前言：這種陳年老病速愈的病例有好多，最近也比較有成就感，我自己也刷新了認(rèn)知，辨證準(zhǔn)確，十幾年的病也是可以在及短的時(shí)間內(nèi)治愈的，其實(shí)還是要不斷提高自己的辨證能力，服務(wù)大眾。還有就是要打破經(jīng)驗(yàn)主義。中醫(yī)是極其完善的理論做指導(dǎo)，指導(dǎo)臨床的遣方用藥。作為醫(yī)生要檢討自己為什么見(jiàn)效慢，而少抱怨患者不配合。這樣才能成長(zhǎng)。
之前寫(xiě)過(guò)葛根芩連的醫(yī)案，這次總結(jié)的是診斷的一些經(jīng)驗(yàn)。閑言少絮，先上病例。
醫(yī)案
王某 男 34歲 2021年10月3日初診：
主癥：泄瀉嚴(yán)重，一日四到五次，均不成型，已有十余年，嚴(yán)重時(shí)凌晨三點(diǎn)起床拉肚子，容易汗出，不惡寒，小便正常，口味正常，納稍多，眠可，余無(wú)不適，面 色偏紅，肌肉滿壯，舌紅苔白厚，脈數(shù)有力。
處方：
葛根30g 黃芩20g 黃連15g 炙甘草15g
七劑，日一劑，水煎溫服，日分三次服。
2021年10月10日復(fù)診：
主癥：大便基本已成型，一天一次，出汗減少，易饑餓如故，余無(wú)不適，舌苔白厚減少，脈數(shù)有力稍減。
效不更方：
葛根30g 黃芩20g 黃連15g 炙甘草15g
七劑，日一劑，水煎溫服，日分三次服。
2021年10月21日復(fù)診：
主癥：基本已經(jīng)痊愈，胃口不錯(cuò)，納多，大便亦正常 一天一次，成型，余無(wú)不適，舌紅苔薄白，脈滑不數(shù)，有力。
處方：
葛根30g 黃芩10g 黃連5g 炙甘草10g
七劑，日一劑，水煎溫服，日分三次服。
嫌藥苦不想再吃了，索性病已基本痊愈，遂最后一次續(xù)服后停藥。
后來(lái)回訪未再?gòu)?fù)發(fā)。
案語(yǔ)
前頭說(shuō)過(guò)要批判經(jīng)驗(yàn)主義，要根據(jù)辨證來(lái)選方用藥。因?yàn)槲改c道的疾病治的太多了，常見(jiàn)的虛寒引起的泄瀉居多，常用的理中湯、桂枝人參湯，寒熱錯(cuò)雜的也有很大一部分半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯非常多。但是這種純太陽(yáng)病入陽(yáng)明并且日久不虛的真的很少。當(dāng)然了，此患者也非常典型。
首先這患者望診的第一反應(yīng)很似實(shí)熱證，讓我猜這個(gè)脈啊我都會(huì)猜個(gè)便秘。（所以單純靠一個(gè)脈去猜癥狀并不準(zhǔn)確，要四診合參）面熱紅，脈象滑數(shù)有力。很像大柴胡湯的樣子。但是不可武斷，我就問(wèn)了句你是不是胃腸道的問(wèn)題。結(jié)果這人說(shuō)拉肚子好些年了，吃完就拉，而且吃飯稍微熱一點(diǎn)就出汗，頭汗很多，這個(gè)時(shí)候我就開(kāi)始考慮葛根芩連了，當(dāng)然是根據(jù)條文了《傷寒論》云：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之”。這個(gè)條文中最明顯的是這個(gè)脈象：數(shù)、促，都很適合葛根芩連。同樣是熱象，葛根芩連是跳的最快的，比如太陽(yáng)少陽(yáng)合病的黃芩湯也沒(méi)有這么快的脈，而且黃芩湯證不像葛根芩連這樣的頭汗多；再比如說(shuō)厥陰的白頭翁湯，脈其實(shí)也促，但是這種是急性的痢疾，會(huì)拉脫水的那種，而且口渴的要命那種，有邪熱傷及陰血的意思。葛根芩連沒(méi)到那個(gè)地步。
我們經(jīng)常說(shuō)久病易虛，我聽(tīng)他說(shuō)病史十幾年，我其實(shí)也考慮過(guò)虛證，這個(gè)時(shí)候胃腸道的疾病可以看肌肉的狀態(tài)，如果是虛證，肌肉松弛，特別是上臂內(nèi)側(cè)和小腿肚子，我是專門摸了的，這個(gè)人肌肉厚實(shí)滿盛，完全不軟、不松。而且脾虛的泄瀉一般胃口不好，吃不多，這個(gè)人胃口極好，能吃，干活有力量。桂枝人參湯、理中湯一類都排除掉了。而且在最后他又說(shuō)了句，每年夏天病重，冬天病輕。更可以排除虛寒證。他就是個(gè)實(shí)熱證。
上面說(shuō)了脈和觸診的一些經(jīng)驗(yàn)，還有就是這個(gè)汗，他這個(gè)汗出就是熱外透的一個(gè)渠道，一吃熱飯就更出，其實(shí)就是沒(méi)透干凈的熱在里作祟，病位就在太陽(yáng)和陽(yáng)明，這個(gè)地方就要區(qū)別另外一個(gè)方——葛根湯，《傷寒論》云：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，必自下利，葛根湯主之”嘛。葛根湯很多時(shí)候也可以治下利，但是葛根湯的下利一般是所謂的胃腸感冒，有明顯的表寒，明顯的表閉引起的水沒(méi)地方跑了，往下走了，就拉肚子了。葛根湯一發(fā)汗就好了，這個(gè)脈是典型的浮緊，而且肩背不適，發(fā)緊。很好區(qū)分。葛根芩連湯的是一直出汗，沒(méi)有表寒，取而代之的是利遂不止，和熱逼迫外泄的汗，正邪仍舊在進(jìn)行，只是換個(gè)形式，換個(gè)癥狀，這個(gè)時(shí)候清熱占了更大的比重，所以葛根芩連湯就成了最合適的解表兼清里熱的方劑。
對(duì)于葛根芩連湯我之前寫(xiě)過(guò)醫(yī)案，那篇文章記錄了我對(duì)葛根芩連湯的理解，大家可以看看。在這就不再重復(fù)了。
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