說(shuō)肺熱很重，麻黃10克，石膏可以用到30（克），它們倆個(gè)配合起來(lái)，清肺熱，宣肺氣，就達(dá)到了平喘的目的。石膏的性味，大家都知道，石膏是大寒，石膏是辛甘，它不苦，它和黃連、黃芩不一樣，它不燥，它就是一個(gè)非常好的解熱藥，當(dāng)然了它是大寒，吳鞠通說(shuō)，石膏有“達(dá)熱出表”作用，他說(shuō)，“白虎本為達(dá)熱出表”，白虎本為達(dá)熱出表還不是石膏的作用嘛，白虎湯的君藥是石膏啊。什么叫“達(dá)熱出表”呢？可以使里熱外達(dá)，使肺熱也好，胃熱也好，向外透。因?yàn)槭裁矗恳驗(yàn)槭嘈梁切廖端帯Ｋ灾委煖夭。瑵駸岵±镞叄蠹铱矗芏喾絼├镞叾加惺啵呛苌儆命S連、黃芩，是吧？治濕熱病，用石膏就很少，用黃連、黃芩機(jī)會(huì)就多，為什么？芩、連都是燥藥，苦燥，苦燥就容易傷陰哪，吳鞠通在《溫病條辨》里邊講，“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥其甚”。就是說(shuō)，在氣分大熱的時(shí)候，你用了苦寒的藥，它雖然可以清熱，但是它燥啊，它傷陰，所以不用。石膏沒(méi)有這個(gè)弊病，它是辛寒藥，它不燥，它解熱作用非常好，而且它是辛味，能夠解肌。什么叫解肌呀？它能夠使熱邪從肌肉外透，但是它就在肌肉。為什么要加麻黃呢？麻黃能夠解皮毛。用石膏把熱邪透到肌肉，用麻黃開(kāi)泄腠理，這樣熱邪就透出去了。
這個(gè)方劑不發(fā)汗，它是清熱宣肺平喘。再配上杏仁降肺氣，止咳平喘，加甘草調(diào)和諸藥，麻黃大辛大溫，石膏大辛大涼，一涼一熱，用甘草來(lái)調(diào)和，也扶正氣，太涼、太熱都容易傷正氣，用甘草有扶正的作用。
所以這個(gè)方劑這么配起來(lái)，是個(gè)辛涼之劑，辛指的是麻黃，當(dāng)然石膏也是辛味，但是更重要的還是麻黃的辛。涼來(lái)自于石膏，杏仁是苦平，所以合起來(lái)清熱宣肺平喘。但是前提是沒(méi)有痰，咳也好，喘也好，沒(méi)有痰。如果有痰，麻杏石甘湯不行了，因?yàn)樗鼈冞@里邊都沒(méi)有化痰作用，所以如果喘而痰多，肺熱咳喘痰多的，要加化痰藥，加什么？清化熱痰藥，不能加半夏，加浙貝母、全瓜蔞，不要用川貝，川貝是潤(rùn)肺止咳，浙貝母它有散結(jié)作用，它能夠散熱結(jié)。熱不是壅滯住了嗎？它有發(fā)散作用，它能夠化熱痰。瓜蔞可以寬胸，寬胸就是舒展胸部的氣機(jī)，寬胸理氣，同時(shí)它化熱痰。瓜蔞整個(gè)都入藥，但是這里邊有個(gè)區(qū)別，皮和仁不一樣，瓜蔞皮寬胸化痰，瓜蔞仁潤(rùn)腸通便。如果說(shuō)痰多，大便不干，大便并沒(méi)有影響，就用瓜蔞皮。如果說(shuō)有大便干，就用全瓜蔞。這種病人高熱傷津，一般都有大便干，所以用全瓜蔞比較好，非常地平和。用量30克，量要大，因?yàn)樗浅５仄胶汀?/span>
如果肺熱很重，熱邪損傷了肺絡(luò)，有點(diǎn)咳血，或者咯血，或者是咯痰帶血，這個(gè)不要緊，它并不昏迷，不是血分證，是氣分證損傷了肺絡(luò)，所以加一點(diǎn)涼血的藥就行了，生地、藕節(jié)、仙鶴草就行了，不要把它看得那么嚴(yán)重，那么可怕，就是熱邪損傷了肺里邊的小的絡(luò)脈，所以有點(diǎn)出血，問(wèn)題不大。
如果肺熱持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)了，化膿了，西醫(yī)說(shuō)的肺膿瘍，或者是肺化膿癥，中醫(yī)叫肺癰，風(fēng)熱逐漸地可以導(dǎo)致肺癰啊，他咳吐膿血痰，在這個(gè)方劑里邊還可以用這個(gè)方，加生薏苡仁、冬瓜子、桃仁、桔梗，加重桔梗的用量。薏苡仁、桔梗都能排膿，桃仁可以活血，他有瘀血呀，膿血痰嘛，膿血痰腥臭啊，可以加這些藥，還可以加蘆根，甘寒生津。桔梗是很好的排膿藥，我們?cè)谂R床用啊，治肺膿瘍啊，桔梗都用到一兩，用到30克，排膿作用好。苡仁也可以用到30克，桃仁一般用10克就行了，蘆根用個(gè)20～30克都沒(méi)有問(wèn)題，很輕靈的，它不滋膩。還可以加魚(yú)腥草，魚(yú)腥草能夠清熱解毒排痰，魚(yú)腥草可以用30克，但是魚(yú)腥草要后下，煎的時(shí)間要短。就臨床使用，根據(jù)不同的病情，大家可以加減。
麻杏石甘湯大家都熟悉，這是個(gè)傷寒方，但是在溫病里邊也照用，治什么病？大葉性肺炎的肺熱咳喘，療效非常好。如果說(shuō)肺熱很重，還可以加什么呢？黃芩、地龍，地龍是很好的支氣管解痙藥，地龍是涼藥啊。黃芩清肺熱，也可以加進(jìn)去，但是必須用大量的蘆根，你先保津液。如果痰特別多，還可以加車前子，車前子是甘寒藥，大家都知道他利水，對(duì)吧？實(shí)際上車前子排痰的作用也很好，如果喘得厲害，葶藶子也可加，降肺氣，葶藶苦寒哪，它可以降肺氣，平喘，瀉肺。這就根據(jù)臨床的具體情況，靈活加減，但是麻杏石甘湯這個(gè)主方，麻黃、石膏這兩味藥是必不可少（的），用麻杏石甘湯治大葉性肺炎和小兒肺炎，效果都很好的。
（2）痰熱結(jié)胸（小陷胸加枳實(shí)湯）
氣分證的第二個(gè)類型是痰熱結(jié)胸。這個(gè)部位啊就不是在肺了，是熱邪入里之后，進(jìn)入氣分，在什么部位呢？胸、脘部，胸部和胃脘，這個(gè)部位。所以它的臨床表現(xiàn)和熱邪壅肺就不一樣了，它的表現(xiàn)是：身熱面赤，體溫很高，滿面通紅，渴欲涼飲，想喝涼水，但是飲不解渴，喝多少也不解渴。不僅不解渴，得水則漚，他吐出來(lái)。按之胸下痛，胸下到胃脘這一塊，劍突這個(gè)部位按著痛，有壓痛。大便秘結(jié)，舌苔黃滑，就是黃膩、滑潤(rùn)，水份多。脈洪而滑。
這是個(gè)實(shí)證？還是個(gè)虛證？這是個(gè)實(shí)證，因?yàn)槊}搏洪滑有力嘛。為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)表現(xiàn)？熱邪入里，在胸脘，不管在哪，正氣肯定要抗邪，因?yàn)槔镒C熱重，正邪相爭(zhēng)激烈，所以熱勢(shì)高，不是發(fā)熱，是身熱。熱邪就要鼓動(dòng)氣血，使氣血運(yùn)行加快，所以血液上行，面部充血，就滿面通紅。因?yàn)闊嵝跋慕蛞海钥诳省?/span>
熱邪消耗津液，如果白虎湯證得水可以冷飲，得水以后能解渴呀，（可是這種情況）他不解渴，而且水進(jìn)去之后吐。那就說(shuō)明這個(gè)渴不是那么簡(jiǎn)單了，不光是熱傷津液了。兩個(gè)方面的原因，熱傷津液是存在的。另外還有原因，它有痰，它有痰阻氣機(jī)，痰停滯在胸脘部阻滯了氣機(jī)，導(dǎo)致氣化不利，津液的敷布發(fā)生了障礙，津不上承，口腔里得不到水。它不光是損傷了津液，而且里邊有的津液它也不往上來(lái)，氣化的道路被堵塞了，所以津液不能上承，它就渴得厲害。是兩方面的原因。也正因?yàn)樗麣饣焕斐煽诳剩阅憬o他水，他也不解渴呀。我們正常人喝水，喝完以后是通過(guò)氣化敷布全身哪。他胃脘部有痰給堵住了，氣化不了，所以水不能接受，得水則嘔。由于痰熱聚結(jié)在胸脘，痰越堵，氣越不通，熱就越?jīng)]有出路。熱越?jīng)]出路，它對(duì)這個(gè)痰就越煎、越熬，煎熬這個(gè)痰，就像熬粥一樣，越來(lái)越粘，痰熱裹結(jié)得越來(lái)越厲害，堵塞了氣機(jī)，所以胸脘部按之疼痛。由于痰熱在內(nèi)，一方面氣不布津，一方面熱邪傷津，大腸也就干燥，所以便秘，大便不通。既有痰阻氣機(jī)，又有熱傷津液的原因，導(dǎo)致大便不通。因?yàn)槔餆幔陨嗵S。因?yàn)樗镱^有痰濁，所以它黃而不燥，是滑膩苔，水汪汪的，膩，滑膩苔。因?yàn)樗麩嵝笆ⅲ钦龤獠凰ィ悦}搏洪大有力，而且還滑，滑主痰哪。
這個(gè)證候和白虎湯證要鑒別。怎么鑒別？它也有身大熱，口大渴，也有面赤，脈也洪，舌苔也黃，也是里熱，和白虎湯證很類似。但是白虎湯證是無(wú)形的熱邪，它沒(méi)有痰，所以得水不嘔，渴喜冷飲，真能喝，喝完以后就舒服，喝涼水好；這個(gè)病人（痰熱結(jié)胸證）得水則嘔。白虎湯（證）因?yàn)槭菬o(wú)形熱邪，所以這沒(méi)有胸下、胸脘部疼痛的感覺(jué)，你按他不疼；這（痰熱結(jié)胸證病人）不一樣。這個(gè)病人也有大便秘結(jié)，身熱、口渴、便秘，類似于承氣湯證，類似于陽(yáng)明腑實(shí)證，怎么鑒別？而且他也有壓痛，他（痰熱結(jié)胸證病人）的壓痛是在胸脘，而不是在腹部。大承氣湯證是腹?jié)M痛拒按，他（痰熱結(jié)胸證病人）這個(gè)痛是胸下，這是一個(gè)不同。再一個(gè)，大承氣湯證舌苔黃燥或者是焦燥，舌苔很干，痰熱結(jié)胸證病人，他不干，滑膩的。大承氣湯（證）脈沉，它（痰熱結(jié)胸證病人）脈洪，洪脈是浮脈類呀，它脈不沉，這不一樣。
關(guān)于溫病的便秘的問(wèn)題，大家不要一看到便秘，就認(rèn)為是腑實(shí)，這個(gè)不對(duì)，一般地來(lái)說(shuō)，溫病的里熱證由于熱邪傷津，大多數(shù)都有便秘，大便干燥，兩、三天下不來(lái)，但是它不一定都腹?jié)M痛拒按哪，大便數(shù)日不下，又有腹?jié)M痛拒按，都叫陽(yáng)明腑實(shí)證，才用攻下法，一般的便秘不用。白虎湯證也可以便秘呀，吳鞠通在“中焦篇”第一條就講，“面目俱赤，語(yǔ)聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，……傳至中焦，陽(yáng)明溫病也”，這叫陽(yáng)明溫病。但是陽(yáng)明溫病又分兩類，“脈浮洪躁甚者，白虎湯主之”，辛涼重劑白虎湯主之； “脈沉數(shù)（有力），甚則脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之”。你看，陽(yáng)明溫病，不管白虎證、承氣證，都有便秘，“大便閉，小便澀”，小便黃而少，大便不通，但是脈浮洪，說(shuō)明燥屎沒(méi)有形成，沒(méi)有阻塞氣機(jī)，就是個(gè)不通而已，沒(méi)到那么嚴(yán)重，所以仍然用白虎湯清，清熱保護(hù)了津液，就行了，大便就下來(lái)了。如果說(shuō)到脈沉實(shí)，腹?jié)M痛拒按的程度，那就非下不可了。所以溫病的過(guò)程中，便秘是常見(jiàn)的癥狀，不要一見(jiàn)到便秘就認(rèn)為是腑實(shí)證，腑實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)是腹?jié)M痛拒按。這個(gè)，它（痰熱結(jié)胸證病人）既不同于白虎湯證，也不同于承氣證，它的特點(diǎn)是痰和熱聚結(jié)在胸脘，痰裹著熱，熱蒸著痰，熱熬這個(gè)痰，膠粘。痰不去，熱不清，熱不能清，痰也就不能化。所以治療既要清熱又要化痰。
治法
治法要用清熱化痰法，還要加開(kāi)結(jié)的藥，也可以叫散結(jié)。有熱邪要清，痰濁要化。因?yàn)樗鼈兙劢Y(jié)在一塊了，你必須把它散開(kāi)，給它開(kāi)開(kāi)，開(kāi)痞嘛，散結(jié)開(kāi)痞。痞，是閉塞不通的意思啊。上、中焦不通了，堵塞在胸脘了，要開(kāi)散它。代表方劑，《傷寒論》的小陷胸湯加枳實(shí)，叫小陷胸加枳實(shí)湯，這是《溫病條辨》方啊，因?yàn)樾∠菪販珱](méi)有枳實(shí)，加了一味枳實(shí)就是另一個(gè)方了，叫小陷胸加枳實(shí)湯。小陷胸湯的組成就三味藥，半、黃、瓜，半夏、黃連、瓜蔞，再加一味枳實(shí)，就是小陷胸加枳實(shí)湯。這個(gè)方劑里邊，你看啊，半夏是辛溫，黃連是苦寒，瓜蔞是甘寒；枳實(shí)，說(shuō)法不一，有人說(shuō)它是辛苦溫，有人說(shuō)它是辛苦寒，為什么呢？實(shí)際上就是說(shuō)，枳實(shí)這個(gè)藥，寒、熱不太明顯，配伍不同的藥物，寒證、熱證都可以用。所以它寒、熱不是太明顯。這里邊你看看誰(shuí)的量最大？半夏是五錢(qián)，黃連是二錢(qián)，那當(dāng)然是半夏的量大呀，15克，黃連是6克，瓜蔞是9克，枳實(shí)是6克。為什么？用半夏的辛，痰非辛不化，非辛不散，所以用半夏化痰降逆止嘔。它（痰熱結(jié)胸證病人）不得水則嘔嗎？用半夏辛溫化痰、降逆、止嘔，用它的辛味。黃連清熱燥濕，在這兒黃連主要是用來(lái)清熱。黃連本半夏是個(gè)什么原則？這是典型的辛開(kāi)苦降法，用半夏之辛來(lái)開(kāi)散郁結(jié)，化痰散結(jié)；用黃連之苦來(lái)降，苦味下行啊，使痰熱下行，化開(kāi)以后，往下走，從下而解，辛開(kāi)苦降，開(kāi)痞散結(jié)，宣暢氣機(jī)，半夏針對(duì)痰，黃連針對(duì)熱；瓜蔞寬胸，它不是在胸脘部嗎？化痰，它配合半夏來(lái)化痰；枳實(shí)降氣，味苦啊，下行，用枳實(shí)來(lái)降氣，使這個(gè)痰熱向下走。半夏本身就是向下降，再加上枳實(shí)。枳實(shí)本身也是苦味呀。所以這個(gè)方劑整個(gè)是一個(gè)辛開(kāi)苦降法，加枳實(shí)的目的是宣通氣機(jī)，因?yàn)樘禑崮Y(jié)在胸脘部太厲害了，氣不通，它（痰熱）下不去呀，用枳實(shí)降氣，使痰熱邪氣下行。小陷中湯本身是三味藥，加一味枳實(shí)，增強(qiáng)了破氣下行的力量。那么，如果說(shuō)它熱很重，怎么辦呢？可以加黃芩，增強(qiáng)清熱力量；如果嘔吐得厲害，半夏止嘔非常好，還可以加竹茹，竹茹是苦寒藥啊，它也能夠通絡(luò)，化痰通絡(luò)。竹瀝不是化痰藥嗎？竹茹化痰作用不很強(qiáng)，但是也有，可以加竹茹止嘔化痰，擱一點(diǎn)姜汁，姜竹茹，就更增強(qiáng)了止嘔的作用。這個(gè)方劑無(wú)須用藥很多，主要就在半夏和黃連，辛和苦，它這個(gè)組方的原則，這個(gè)法，就是辛開(kāi)苦降法，所以一個(gè)要辣，一個(gè)要苦，而且在這，它以辛味為主，半夏用了五錢(qián)，這個(gè)方劑應(yīng)該說(shuō)是偏溫，因?yàn)樗刑担捣菧夭换堉倬霸凇督饏T》里邊不是說(shuō)嘛，“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”嘛，痰是陰邪，非溫不化，所以太涼了反而不好，根據(jù)情況，如果熱勢(shì)很重，可以加黃芩，如果熱勢(shì)不是太重，以痰為主，還是半夏大量地用，開(kāi)痞散結(jié)。
這個(gè)證候類型因?yàn)椤秱摗芬灿校栽蹅円矝](méi)有必要太細(xì)地講，它也不太復(fù)雜，就掌握一個(gè)它和白虎證不同點(diǎn)：白虎證是無(wú)形熱盛，熱沒(méi)有形，這個(gè)是有痰，既有無(wú)形的熱，又有有形的痰。
它（小陷中加枳實(shí)湯證）和承氣湯證的比較，承氣證也有便秘，它也有，但是承氣證是腹?jié)M痛拒按，它（小陷中加枳實(shí)湯證）痛在胸脘，不在腹部，它部位靠上，所以治療辛開(kāi)苦降，開(kāi)痞散結(jié)，就可以了。
今天咱們就講到這。
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