2002 The Behavioral Technology Transfer Group (BTTG) Slides Provided Courtesy of BTTG
Linehan, Armstrong, et al., 1991
辯證行為治療——
基本原理及治療策略
李孟潮
辯證行為治療:Dialectical
Behavior Therapy (DBT)
The Basics
課程內(nèi)容
1辯證行為治療(DBT)的基本原理
1.1辯證性和邊緣人格障礙
1.2辯證行為治療的理論假設(shè)
1.3治療中的辯證困境
2DBT治療系統(tǒng)概覽
2.1治療原則,策略和假設(shè)
2.2治療的行為目標(biāo)
2.3圍繞行為構(gòu)建治療框架
2.4總結(jié)
3辯證治療策略
3.1平衡治療策略
3.2教授辯證行為模式
3.3常用的八個(gè)辯證技術(shù):悖論,比喻,魔鬼促進(jìn)者,延伸,激活彗心,擠檸檬,允許自然改變,辯證評(píng)定
4核心策略1:確認(rèn)
4.1確認(rèn)及為何確認(rèn)
4.2情感確認(rèn)策略
4.3行為確認(rèn)策略
4.4認(rèn)知確認(rèn)策略
4.5啦啦隊(duì)策略
5核心策略2:問(wèn)題解決
5.1問(wèn)題解決的兩階段過(guò)程
5.2行為分析策略
5.3領(lǐng)悟(解釋)策略
5.4教育策略
5.5解決性分析策略
5.6定位策略
5.7承諾策略
6改變程序1:不測(cè)權(quán)變程序
6.1原則
6.2不測(cè)權(quán)變管理程序
6.3觀察-限定程序
7改變程序2:技能訓(xùn)練,暴露,認(rèn)知校正
7.1技能訓(xùn)練程序
7.2暴露程序
7.3認(rèn)知校正程序
8風(fēng)格策略:平衡溝通
8.1交互溝通策略
8.2不敬溝通策略
9治療結(jié)構(gòu)化策略
9.1訂合同策略
9.2會(huì)面開(kāi)始策略
9.3定目標(biāo)策略
9.4結(jié)束會(huì)面策略
9.5結(jié)案策略
10BPD的藥物治療,MBT治療及DBT的療效研究(選)
10.1藥物治療
10.2MBT vs. DBT
10.3DBT的療效研究
Why DBT
1)BPD的循證首選.(6個(gè)RCT)
2)高整合性
3)兩個(gè)核心成分都暗合中國(guó)文化(辯證法,禪宗正念)
4)有明確的哲學(xué)基礎(chǔ)作為認(rèn)識(shí)論.
教材
1辯證行為治療(DBT)的基本原理
1.1辯證性和邊緣人格障礙
每個(gè)有關(guān)人格功能和人格障礙的理論都建立在某些基本的世界觀基礎(chǔ)上.
譬如,弗洛伊德認(rèn)為個(gè)體是趨樂(lè)避苦的,他進(jìn)一步認(rèn)為人的所有行為都是由心理因素決定的,不存在由環(huán)境中的偶然事件導(dǎo)致的行為.
羅杰斯(Rogers)的咨客中心理論和治療則假設(shè)"人本善",而且個(gè)體天生具有朝自我實(shí)現(xiàn)努力的趨力.
過(guò)去的150年內(nèi),整個(gè)自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)都轉(zhuǎn)向辯證法.(Wells,1972)
在DBT中,辯證法的運(yùn)用體現(xiàn)在兩個(gè)方面:
1)辯證法是所有治療手段的哲學(xué)基礎(chǔ);
2)辯證法本身是DBT的治療策略(8個(gè)辯證策略)
辯證的世界觀——
1)The principle of interrelatedness and wholeness(普遍聯(lián)系律)
該原則強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)實(shí)的系統(tǒng)性,認(rèn)為事物是關(guān)系性的,事物之間的邊界則是一個(gè)錯(cuò)覺(jué),最多是暫時(shí)的.
對(duì)系統(tǒng)中任何一個(gè)組份(component)的分析價(jià)值都很有限,除非分析中將該組份跟整體聯(lián)系起來(lái).應(yīng)用于對(duì)人的行為分析,則必須將人的行為和環(huán)境聯(lián)系在一起.
在治療中,最重要的系統(tǒng)可能就是治療關(guān)系.DBT治療師密切地注意治療師和咨客是怎樣互相影響的.譬如:如果每次治療師開(kāi)始論及存在的問(wèn)題時(shí),咨客的言語(yǔ)開(kāi)始變得攻擊性,治療師可能會(huì)停止談?wù)撃莻€(gè)問(wèn)題.在這種情況下,咨客懲罰了治療師的治療性行為,而治療師強(qiáng)化了咨客的攻擊性行為.
獨(dú)立的,分離的個(gè)人的概念只是最近幾百年出現(xiàn)的.
關(guān)系性自我及女性的高診斷率.
人的本質(zhì)是社會(huì)關(guān)系的總合.
2)The principle of polarity (矛盾統(tǒng)一律)
現(xiàn)實(shí)不是靜止不變的,而是由相對(duì)的力量組成(主題及其對(duì)立面),主題及其對(duì)立面的綜合(Synthesis)則導(dǎo)致新的相對(duì)性力量的產(chǎn)生.換句話說(shuō),每個(gè)人或系統(tǒng)內(nèi)都存在在對(duì)立面,或極性:沒(méi)有功能失調(diào)就沒(méi)有功能和諧;沒(méi)有歪曲就沒(méi)有精確.在功能失調(diào)中仍然有正常功能存在.
3)Thesis , antithesis, synthesis :the principle of continuous change ( 運(yùn)動(dòng)變化律)
辯證法強(qiáng)調(diào)現(xiàn)實(shí)的基本實(shí)質(zhì)是變化.兩個(gè)極性之間的張力消除時(shí),新的現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生,而同時(shí)又有新的極性產(chǎn)生,如此反復(fù),沒(méi)有窮盡.
人和環(huán)境之間都處在不斷的變化中,治療的目標(biāo)在于幫助病人更好的對(duì)待不確定和變化.譬如,隨著時(shí)間的推移和治療性關(guān)系的發(fā)展,治療師可能愿意作出一些有利于治療的調(diào)整,解除一些設(shè)置的界限,如愿意接收咨客的電話,用自己作為一個(gè)應(yīng)對(duì)的模式,這跟我們?cè)谄渌娜穗H關(guān)系中一樣,隨著交往的深入,我們會(huì)放棄一些限制.
在DBT中,這種自然的變化是允許的,以使治療的環(huán)境盡量地與"現(xiàn)實(shí)世界"貼近.同樣,治療性關(guān)系中的變化也可以使這些限制重新增多,譬如咨客打電話頻繁得超過(guò)約定或者跟其他的病人談?wù)撝委煄熥晕冶┞兜膬?nèi)容等.在這種情況下,治療師沒(méi)有責(zé)任來(lái)保護(hù)咨客避免變化,而是要教會(huì)咨客如何應(yīng)對(duì)這種變化.
所以,DBT是一種人際的治療,應(yīng)用治療關(guān)系中的辯證的張力,而不是非人化的邏輯來(lái)促進(jìn)咨客的改變.
運(yùn)動(dòng)變化(辯證性成長(zhǎng))和人本主義的個(gè)人成長(zhǎng)論的矛盾.
真理的辯證性——督導(dǎo)的辯證性對(duì)話
治療的辯證哲學(xué)
辯證法作為...
說(shuō)服方式(Persuasion)
世界觀
作為說(shuō)服方式的辯證法
一種邏輯方法或論證方式,通過(guò)揭示對(duì)立觀點(diǎn)的矛盾性并克服他們而論證.
BPD的特征是辯證性失敗
1)分裂:無(wú)法整合對(duì)立的兩面,偏向于正題或者反題;
2)身份認(rèn)同的紊亂:無(wú)法體驗(yàn)到事物的連續(xù)性,無(wú)法體驗(yàn)到自己和他人的聯(lián)系.
3)孤獨(dú)和空虛異化:建立起了個(gè)人和他人的絕對(duì)對(duì)立.
1.2辯證行為治療的理論假設(shè)
邊緣性人格障礙是情感失調(diào)障礙.而情感失調(diào)是由建立在生物性基礎(chǔ)上的情感體驗(yàn),情感表達(dá)及情感調(diào)節(jié)與某些環(huán)境相結(jié)合作用的產(chǎn)物.
BPD 是情緒調(diào)節(jié)系統(tǒng)的廣泛性障礙
BPD患者的行為是試圖調(diào)節(jié)情緒的嘗試,是情緒失調(diào)的自然結(jié)果
生物社會(huì)理論( Biosocial Theory)
廣泛的情緒失調(diào)
情緒調(diào)節(jié)系統(tǒng)的生物性失調(diào)
非確認(rèn)(Invalidating)的環(huán)境
生物性基礎(chǔ) (Biological Underpinning)
有可能跟情感調(diào)節(jié)系統(tǒng)生理過(guò)程的嚴(yán)重紊亂有關(guān).
原因可能是:基因的,宮內(nèi)的(如宮內(nèi)感染)及創(chuàng)傷性的(如發(fā)生在生命早期的腦外傷).
邊緣性人格障礙患者腦的邊緣結(jié)構(gòu)(limbic structure)的激活閾域值比較低.這些個(gè)體對(duì)環(huán)境刺激的情感反應(yīng)比非邊緣性人格障礙患者的要快,強(qiáng)度更強(qiáng),而情感回復(fù)到基線的時(shí)間更長(zhǎng).
通常患者對(duì)某一個(gè)環(huán)境刺激的反應(yīng)尚未平復(fù),對(duì)另一個(gè)環(huán)境刺激的反應(yīng)又起,造成惡性循環(huán).
由於注意力和依賴情感的行為(mood-dependent)對(duì)整體情感的調(diào)節(jié)至關(guān)重要,所以注意系統(tǒng)或大腦參與沖動(dòng)控制的系統(tǒng)的生物性差異也很重要.
非確認(rèn)環(huán)境
(Invalidating Environment)
不顧行為的合理性,長(zhǎng)期忽略或不承認(rèn)行為.
"使失效"(非確認(rèn))的環(huán)境(An Invalidating Environment)
生物性因素和某些社會(huì)-環(huán)境條件相結(jié)合時(shí),邊緣性人格障礙才會(huì)發(fā)生.
"使失效"環(huán)境中,個(gè)人體驗(yàn)的表達(dá),尤其是跟情感 相關(guān)的那些表達(dá)一貫地遭生活中重要的人忽略或否定;達(dá)到環(huán)境要求的困難性被低估;對(duì)問(wèn)題的解決過(guò)分簡(jiǎn)單化及不現(xiàn)實(shí)地強(qiáng)調(diào)正性思維(positive thinking).
使失效環(huán)境不能教會(huì)個(gè)體如何去標(biāo)識(shí)和調(diào)節(jié)自己的情緒激動(dòng),如何去承受緊張,不能告訴他們何時(shí)確定自己對(duì)生活事件的反應(yīng)是有效的.
情緒失調(diào)
無(wú)法調(diào)節(jié)情緒
情緒的脆弱性
情緒調(diào)節(jié)的任務(wù)
*降低或提高和情緒相聯(lián)系的生理喚起程度
**重新定向注意力
***抑制心境依賴性行動(dòng)
****根據(jù)外在的非心境依賴性
目標(biāo)來(lái)組織行為
DBT是用來(lái)治療多種診斷共存,軸一,軸二共病的,長(zhǎng)期慢性難治的患者
1.3治療中的辯證困境
1)情緒的脆弱性 VS. 自我的不確認(rèn)
患者的辯證困境:(1)誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé) (患者還是環(huán)境)(2)誰(shuí)是正確的
治療師的辯證困境:(1)使用改變性技術(shù)意味著問(wèn)題來(lái)自患者的自我不確認(rèn);(2)使用接受性技術(shù),患者會(huì)覺(jué)得自己的問(wèn)題永遠(yuǎn)無(wú)法解決.
2)主動(dòng)的被動(dòng)性 vs. 表面上的能干
患者:(1)患者需要依賴環(huán)境來(lái)幫助自我調(diào)節(jié);(2)患者對(duì)依賴感到羞恥,學(xué)會(huì)了抑制自己的無(wú)助感和負(fù)性情緒.
治療師:(1)僅僅看到"表面上能干"就會(huì)對(duì)患者過(guò)多要求,而看到患者的無(wú)能會(huì)錯(cuò)以為這是"阻抗";(2)如果沒(méi)有看到患者真正存在的能力,就會(huì)陷入主動(dòng)被動(dòng)性模式中.
1.3治療中的辯證困境
3)持續(xù)不斷的危機(jī) Vs. 被抑制的悲哀
患者(1)持續(xù)的危機(jī)讓他無(wú)法經(jīng)歷哀悼過(guò)程;(2)被抑制哀悼過(guò)程并不能長(zhǎng)效,會(huì)帶來(lái)飲酒,揮霍,濫交等行為,而且不會(huì)得到社會(huì)支持.
治療師(1)在持續(xù)的危機(jī)中要提供支持和鼓勵(lì);(2)要教患者處理哀悼過(guò)程,讓患者面對(duì)創(chuàng)傷和喪失.
情感失調(diào)不僅影響個(gè)體對(duì)情緒的體驗(yàn)和表達(dá),也影響個(gè)體生活的各個(gè)方面.
大多數(shù)邊緣性行為是針對(duì)強(qiáng)烈情緒所作出的調(diào)節(jié)努力或是難以調(diào)節(jié)的情感所不可避免的后果.
譬如,自殺和類自殺(parasuicidal)行為通常是減輕強(qiáng)烈痛苦的方法;而人際關(guān)系的不穩(wěn)定則跟不能有效控制憤怒及其他強(qiáng)烈情緒直接相關(guān);強(qiáng)烈的情緒可以促發(fā)跟情緒一致的想法,記憶,意像,歪曲對(duì)外部事件的看法,減低了在高壓力下準(zhǔn)確處理信息的能力.
辯證行為治療不認(rèn)為所有的適應(yīng)不良性行為都源于認(rèn)知過(guò)程的歪曲.雖然歪曲的認(rèn)知可能使得適應(yīng)不適應(yīng)性行為得以維持,辯證行為治療的理論認(rèn)為適應(yīng)不良性行為是情感失調(diào)的結(jié)果.
2DBT治療系統(tǒng)的概覽
DBT的3,6,9
3
整個(gè)治療過(guò)程分為五個(gè)階段:
1)治療前的定位和承諾期
2)獲得基本技能期
3)減少創(chuàng)傷后應(yīng)激期
4)解決生活中的問(wèn)題并提高自尊
5)獲得持續(xù)愉悅的能力
6
標(biāo)準(zhǔn)的DBT治療模式中參加包括6個(gè)治療模塊:
1)心理社會(huì)技能訓(xùn)練;
2)門(mén)診個(gè)別心理治療;
3)電話咨詢;
4)支持性團(tuán)體治療
5)治療師的案例討論會(huì)和治療師的個(gè)人治療;
6)其他附屬治療:如藥物治療,案例管理等等.
現(xiàn)在的DBT逐漸把心理社會(huì)技能訓(xùn)練和支持性團(tuán)體治療合二為一.
9
九大類策略
1)辯證治療策略:8個(gè).
2)核心策略1:確認(rèn)策略.
3)核心策略2:問(wèn)題解決策略
4)改變程序1:權(quán)變管理和觀察限定;
5)改變程序2:技能培訓(xùn),暴露,認(rèn)知調(diào)整
6)風(fēng)格策略:平衡溝通
7)案例管理策略:社團(tuán)互動(dòng)
上述七個(gè)策略被稱為基本治療策略,還有兩個(gè)附屬的針對(duì)特殊問(wèn)題的策略.
8)結(jié)構(gòu)化策略:主要是如何保證治療各個(gè)階段平穩(wěn)過(guò)渡的.
9)特殊治療策略:針對(duì)治療中各種特殊問(wèn)題進(jìn)行治療的方法.
Change
Core
Problem
Solving
Acceptance
Validation
Team
Consultation
Reciprocal
Environmental
Intervention
Consultation-
to-the-Patient
Case Management
Communication
DIALECTICAL
Irreverent
2.1治療原則,策略和假設(shè)
2.1.1治療中的關(guān)鍵步驟
1)搭建平臺(tái),引起患者的注意,包括——(1)雙方同意治療目標(biāo)和治療的基本原則,如果患者不同意則不能接受DBT;
(2)建立穩(wěn)固的治療關(guān)系.包括真誠(chéng)接受和關(guān)愛(ài)等.一旦建立穩(wěn)固治療關(guān)系后,治療師要告訴患者規(guī)則有所改變,告知患者如果患者的沒(méi)有明顯改善的話治療就必須終止,因?yàn)槔^續(xù)進(jìn)行無(wú)效的心理治療是違反倫理道德的.
2.1.1治療中的關(guān)鍵步驟
2)保持辯證
兩個(gè)辯證性:
(1)改變和接受的平衡;
(2)控制和自由的平衡.
2.1.1治療中的關(guān)鍵步驟
3)應(yīng)用核心策略:確認(rèn)和問(wèn)題解決
確認(rèn)策略和問(wèn)題解決策略構(gòu)成DBT的翹翹板
平衡核心策略
Dialectics
VALIDATION
PROBLEM
SOLVING
2.1.1治療中的關(guān)鍵步驟
確認(rèn)策略(Validation)
兩類確認(rèn):(1)發(fā)現(xiàn)行為反應(yīng)中的優(yōu)點(diǎn)和正確之處;(2)治療師觀察并相信患者具有內(nèi)在的能力,可以離開(kāi)悲慘的生活建立起有價(jià)值的生活.
2.1.1治療中的關(guān)鍵步驟
問(wèn)題解決策略包括:
(1)行為分析策略
(2)領(lǐng)悟(解釋)策略
(3)教育策略
(4)解決分析策略
(5)定向策略
(6)承諾策略
2.1.1治療中的關(guān)鍵步驟
4)平衡人際溝通風(fēng)格
Irreverent 不敬的溝通
Reciprocal 相應(yīng)的溝通
5)合并向患者咨詢策略及環(huán)境的干預(yù)
6)治療治療師
2.1.2治療模塊
1)門(mén)診個(gè)別心理治療
每周一次,治療開(kāi)始和危機(jī)期間可以每周兩次.
時(shí)間:50-60分鐘,或90-110分鐘
2)技能培訓(xùn)
每周2-2個(gè)半小時(shí)
6-8人一組(最少2人)
持續(xù)一年,4大模塊
2.1.2治療模塊
3)支持性團(tuán)體治療
開(kāi)始時(shí)患者必須參加個(gè)別治療才能參加集體治療,到治療后期患者可以只參加集體治療.
4)電話策略
讓患者學(xué)會(huì)求助和技能泛化.住院患者較少用,一般用于門(mén)診患者.
5)治療師的案例討論會(huì)(督導(dǎo))
每周一次,所有治療團(tuán)隊(duì)成員都參加.
6)附屬治療
藥物治療,職業(yè)咨詢,白天住院,戒斷治療等等.
2.1.3有關(guān)BPD和治療的假設(shè)
1)患者們正在盡最大的努力;
2)患者們希望改善;
3)患者們需要做的更好,更努力的嘗試,被激發(fā)出更多的改變動(dòng)機(jī);
4)也許并不是所有生活中的問(wèn)題都是患者造成的,但是他們不得不去自己解決這些問(wèn)題.
2.1.3有關(guān)BPD和治療的假設(shè)
5)經(jīng)常自殺的,邊緣者的生活是無(wú)法忍受的,但是他們正在過(guò)這樣的生活;
6)在所有相關(guān)的情境中,患者必須學(xué)習(xí)新的行為;
7)患者無(wú)法讓治療失敗.
治療失敗(如脫落)是療法和治療師的失敗
8)治療邊緣人格障礙的治療師需要支持.
2.1.4治療師的特質(zhì)及技能
改變?nèi)∠?br>接受取向
慈善的要求
養(yǎng)育
不動(dòng)搖的中心性
關(guān)愛(ài)的靈活性
2.1.5患者和治療師的合約
頭幾次會(huì)面形成,最好是書(shū)面形式.
合約中患者部分——
1)一年的治療.
開(kāi)始是一年,但是時(shí)間的限制可以更新.
2)單方面終止的情況.
連續(xù)4次不參加治療(無(wú)論是技能培訓(xùn)還是個(gè)別會(huì)面),患者就被"逐出"DBT系統(tǒng),直到合同期結(jié)束才可以回來(lái).而是否能夠繼續(xù)回來(lái)作治療需要協(xié)商.
即便母親的愛(ài)也不是無(wú)條件的.
3)定時(shí)參加各個(gè)治療模塊的活動(dòng)
4)減少自殺是治療的基本目標(biāo).
要說(shuō)明如果患者不能接受這作為基本目標(biāo),則不能進(jìn)行DBT.
5)干擾治療的行為的合同
6)所有患者在治療的第一年必須參加技能培訓(xùn)
7)研究和治療付費(fèi)
合約中治療師
1)每一種合理的努力
2)治療倫理
3)個(gè)人聯(lián)系
4)尊重患者的權(quán)利
5)保密性
6)督導(dǎo)
2.1.6案例咨詢(督導(dǎo))合約
1)辯證性
督導(dǎo)組成員同意辯證法的哲學(xué)觀.
2)向患者咨詢
3)督導(dǎo)組的一致性
4)觀察限制性
5)現(xiàn)象性同理
6)易犯錯(cuò)誤性
2.2治療的行為目標(biāo)
2.2.1總目標(biāo):增加辯證行為模式
辯證思維:絕對(duì)主義和相對(duì)主義之間的中道.
認(rèn)知療法中的歪曲思維都是非辯證思維
辯證行為模式:平衡的生活風(fēng)格(中道)
2.2.2初級(jí)行為目標(biāo)
1減少自殺行為:
自殺性危機(jī)行為
準(zhǔn)自殺行為
自殺意念和言語(yǔ)
自殺相關(guān)的期望和信念
自殺相關(guān)的情緒
DBT的看法:所有自殺行為都是一種適應(yīng)不良的解決問(wèn)題方式,
2.2.2初級(jí)行為目標(biāo)
2減少(患者和治療師的)干擾治療的行為
主要是"阻抗"和"反移情付諸行動(dòng)"的行為
3減少干擾生活質(zhì)量的行為
包括——
物質(zhì)濫用
高風(fēng)險(xiǎn)或無(wú)保護(hù)的性交
極度的經(jīng)濟(jì)困難
違法犯罪行為
嚴(yán)重的人際行為失調(diào)
職業(yè)-學(xué)業(yè)相關(guān)的行為
疾病相關(guān)的行為失調(diào)
精神衛(wèi)生相關(guān)的行為失調(diào)(治療不依從等)
精神衛(wèi)生相關(guān)的失調(diào)模式(軸一診斷等)
2.2.2初級(jí)行為目標(biāo)
4提高行為技能
核心正念技能
悲痛忍耐技能
情緒調(diào)節(jié)技能
人際關(guān)系技能
自我管理技能
2.2.2初級(jí)行為目標(biāo)
5減少創(chuàng)傷后應(yīng)激相關(guān)行為
接受創(chuàng)傷的事實(shí)
減少自我責(zé)備,自我不確認(rèn)
減少否認(rèn)和侵入性應(yīng)激反應(yīng)
綜合"虐待的雙極"
2.2.2初級(jí)行為目標(biāo)
6提高自尊
2.2.3次級(jí)行為目標(biāo)
1)提高情緒的調(diào)節(jié)能力,減少情緒的反應(yīng)性;
2)提高自我確認(rèn),減少自我不確認(rèn)
3)增加現(xiàn)實(shí)性決斷;減少誘發(fā)危機(jī)的行為;
4)提高情緒體驗(yàn);減少被抑制的悲哀;
5)增加主動(dòng)性問(wèn)題解決;減少主動(dòng)-被動(dòng)行為
6)增加準(zhǔn)確溝通情緒和感受的能力,減少心境依賴性行為
2.3圍繞行為構(gòu)建治療框架
DBT的精神是治療目標(biāo)和目標(biāo)的優(yōu)先級(jí)別,必須是清晰明確的.
目標(biāo)和優(yōu)先級(jí)在每個(gè)治療模塊中是不一樣的.所以每個(gè)模塊的治療師必須明確自己負(fù)責(zé)的目標(biāo)是什么.
2.3.1共同主題:辯證行為
1)辯證行為是所有模塊的共同目標(biāo);
2)辯證行為很少作為外在的直接討論的目標(biāo);
3)辯證行為形成其他所有行為目標(biāo)的一部分,所有它不在優(yōu)先級(jí)列表上.
2.3.2初級(jí)目標(biāo)優(yōu)先等級(jí)表
治療前目標(biāo):
治療定向就目標(biāo)達(dá)成一致
第一階段目標(biāo)
1減少自殺行為
2減少干擾治療的行為
3減少影響生活質(zhì)量的行為
4提高行為技能(核心正念技能,人際
關(guān)系有效性技能,情緒調(diào)節(jié)技能,
悲痛忍耐技能,自我管理技能)
第二階段目標(biāo)
5減少創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)
第三階段目標(biāo)
6提高自尊
7達(dá)到個(gè)人目標(biāo)
初級(jí)目標(biāo)等級(jí)表
2.3.3門(mén)診個(gè)別心理治療目標(biāo)優(yōu)先等級(jí)表
自殺行為
1自殺危機(jī)行為
2準(zhǔn)自殺行為
3侵入性自殺沖動(dòng),圖像或溝通
4自殺意念,期望,情緒反應(yīng)
干擾治療行為
1患者或治療師的可能摧毀治療的干擾性行為
2患者或治療師即刻干擾治療的行為
3患者或治療師的和自殺行為相關(guān)的,但功能上可干擾治療的行為
4治療外患者的類似于問(wèn)題行為的干擾治療的行為.
5治療缺少進(jìn)展
干擾生活質(zhì)量的行為
1造成當(dāng)下危機(jī)的行為
2容易改變的行為
3功能上和較高等級(jí)目標(biāo)及患者個(gè)人生活目標(biāo)相關(guān)的行為
提高行為技能
1當(dāng)前在技能培訓(xùn)模塊中教授的技能
2和較高等級(jí)目標(biāo)功能相關(guān)的技能
3未學(xué)習(xí)到的技能
門(mén)診個(gè)別心理治療目標(biāo)優(yōu)先等級(jí)表
2.3.3個(gè)別治療目標(biāo)和日記卡
2.3.4技能培訓(xùn)目標(biāo)等級(jí)
1停止可能摧毀治療的行為
2獲得,強(qiáng)化,泛化技能
A核心正念技能
B人際有效性技能
C情緒調(diào)節(jié)
D悲痛忍耐
3減少治療干預(yù)性行為
技能培訓(xùn)目標(biāo)等級(jí)表
2.3.5支持小組目標(biāo)等級(jí)表
1減少干擾治療的行為
2強(qiáng)化人際技能
3增加對(duì)積極生活質(zhì)量有利的行為,減少對(duì)積極生活質(zhì)量有干擾的行為.
A情緒反應(yīng)性
B自我不確認(rèn)
C造成危機(jī)的行為
D被抑制的悲傷
E主動(dòng)-被動(dòng)行為
F心境依賴性行為
支持小組目標(biāo)等級(jí)表
2.3.6電話咨詢目標(biāo)等級(jí)
給個(gè)別心理治療師打電話
1.減少自殺危機(jī)行為
2.提高行為技能的泛化
3.減少?zèng)_突,異化,與治療師的距離感
給技能培訓(xùn)師或者其他治療師打電話
1.減少有可能摧毀治療的行為
電話咨詢目標(biāo)等級(jí)表
2.4總結(jié)
把辯證的世界觀轉(zhuǎn)移到治療中
為生物社會(huì)病理學(xué)提供基礎(chǔ)
1. 發(fā)展和停滯之間的互動(dòng)
2. 系統(tǒng)性障礙
辯證性地組織治療
1. 平衡接受和改變
尋找"所遺漏的是什么"
3. 強(qiáng)調(diào)速度,運(yùn)動(dòng), 流動(dòng)
辯證性地組織治療目標(biāo)
1. 情緒調(diào)節(jié)
2. 人際有效性
3. 正念
4. 悲痛忍耐
建構(gòu)
治療的環(huán)境和
模塊
標(biāo)準(zhǔn)DBT是
門(mén)診治療
建構(gòu)治療的目標(biāo)
DBT根據(jù)障礙的程度來(lái)建構(gòu)治療目標(biāo)
建構(gòu)治療的初級(jí)目標(biāo)
DBT根據(jù)患者障礙嚴(yán)重程度來(lái)安排目標(biāo)等級(jí)
根據(jù)障礙的程度來(lái)安排治療目標(biāo)
辯證性綜合
水平 1: 嚴(yán)重行為失控
行為控制
水平 2:安靜的絕望
情緒體驗(yàn)
水平3: 生活中的問(wèn)題
日常的快樂(lè)和不快
水平 4: 不圓滿
愉悅和自由的能力
標(biāo)準(zhǔn)DBT是…….
靈活的
全面的
原則驅(qū)動(dòng)的
標(biāo)準(zhǔn)DBT模塊
門(mén)診患者個(gè)別心理治療
門(mén)診患者小組技能培訓(xùn)
電話咨詢
治療師的案例討論會(huì)
非控制性的輔助治療
藥物治療
精神科急診住院治療
全面治療的五個(gè)功能
1. 增加能力
2. 提高動(dòng)機(jī)因素
3. 確保能泛化到自然環(huán)境中
4. 增加治療師有效治療的能力和水平
5. 建構(gòu)環(huán)境
DBT 的最終
目標(biāo) 是...
值得活
的生活
3辯證治療策略
3.1平衡治療策略
治療師在接受策略和改變策略之間平衡轉(zhuǎn)換
在養(yǎng)育患者和要求患者改變以做到自助之間平衡轉(zhuǎn)換
平衡穩(wěn)定性和靈活性
平衡聚焦于患者的能力和聚焦于患者的缺陷
治療師保持治療的速度讓患者能夠有輕度的失衡
治療師保持清醒,對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)作出反應(yīng)
治療師采取"全心全意"的立場(chǎng)
3.2教授(示范)辯證行為模式
治療師尋找還有什么是沒(méi)有包括在自己和患者的視野中的;
治療師對(duì)改變作出發(fā)展性描述;
治療師質(zhì)疑問(wèn)題的界限條件的持續(xù)性和不可變通性
治療師對(duì)陳述進(jìn)行綜合,包括了連續(xù)體的兩個(gè)極端.
治療師強(qiáng)調(diào)確定身份的相互關(guān)系.
治療師促進(jìn)中道.
3.3常用的八個(gè)辯證技術(shù)
悖論,比喻,魔鬼促進(jìn)者,延伸,激活彗心,擠檸檬,允許自然改變,辯證評(píng)定
1)進(jìn)入悖論(Entering the Paradox): 強(qiáng)調(diào)病人自身行為中,治療過(guò)程中以及現(xiàn)實(shí)中似非而是的矛盾,不用邏輯性或理智性的解釋以試圖幫助病人擺脫他們的掙扎.
在患者要求治療師就"你好還是我好"此類問(wèn)題作出判斷時(shí),治療師拒絕就是進(jìn)行邏輯辯論,"你好我也好"
禪宗公案
悖論技術(shù)
2) 比喻(Metaphor):應(yīng)用比喻,類比,軼事,故事和神話寓言來(lái)開(kāi)啟新思維,新感覺(jué)和新行為的可能性
例:忍耐痛苦就像秋天的草原任憑落葉落在自己身上而不抵抗.
治療關(guān)系就像學(xué)習(xí)游泳的運(yùn)動(dòng)員和作著船在旁邊訓(xùn)練的教練的關(guān)系一樣.
3) 魔鬼的提倡者技術(shù)(Devil's Advocate Technique): 治療師提出一個(gè)極端的立場(chǎng)和境況,問(wèn)病人是否相信,扮演魔鬼提倡者角色(反主題antithesis)來(lái)拮抗病人對(duì)反主題的辯駁(主題thesis)以達(dá)到綜合(synthesis)
類似于Ellis的辯論法.
4)延伸(Extending): 比病人自己更認(rèn)真地對(duì)待病人
"如果你不給我多安排一次治療時(shí)間,我就自殺"
合氣道技術(shù),類似"四兩撥千斤".
5)激發(fā)"慧心(Wise Mind)": 敦促病人整合自己的情感和理性,接近直覺(jué)和自發(fā)的反應(yīng).
首先,治療師要幫助患者確定自己可以進(jìn)入彗心,彗心人人都有,就像心臟一樣.
其次,當(dāng)患者體驗(yàn)到彗心時(shí),要及時(shí)指出.
第三,通過(guò)呼吸正念來(lái)體驗(yàn)彗心.彗心就在呼吸的底部.
6) 檸檬中榨出的檸檬汁 (Lemonade Out of Lemons): 化不利為有利.
看到問(wèn)題中蘊(yùn)含的機(jī)會(huì).
沒(méi)有問(wèn)題就永遠(yuǎn)沒(méi)有鍛煉技術(shù)的機(jī)會(huì).
7)允許自然變化(Allowing Natural Change):允許治療關(guān)系中的自然變化和不穩(wěn)定存在.
8)辯證評(píng)估(Dialectical Assessment):不斷地尋找在個(gè)人對(duì)現(xiàn)在的行為和事件解釋中遺漏了什么
全面地評(píng)估,而不僅僅使生物學(xué)或者心理學(xué)評(píng)估
生物-社會(huì)-心理,還有什么遺漏了
技術(shù)還是態(tài)度
4核心策略1:確認(rèn)
4.1確認(rèn)及為何確認(rèn)
確認(rèn)——
治療師讓患者覺(jué)得他們的行為反應(yīng)在他當(dāng)前的生活情景中是可以理解的.
治療師主動(dòng)接受患者并讓患者感受到這種接受.
確認(rèn)的三個(gè)步驟:
1)主動(dòng)觀察:第三只耳傾聽(tīng)
2)反射回應(yīng).把觀察到的患者的情緒感受行為反射,和患者不斷討論,反復(fù)問(wèn),"是這樣嗎".
3)直接確認(rèn).確認(rèn)患者的反應(yīng)是可以理解的.
為何確認(rèn)
1)平衡改變策略
2)教會(huì)患者自我確認(rèn)
4.2情感確認(rèn)策略
情緒確認(rèn)策略清單
——治療師提供情緒表達(dá)的機(jī)會(huì);治療師同
理并接受患者的情緒
——治療師對(duì)患者的情緒表達(dá)以非判斷
和同情的態(tài)度傾聽(tīng)
——治療師嘗試調(diào)節(jié)情緒表達(dá)或者重新
聚焦于討論的話題的同時(shí)作出可提
供結(jié)構(gòu)的聲明,然而這些聲明會(huì)讓
人覺(jué)得治療師對(duì)患者的情緒痛苦或
者困難的同情
情緒確認(rèn)策略清單
——治療師幫助患者觀察并標(biāo)記情緒;治療師幫助患者減緩,回溯,注意情緒反應(yīng)的組成成分
——治療師引導(dǎo)患者注意他自己的情緒體驗(yàn)的現(xiàn)象
——治療師幫助患者描述并標(biāo)記和情感有關(guān)的軀體感受.
——治療師幫助患者描述并標(biāo)記和情感有關(guān)的思維,假設(shè)
以及對(duì)情景的解釋
——治療師幫助患者描述并標(biāo)記和情感有關(guān)的欲望和愿望
——治療師幫助患者描述并標(biāo)記和情感有關(guān)的行為傾向和
沖動(dòng).
——治療師幫助患者描述并標(biāo)記可能和情感有關(guān)的面部表
情或姿態(tài)
情緒確認(rèn)策略清單
——治療師讀懂情緒.治療師以非判斷的方式表達(dá)患者有可能僅僅是部分表達(dá)的情緒反應(yīng).
——治療師及時(shí)讀出情緒,隨著治療
進(jìn)展逐漸減少.
——關(guān)于患者有可能的感受是什么,
治療師提供給患者多種選擇.
情緒確認(rèn)策略清單
——治療師向患者傳達(dá),患者的情緒是正當(dāng) 的.
——治療師傳達(dá)患者的情緒反應(yīng)(或者部分反應(yīng))
是合理的,是聰明的或者根據(jù)情景是可以理解
的.
——治療師指出即便在患者反應(yīng)過(guò)度或者根據(jù)對(duì)情
景的"歪曲"觀念進(jìn)行反應(yīng)時(shí),患者仍然從自己
的行為或環(huán)境中挑揀出了一些東西.
——治療師教育患者所有的行為(包括情緒)都必
有其原因
——治療師引出發(fā)展的,學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)對(duì)情緒反應(yīng)的
解釋,和患者的判斷性理論相反.
情緒確認(rèn)策略清單
反DBT的技術(shù)
——治療師堅(jiān)持自己對(duì)患者情緒的知覺(jué)治療師對(duì)患者的情緒感受和治療師的假設(shè)不同這種可能性視而不見(jiàn).
——治療師批評(píng)患者的感受.
——治療師強(qiáng)調(diào)情緒感受的不合理或者歪曲的基礎(chǔ),而沒(méi)有達(dá)到真理的內(nèi)核.
——治療師對(duì)痛苦的情緒反應(yīng)是好像這些情緒是要除掉的東西
一樣
——治療師僅僅表達(dá)出對(duì)患者痛苦的情緒自己感到的不適
—— 通過(guò)經(jīng)常停止改變策略而對(duì)這些體驗(yàn)進(jìn)行長(zhǎng)期的確
認(rèn),治療師強(qiáng)化了這些失調(diào)的情緒表達(dá).
4.3行為確認(rèn)策略
行為確認(rèn)策略清單
——治療師幫助患者觀察和描述(指出或引
出患者的認(rèn)知,通過(guò)蘇格拉底問(wèn)話法)
行為
——治療師幫助患者區(qū)分行為和推斷
的動(dòng)機(jī)及判斷的標(biāo)簽
行為確認(rèn)策略清單
——治療師幫助患者識(shí)別"應(yīng)該";治療師觀
察和描述自我派定行為要求,對(duì)可接受
的行為的非現(xiàn)實(shí)標(biāo)準(zhǔn)
——治療師識(shí)別患者無(wú)效的行為調(diào)整的
模式.
——治療師觀察和描述患者使用的懲罰
策略,如內(nèi)疚,自責(zé)等
行為確認(rèn)策略清單
——治療師反對(duì)"應(yīng)該";治療師提出所有行為原則上都是可以理
解的.
——治療師提出任何不能實(shí)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)從定義上來(lái)說(shuō)是這些
標(biāo)準(zhǔn)是在當(dāng)前情形下不現(xiàn)實(shí)的;
——治療師提出任何發(fā)生的事情是因?yàn)樗鼈兪?應(yīng)該"發(fā)生
的,根據(jù)世界的情景來(lái)說(shuō).(原則上來(lái)說(shuō),是可以理
解的)
——治療師要小心的區(qū)分,一方面,讓某些事情發(fā)生的條
件已經(jīng)具備(故某些事情會(huì)發(fā)生),另一方面,對(duì)某
事件本身的贊許態(tài)度,這兩者的不同.
——治療師使用故事,比喻,例子等來(lái)幫助患者看清楚無(wú)
論發(fā)生了什么當(dāng)下現(xiàn)實(shí)的自然產(chǎn)物.
行為確認(rèn)策略清單
——治療師接受患者的行為,包括他加到自己頭上的"
應(yīng)該"
——治療師以不判斷的態(tài)度回應(yīng)患者的行為
——治療師和患者一起探索其"應(yīng)該做什么"的正
當(dāng)性何在.
——治療師尋找患者行為中包含的"真理"的金礦
——治療師確認(rèn)患者對(duì)自己行為的失望.
行為確認(rèn)策略清單
反DBT的技術(shù)
——治療師預(yù)設(shè)自己的行為偏好是絕對(duì)的"
應(yīng)該"
——治療師提出患者應(yīng)該(在情緒,行為,
思想等方面)和患者現(xiàn)在的狀況不一樣
——治療師提出其他人應(yīng)該是和患者不一樣
的.
4.4認(rèn)知確認(rèn)策略
——治療師幫助患者觀察和描述(指出或引出患者的認(rèn)知,如
通過(guò)蘇格拉底問(wèn)話法)他自己的思維過(guò)程(自動(dòng)思維,潛
在假設(shè))
——治療師識(shí)別患者用來(lái)組織其世界的建構(gòu)
——治療師識(shí)別患者賦予世界的意義
——治療師識(shí)別患者對(duì)自己和世界的基本假設(shè)
——治療師幫助患者觀察和描述那些"制造瘋狂"的體驗(yàn)
——治療師以不判斷的態(tài)度來(lái)傾聽(tīng)和討論患者的觀點(diǎn)
——治療師幫助患者來(lái)評(píng)定事實(shí),并且區(qū)分事件及事件的解釋
認(rèn)知確認(rèn)策略
——治療師以患者看待事物的方式來(lái)尋找"真理的內(nèi)核".
——適當(dāng)?shù)臅r(shí)候,治療師利用治療溝通 來(lái)對(duì)患者說(shuō)明她
對(duì)現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識(shí)也許不是完全的,但也不是不完全的.
——治療師承認(rèn)"彗心";治療師對(duì)患者提出直覺(jué)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)
證實(shí)的知識(shí)是一樣有效的.
——治療師尊重不同的價(jià)值觀;治療師不堅(jiān)持認(rèn)為自己的價(jià)值
觀比患者的更加正當(dāng)有效.
認(rèn)知確認(rèn)策略
反DBT技術(shù)
——治療師推出一套關(guān)于現(xiàn)實(shí)和真理的價(jià)值
觀和哲學(xué)觀;
——治療師提供關(guān)于事件的僵化的看法
——治療師不能夠從患者的角度看現(xiàn)實(shí)
4.5啦啦隊(duì)策略
——治療師傳達(dá)給患者一個(gè)信念,即患者正
在竭盡所能(幫助自己).
——治療師鼓勵(lì)并且主動(dòng)地表達(dá)出滿懷希望
—— 治療師表達(dá)出對(duì)患者能夠做到(
各種活動(dòng))的信心
——治療師告訴患者她能夠處理或應(yīng)
付一個(gè)問(wèn)題或情景
——治療師說(shuō),"你能"
啦啦隊(duì)策略
——治療師主要集中注意力于患者的能力
——治療師引導(dǎo)患者的注意力從問(wèn)題性應(yīng)對(duì)模式轉(zhuǎn)移到能
力領(lǐng)域
——治療師面質(zhì)時(shí)集中于觀察到的患者的能力,帶著表?yè)P(yáng)
的批評(píng)
——治療師表達(dá)出自己相信患者已經(jīng)具備了克服困難和建
設(shè)有價(jià)值生活所需的一切
——治療師指出,承認(rèn)并且相信患者的"彗心"
——治療師表達(dá)出自己對(duì)醫(yī)患治療團(tuán)隊(duì)的信心
——治療師確認(rèn)情緒,想法和行為
啦啦隊(duì)策略
——治療師調(diào)整外在的批評(píng)
——治療師指出批評(píng)往往是不準(zhǔn)確的,即便
是準(zhǔn)確的,這些批評(píng)也不意味著情景或
者患者本人是沒(méi)有希望了.
——治療師表示出站在患者一邊
——治療師表?yè)P(yáng)和肯定患者
——治療師在患者害怕治療師的不真誠(chéng)的時(shí)候能
夠具有現(xiàn)實(shí)性的期望并且直接處理這種害怕
——危機(jī)中治療師能夠站在附近
啦啦隊(duì)策略
反DBT策略
——治療師過(guò)度泛化,過(guò)度評(píng)定患者的能力
——治療師使用啦啦隊(duì)策略來(lái)"搞掉"患者
——治療師說(shuō)患者是個(gè)"控制者",或者譴責(zé)
她"在玩游戲","分裂","不努力".無(wú)
論是當(dāng)著患者的面還是在督導(dǎo)會(huì)中對(duì)其
他治療師說(shuō).
5核心策略2:問(wèn)題解決
5.1問(wèn)題解決的兩階段過(guò)程
問(wèn)題解決的兩個(gè)階段
(1)理解和接受當(dāng)前的問(wèn)題,包括行為分析,領(lǐng)悟策略和教育策略
(2)嘗試產(chǎn)生,評(píng)價(jià)和使用其他的解決方式.解決分析,定位策略和承諾策略
5.2行為分析策略
——治療師幫助患者定義問(wèn)題行為
——治療師幫助患者用行為的語(yǔ)言來(lái)陳述問(wèn)題
——治療師幫助患者尤其是用以下的行為語(yǔ)言描述問(wèn)題
——行為的頻率
——行為持續(xù)的時(shí)間
——行為的程度
—— 行為的地形學(xué)(詳細(xì)描述)
——治療師交織確認(rèn)技術(shù)
行為分析策略
——治療師引導(dǎo)鏈性分析
——治療師和患者選出需要分析的一個(gè)問(wèn)題的例子
——治療師注意行為的小的單元(行為鏈的聯(lián)系環(huán)節(jié));
注意定義行為鏈的起始(前因),中部(問(wèn)題例子本
身)和結(jié)果,根據(jù)以下術(shù)語(yǔ).
——情緒
——軀體感受
——思維和意象
——外顯行為
——環(huán)境因素
——在會(huì)面中事件時(shí),治療師使用必要簡(jiǎn)短的行為鏈分析
——治療師保持和患者的合作
——治療師幫助患者發(fā)展會(huì)面間監(jiān)控自己行為的方法
行為分析策略
——治療師幫助患者發(fā)展出有關(guān)于影響或控制問(wèn)題行為的變量
的假設(shè).
——治療師應(yīng)用以前的分析來(lái)引導(dǎo)當(dāng)前的分析;
——治療師使用DBT的理論來(lái)指導(dǎo)(假設(shè)的形成)
反DBT策略
——治療師與患者合謀避免對(duì)目標(biāo)行為進(jìn)行行為分析
——治療師不恰當(dāng)?shù)乃鸭衅械男畔?lái)證明治療師對(duì)患者的
理論.
5.3領(lǐng)悟(解釋)策略
領(lǐng)悟策略清單
——治療師聚焦領(lǐng)悟力于DBT目標(biāo)行為及其母體
——治療師探索現(xiàn)在的,可觀察的,公開(kāi)的行為和事件.
——治療師對(duì)會(huì)面中的行為進(jìn)行評(píng)論,尤其是強(qiáng)調(diào)對(duì)治療
師來(lái)說(shuō)可觀察的行為.
——治療師用DBT有關(guān)患者的假設(shè)以及生物社會(huì)理論來(lái)建構(gòu)領(lǐng)
悟解釋.
——治療師偏好無(wú)貶損的,共情的解釋.
——治療師根據(jù)當(dāng)前引出的和持續(xù)的變量來(lái)解釋行為.
——治療師觀察領(lǐng)悟解釋的效果并且做出相應(yīng)的調(diào)整
——治療師有節(jié)制的使用領(lǐng)悟,并且用確認(rèn)來(lái)圍裹領(lǐng)悟解釋
領(lǐng)悟策略清單
——治療師突出或者評(píng)論患者的行為
——治療師在和患者持續(xù)的討論中插入行為患者
——治療師對(duì)患者的行為做出評(píng)論,以如下的方式,"你
是否注意到了……","你會(huì)不會(huì)覺(jué)得這很有意思,
……"
——治療師保持關(guān)注負(fù)性行為和正性行為之間的平衡
領(lǐng)悟策略清單
——治療師幫助患者觀察和描述重復(fù)發(fā)生的模式(行為,環(huán)境
)從患者的生活事件中建構(gòu)出意義
——治療師識(shí)別反復(fù)出現(xiàn)的想法
——治療師識(shí)別反復(fù)出現(xiàn)的情緒反應(yīng)
——治療師識(shí)別反復(fù)發(fā)生的行為系列
——治療師幫助患者觀察和描述刺激的模式,以及和刺激
相關(guān)的關(guān)系所引發(fā)的(經(jīng)典條件模式)或強(qiáng)化/懲罰
(操作性條件模式)的患者的反應(yīng)模式.
——治療師評(píng)論患者行為的可能的含義
——治療師以一種開(kāi)放靈活的方式探索接受或者拒絕假設(shè)的困
難.
——治療師對(duì)患者的解釋是對(duì)的其可能性保持開(kāi)放態(tài)度
領(lǐng)悟策略清單
反DBT技術(shù)
——治療師把事件的動(dòng)因歸結(jié)于患者,而不顧患者對(duì)自己的愿
望,欲望或目標(biāo)的看法.
——治療師通過(guò)理論基礎(chǔ)得出領(lǐng)悟解釋,而不是建立在對(duì)患者
行為及周遭事件的觀察基礎(chǔ)上.
——治療師堅(jiān)持以非合作的方式進(jìn)行解釋和操作.
——治療師提供貶損的解釋,當(dāng)同樣的行為和事件存在無(wú)可貶
損成分時(shí).
——治療師循環(huán)論證,堅(jiān)持行為的結(jié)果證明的動(dòng)機(jī).
——治療師運(yùn)用解釋來(lái)攻擊,責(zé)備或懲罰患者.
5.4教育策略
教育策略清單
——治療師提供關(guān)于一般行為發(fā)展,維持和改變的信息給患者
——治療師呈現(xiàn)試驗(yàn)研究結(jié)果
——治療師呈現(xiàn)行為的學(xué)習(xí)理論和當(dāng)前的其他理論.
——治療師談?wù)撔袨榈男睦砩飳W(xué)
——治療師談?wù)撔袨槟Ｊ降南嗷リP(guān)系和功能
——治療師挑戰(zhàn)患者的自我譴責(zé),道德化或者對(duì)當(dāng)前狀況
和行為的"精神病"解釋.
——治療師提供建立在試驗(yàn)研究基礎(chǔ)上的其他解釋
——治療師提供患者對(duì)其行為的"有問(wèn)題的適應(yīng)"的總觀
教育策略清單
——治療師提出準(zhǔn)自殺和沖動(dòng)行為是問(wèn)題解決的行為
——治療師談?wù)撔袨楹蛦?wèn)題解決技能缺陷的關(guān)系
——治療師談?wù)撔袨楹凸δ艹晒年P(guān)系
——治療師提供有關(guān)行為,治療和BPD的讀物
——必要時(shí)治療師提供有關(guān)有關(guān)行為和BPD的信息給患者的
家庭.
反DBT技術(shù)
——治療師提供過(guò)多的信息給患者
——治療師堅(jiān)持對(duì)現(xiàn)實(shí)的某一種看法
5.5解決性分析策略
解決性分析策略清單
——治療師幫助患者區(qū)分期望,需要和目標(biāo)
——治療師幫助患者重新區(qū)分在準(zhǔn)自殺行為或想要死亡的
期望出現(xiàn)時(shí),實(shí)際上是表達(dá)了患者想要減少痛苦和提
高生活質(zhì)量的欲望.
——治療師幫助患者重新定義,缺乏改變的欲望或無(wú)法產(chǎn)
生目標(biāo)實(shí)際上是絕望和無(wú)力的表達(dá).
——治療師和患者創(chuàng)造出解決的辦法
——治療師推動(dòng)患者進(jìn)行頭腦風(fēng)暴,想出盡可能多的解決
辦法;
——治療師幫助患者發(fā)展特定的應(yīng)對(duì)技能并且練習(xí),減少
沖動(dòng)和自我傷害行為
解決性分析策略清單
——治療師幫助患者評(píng)定創(chuàng)造出的解決方案
——治療師聚焦于各種解決方案的長(zhǎng)期和短期的結(jié)果
——必要的時(shí)候,治療師和患者直接面質(zhì)其行為可能的負(fù)
性結(jié)果.
——治療師和患者討論問(wèn)題解決的標(biāo)準(zhǔn)
——治療師幫助患者識(shí)別可能干擾問(wèn)題解決的因素
——治療師幫助患者選擇一種解決方案
——必要時(shí)治療師給出建議或至少是一種意見(jiàn)
——必要時(shí)治療師使用特定的DBT程序
——案例管理策略
——技能培訓(xùn)策略
——暴露策略
——認(rèn)知校正策略
——應(yīng)急管理策略
——治療師和患者一起回顧解決方案可能出錯(cuò)的地方
5.6定位策略
定位策略清單
——治療師幫助患者定位到DBT,在治療中定位患者的角色(角
色誘導(dǎo))
——對(duì)整個(gè)DBT
——對(duì)特定的治療任務(wù)
——治療師和患者談?wù)撎囟ú呗缘哪繕?biāo),以及這些目
標(biāo)和患者想要的總體目標(biāo)的關(guān)系.
——治療師向患者澄清患者和治療師在干預(yù)中的角色
——治療師和患者一起詳細(xì)回顧他在試圖對(duì)問(wèn)題作出回應(yīng)的時(shí)
候他要做的事情有哪些
——治療師同情患者的治療任務(wù)是多么艱巨
——治療師指出治療師并沒(méi)有創(chuàng)造學(xué)習(xí)/改變的規(guī)律,并
且自己(有時(shí)候)也不比患者更喜歡這些規(guī)律.
5.7承諾策略
承諾策略清單
——治療師關(guān)注并討論承諾改變的收益
——治療師"銷售"承諾
——治療師把承諾和患者自身生活模式的改變,和對(duì)未來(lái)
的現(xiàn)實(shí)的期望,和治療的基本原理及期望的結(jié)果進(jìn)行
聯(lián)結(jié).
——治療師使用魔鬼促進(jìn)技術(shù)來(lái)強(qiáng)化患者的承諾并且建立起控
制感.
承諾策略清單
——治療師使用Foot-in-the-door(步步為營(yíng) )和Door-in-the-
face(矯枉過(guò)正 )技術(shù)來(lái)取得患者對(duì)DBT目標(biāo)和程序的承
諾.
——治療師提出治療目標(biāo)的時(shí)候有些模糊并且以比較討人
喜歡的方式提出,并且和患者討論目標(biāo)達(dá)成的難度有
多大,以至于任何人都會(huì)答應(yīng).
——治療師引出患者對(duì)達(dá)到目標(biāo)的承諾
——治療師重新描述目標(biāo),更加準(zhǔn)確一些,并且稍微強(qiáng)調(diào)
一點(diǎn)難度.
——治療師引出另外一個(gè)達(dá)到目標(biāo)的承諾
——治療師提高"賭注",提出非常難達(dá)到的目標(biāo),也許比患
者曾經(jīng)嘗試過(guò)的任何事情都要難——但是如果患者愿意
嘗試是可以做到的
——治療師引出另外一個(gè)達(dá)到目標(biāo)的承諾
6改變程序1:不測(cè)權(quán)變程序
Contingency Procedures: Managing Contingencies and observing limits
6.1原則
下列問(wèn)題提示應(yīng)用不測(cè)權(quán)變程序——
無(wú)效的行為是否受到了強(qiáng)化 它們是否導(dǎo)致
了正性的或想要的行為,或者讓位于其他想
要的行為或情緒狀態(tài) 是否有些的行為出現(xiàn)
在中性的或者懲罰的結(jié)果后,或者是否是出
現(xiàn)在獎(jiǎng)賞延遲之后 是否有可強(qiáng)化的接近目
標(biāo)行為的行為存在
原理:行為的結(jié)果影響到行為再次出現(xiàn)的可
能性.
不測(cè)權(quán)變程序的目標(biāo)是利用治療性權(quán)
變來(lái)造福患者
6.2不測(cè)權(quán)變管理程序
權(quán)變管理程序清單
——治療師讓患者轉(zhuǎn)向權(quán)變管理
——治療師解釋學(xué)習(xí)和強(qiáng)化是如何發(fā)生
的
——治療師談?wù)?有意(造成)的"結(jié)果
和"功能上和行為相關(guān)的"結(jié)果
權(quán)變管理程序清單
——治療師強(qiáng)化目標(biāo)相關(guān)的適應(yīng)性行為
——治療師立即作出強(qiáng)化
——治療師根據(jù)患者的適應(yīng)性反應(yīng)的強(qiáng)度來(lái)調(diào)整強(qiáng)化的日
程
——反應(yīng)微弱時(shí),患者每次(或幾乎每次)出現(xiàn)想要
的行為治療師就強(qiáng)化
——反應(yīng)變強(qiáng)時(shí),治療師逐步減少?gòu)?qiáng)化頻率和程度,
達(dá)到間斷的日程
——當(dāng)環(huán)境或者自我管理的權(quán)變變得明顯有效時(shí),治
療師逐步完全退出強(qiáng)化
——治療師使用治療關(guān)系作為強(qiáng)化劑
權(quán)變管理程序清單
——治療師消退目標(biāo)相關(guān)的不適應(yīng)行為
——治療師評(píng)定是否行為是通過(guò)強(qiáng)化結(jié)果得到維持的;
——治療師并不安撫
——在行為爆發(fā)時(shí)治療師堅(jiān)持消退的時(shí)間表
——治療師幫助患者進(jìn)行問(wèn)題解決,以幫助他發(fā)現(xiàn)可以被
強(qiáng)化的另一種行為
——治療師很快的強(qiáng)化其他的適應(yīng)行為
——在消退時(shí)治療師撫慰患者
——治療師關(guān)懷并且確認(rèn)患者的痛苦
——治療師溫暖地提醒患者消退的原則
權(quán)變管理程序清單
——必要時(shí)治療師使用厭惡性權(quán)變
——當(dāng)高優(yōu)先級(jí)的,目標(biāo)相關(guān)的,不適應(yīng)的行為的強(qiáng)化結(jié)
果不再治療師的控制范圍內(nèi);
——當(dāng)不適應(yīng)行為干擾到所有其他的適應(yīng)性行為時(shí)
——治療師使用不贊成,質(zhì)對(duì),或者(謹(jǐn)慎地)撤走溫暖
——治療師使用修正—過(guò)度修正
——必要時(shí)治療師使用"治療放假"
——治療師僅僅使用結(jié)束治療作為最后的手段
權(quán)變管理程序清單
——治療師判定(權(quán)變)結(jié)果的效力
——治療師試驗(yàn)性地識(shí)別強(qiáng)化物和厭惡結(jié)果;治療師不預(yù)
先假設(shè)某種特定刺激(事件,詞語(yǔ),反應(yīng)特別是表?yè)P(yáng)
)對(duì)某個(gè)特定的患者是強(qiáng)化或厭惡物.
——治療師利用多種不同的結(jié)果
——無(wú)論何時(shí)只要有可能的情況下,治療師都利用自然的結(jié)果
多于人為的結(jié)果
——治療師把自然結(jié)果和人為結(jié)果配對(duì),隨著時(shí)間變化逐
漸減少人為結(jié)果,強(qiáng)化自然結(jié)果的效果
權(quán)變管理程序清單
——治療師使用塑造原則來(lái)強(qiáng)化患者的行為(治療師使用強(qiáng)化
的權(quán)變來(lái)平衡環(huán)境的要求和患者當(dāng)前的能力)
——治療師使用強(qiáng)化的日程來(lái)逐步漸進(jìn)地塑造患者的反應(yīng)
,朝向想要的目標(biāo)行為.
——治療師強(qiáng)化已經(jīng)在患者技能系統(tǒng)(repertoire)中具有
的朝向目標(biāo)行為的行為.
——治療師把患者推向他能力限度的下方一點(diǎn).強(qiáng)化所需
的任務(wù)難度只是比患者已經(jīng)到達(dá)的困難一點(diǎn).
——當(dāng)患者的行事接近其能力限度時(shí),治療師強(qiáng)化行為.
——治療師不強(qiáng)化(消退)遠(yuǎn)離目標(biāo)行為的行為,當(dāng)類似
于目標(biāo)行為的行為是在患者能力范圍內(nèi)時(shí).
——治療師利用環(huán)境變量(包括那些對(duì)患者目前脆弱性有
深刻影響的)來(lái)評(píng)定任務(wù)的難度.
權(quán)變管理程序清單
反DBT技術(shù)
——當(dāng)目前環(huán)境需要更有能力的行為時(shí),治療師對(duì)患者的要求
和對(duì)低于患者能力的行為強(qiáng)化;
——治療在使用權(quán)變管理程序時(shí)不能堅(jiān)持;
——治療師在使用厭惡技術(shù)時(shí)是懲罰性的
——治療師在嘗試強(qiáng)化性行為前,要求的行為超過(guò)患者的能力
6.3觀察-限度程序
觀察-限度程序清單
——治療進(jìn)行中,治療師觀察自己的限度
——持續(xù)地觀察
——對(duì)每個(gè)患者都觀察
——治療師對(duì)患者真實(shí)地,直接地表明自己的限度,根據(jù)治療
師現(xiàn)實(shí)的能力和/或治療師對(duì)迎合患者需要和期望的欲望
——關(guān)于電話通話時(shí)間,長(zhǎng)度,頻率
——關(guān)于治療師的隱私性被侵犯的問(wèn)題
——關(guān)于侵犯治療師的用具和時(shí)間等
——關(guān)于會(huì)面時(shí)或針對(duì)治療師的攻擊行為
——關(guān)于治療師愿意實(shí)施或作為一部分參與的治療類型
——關(guān)于治療師愿意承擔(dān)患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)
觀察-限度程序
——必要時(shí),治療師擴(kuò)展限度
——當(dāng)治療師在限度的邊緣而患者需要更多時(shí),治療師能
夠得到專業(yè)的支持或幫助;
——治療師幫助患者有效地應(yīng)對(duì)治療師的效度,當(dāng)患者不
是因?yàn)橄薅ㄌ幱谖ｋU(xiǎn)中時(shí).
——治療師對(duì)限度一貫保持堅(jiān)定
——治療師對(duì)限度使用權(quán)變策略
——治療師合并使用安慰確認(rèn),問(wèn)題解決和觀察限度
觀察-限度程序
反DBT技術(shù)
——當(dāng)患者的確需要從治療師那里得到更多
的時(shí)候,治療師不愿意擴(kuò)展限度.
——治療師以一種人為獨(dú)斷的和/或不可預(yù)
測(cè)的方式改變限度.
——治療師告訴患者限制是為了患者的好,
而不是為了治療師自己.
7改變程序2:技能訓(xùn)練,暴露,認(rèn)知校正
7.1技能訓(xùn)練程序
7.1.1技能獲得程序清單
——治療師評(píng)定目標(biāo)相關(guān)的能力
——治療師創(chuàng)造有益于患者技能展現(xiàn)的環(huán)境
——治療師觀察患者會(huì)面以及電話咨詢中的行為
——治療師問(wèn)患者他會(huì)如何處理一個(gè)情況或問(wèn)題
——治療師在會(huì)面或電話中要求患者嘗試新的行為
如改變情緒
——治療師和患者進(jìn)行角色扮演
技能獲得程序清單
——治療師教授患者要學(xué)習(xí)的技能
——治療師指定必要的行為及其模式以明確的
方式讓患者明白
——治療師把教授技能分解為容易跟上的步驟
——治療師從和患者能力及恐懼相聯(lián)系的簡(jiǎn)單
的任務(wù)開(kāi)始,然后進(jìn)展到技能的更加困難
的部分
——治療師提供給患者要學(xué)習(xí)的技能的范例
——治療師給患者描述技能的傳單
技能獲得程序清單
——治療師示范有技能的行為
——治療師和患者角色扮演
——治療師使用技能性行為和患者互動(dòng)
——治療師大聲說(shuō)出想法,用自語(yǔ)來(lái)示范適應(yīng)
性想法
——治療師暴露以前在日常生活中使用技能行
為的例子
——治療師說(shuō)出包含了技能行為的故事
——治療師指出環(huán)境中其他的模范,讓患者觀
察
——患者認(rèn)識(shí)的其他有技能的人
——說(shuō)明技能的公眾人物
——圖書(shū)(特別是傳記),電影
7.1.2技能強(qiáng)化程序清單
——治療師使用行為排演
——治療師和患者角色扮演
——治療師引導(dǎo)患者進(jìn)行會(huì)面內(nèi)的練習(xí)
——治療師引導(dǎo)患者進(jìn)行想象(內(nèi)隱)練習(xí)
——治療師引導(dǎo)患者進(jìn)行實(shí)境練習(xí)
——治療師強(qiáng)化有技能的行為;
——治療師給患者行為方面的特定的反饋;
——治療師指導(dǎo)患者.
7.1.3技能泛化程序
技能泛化程序清單
——治療師對(duì)技能的泛化進(jìn)行編排
——治療師教授針對(duì)各個(gè)情形的一系列技能反應(yīng)
——治療師安排各種訓(xùn)練情境,患者可以在其中訓(xùn)練技能
——治療師在治療關(guān)系中復(fù)現(xiàn)患者在治療外人際關(guān)系的重
要特征
——治療師在兩次會(huì)面間給患者提供咨詢,幫助患者在實(shí)景中
練習(xí)技能
——治療師通過(guò)電話支持患者對(duì)問(wèn)題情境使用技能
技能泛化程序清單
——治療師給患者會(huì)面的錄音,讓患者在兩次會(huì)面間聽(tīng)
——治療師給患者實(shí)境行為排演的作業(yè)
——在標(biāo)準(zhǔn)DBT(技能訓(xùn)練師和個(gè)別治療師)中,個(gè)別治
療師布置的作業(yè)是讓患者和技能師練習(xí);技能師布
置得作業(yè)是和個(gè)別治療師練習(xí);
——治療師根據(jù)患者的需要和能力制作作業(yè);治療師使
用塑造原則.
技能泛化程序清單
——治療師幫助患者創(chuàng)造出可以強(qiáng)化技能行為的環(huán)境
——治療師教患者如何從自然社區(qū)中獲得強(qiáng)化
——治療師教授患者適合患者環(huán)境的自然權(quán)變的行為
——治療師教授患者自我管理技能,尤其是如何建構(gòu)環(huán)境
的技能
——治療師的態(tài)度清晰明確如果想要患者的生活發(fā)生改變
的話,對(duì)患者的強(qiáng)化是必要的或者安排對(duì)想要反應(yīng)的
環(huán)境強(qiáng)化.
——在家庭或伴侶會(huì)面中,治療師強(qiáng)調(diào)對(duì)適應(yīng)行為的社會(huì)
強(qiáng)化并減少對(duì)適應(yīng)行為的懲罰.
——治療師逐漸減少?gòu)?qiáng)化到適當(dāng)?shù)念l度,讓治療師的強(qiáng)化
頻率少于環(huán)境的強(qiáng)化頻率
7.2暴露程序
暴露基礎(chǔ)程序清單
——治療師引導(dǎo)患者到暴露基礎(chǔ)程序并且引出合作的承諾
——治療師確定患者理解暴露程序的原則讓患者能夠更好
的合作
——治療師區(qū)分"掩飾情緒"和"改變情緒的表達(dá)方式"
——治療師提供非強(qiáng)化的暴露來(lái)引導(dǎo)問(wèn)題情緒
—— 治療師確定患者接受到并處理了有關(guān)恐懼和焦慮誘發(fā)
情境的信息;
——對(duì)問(wèn)題性內(nèi)疚和羞恥,治療師僅僅在內(nèi)疚和羞恥不得到
環(huán)境支持的情況下使用暴露程序 ;
——治療師指出如果患者多承受一點(diǎn)緊張,焦慮誘發(fā)情境最
最終會(huì)如患者所愿過(guò)去;
——治療師把暴露情境和問(wèn)題情境配對(duì)
——治療師確保實(shí)際發(fā)生的暴露
——治療師對(duì)轉(zhuǎn)移策略保持警覺(jué)
——在內(nèi)隱暴露中,治療師讓患者詳細(xì)描述場(chǎng)景(以現(xiàn)在時(shí)態(tài))
——治療師逐步調(diào)整暴露的強(qiáng)度
——治療師確保暴露的時(shí)間足夠長(zhǎng)讓情緒能被引出,能出現(xiàn)情緒的減
少,但是也不太長(zhǎng)然患者失控
——適當(dāng)時(shí),治療師運(yùn)用改變策略和程序作為暴露技術(shù).
——行為分析
——技能培訓(xùn)
——權(quán)變策略
——撤走或逐漸減少支持技術(shù)
暴露基礎(chǔ)程序清單
——治療師阻斷和患者問(wèn)題情緒相聯(lián)系的行為傾向
——治療師阻斷患者感到害怕時(shí)的逃跑/回避傾向;
——治療師阻斷患者感到羞恥時(shí)的躲藏/退縮傾向;
——治療師阻斷患者感到不被支持的內(nèi)疚時(shí)的修復(fù)/自我
修復(fù)傾向;
——治療師阻斷患者的敵意或攻擊傾向;或者,如果患者
害怕體驗(yàn)到憤怒,治療師阻斷對(duì)憤怒的回避并幫助患
者不壓制憤怒的體驗(yàn).
暴露基礎(chǔ)程序清單
——治療師幫助患者表達(dá)和其現(xiàn)在情緒相反的情緒
——治療師區(qū)分"掩飾"和表達(dá)另外一種情緒.
——治療師提高患者對(duì)誘發(fā)厭惡情緒事件的控制感.
——治療師和患者共同設(shè)計(jì)暴露治療;
——治療師在開(kāi)始便告訴患者他擁有最終控制權(quán)并且可以
在任何時(shí)候停止暴露;
——治療師得到患者的合作,停留在情緒激發(fā)條件中盡可
能長(zhǎng)的時(shí)間;
——治療師幫助患者能夠自覺(jué)地離開(kāi)情境而不是自發(fā)地;
——治療師對(duì)患者的影響力保持敏感.
暴露基礎(chǔ)程序清單
——必要時(shí)治療師使用更加正式的暴露程序,特別是在創(chuàng)傷后
應(yīng)激反應(yīng)中.
反DBT技術(shù)
——治療師鼓勵(lì)患者掩飾情緒;
——治療師強(qiáng)化患者逃離情緒的高度不適應(yīng)的傾向;
——治療師懲罰結(jié)果延誤情境的適應(yīng)方式;
——治療師忘記了塑型原則;
——治療師把患者看作極度脆弱的.
7.3認(rèn)知校正程序
7.3.1不測(cè)澄清程序
不測(cè)澄清程序(contingency clarification)
不測(cè)澄清程序清單
——治療師高度關(guān)注不測(cè);治療師聚焦患者的注意力于行為對(duì)
當(dāng)前結(jié)果的效應(yīng)上.
——在日常生活中;
——關(guān)于患者的問(wèn)題行為;
——關(guān)于患者的行為對(duì)別人的影響以及他們對(duì)患者的反應(yīng)
——關(guān)于患者行為對(duì)治療關(guān)系的影響;
——關(guān)于患者行為對(duì)治療關(guān)系的影響;
——在澄清不測(cè)時(shí)使用行為分析,領(lǐng)悟策略和相應(yīng)溝通策
略時(shí)治療師保持正念.
不測(cè)澄清程序清單
——治療師澄清未來(lái)的不測(cè),特別是當(dāng)引導(dǎo)患者到整個(gè)DBT時(shí)
或者參與某個(gè)特別的治療程序時(shí).
——對(duì)患者某些特定行為(尤其是自殺或者干預(yù)治療的行
為)治療師會(huì)作什么;
——患者對(duì)治療師及治療程序的合理期望是什么.
7.3.2認(rèn)知重構(gòu)程序
認(rèn)知重構(gòu)程序清單
——治療師幫助和患者觀察和描述其思維模式,規(guī)則和言語(yǔ);
——治療師識(shí)別,質(zhì)對(duì)和挑戰(zhàn)特定的功能失調(diào)的規(guī)則,標(biāo)簽,
和風(fēng)格,但是以辯證的方式進(jìn)行;
——治療師幫助患者產(chǎn)生更多的有功能的和/或準(zhǔn)確的思維模式
規(guī)則和言語(yǔ).
——治療師不聲稱自己擁有絕對(duì)真理;
——治療師對(duì)直覺(jué)性知識(shí)賦予價(jià)值 ;
——治療師認(rèn)為以前沒(méi)有注意搜集的資料是有價(jià)值的;
——治療師聚焦于起功能的,有效思維超過(guò)必要的"真的"
或"準(zhǔn)確"的思維;
——治療師把患者推倒其能力的極限,產(chǎn)生她自己的適應(yīng)
性思維風(fēng)格,規(guī)則和言語(yǔ).
認(rèn)知重構(gòu)程序清單
——治療師幫助患者發(fā)展一個(gè)指南,此指南用來(lái)幫助患者區(qū)分
什么時(shí)候相信什么時(shí)候懷疑治療師的解釋.
——在認(rèn)知校正中治療師使用權(quán)變不測(cè)程序和技能培訓(xùn)程
序;
——治療師幫助患者把技能培訓(xùn)模塊中的認(rèn)知策略整合到
日常生活中;
——必要時(shí)治療師運(yùn)用或者轉(zhuǎn)介患者到正式的認(rèn)知治療程
序中.
認(rèn)知重構(gòu)程序清單
反DBT技術(shù)
——治療師告訴患者他的問(wèn)題統(tǒng)統(tǒng)都在他"腦子"里面;
——治療師過(guò)度簡(jiǎn)化患者的問(wèn)題,暗示只要患者改變他的"態(tài)
度",他的想法,或者他看待事物的方式,一切就都會(huì)變
好.
——治療師和患者在如何思考問(wèn)題這個(gè)方面卷入權(quán)力斗爭(zhēng).
8風(fēng)格策略:平衡溝通
8.1相應(yīng)溝通策略
Reciprocal communication strategies
相應(yīng)溝通策略清單
——治療師對(duì)患者保持回應(yīng);
——治療師對(duì)患者保持正念的關(guān)注;治療師對(duì)和患者的
溝通中保持"清醒";
——治療師關(guān)注患者在互動(dòng)過(guò)程中的細(xì)小改變;
——治療師根據(jù)患者溝通的內(nèi)容以不同的情感表達(dá)
和非言語(yǔ)行為(姿勢(shì),眼神接觸,點(diǎn)頭)回應(yīng)
,表達(dá)興趣和主動(dòng)的卷入;
——治療師和患者保持深度上的匹配;
——治療師表達(dá)的時(shí)機(jī)傳達(dá)了治療師的理解和興趣
相應(yīng)溝通策略清單
——治療師認(rèn)真對(duì)待患者的事情;
——治療師對(duì)患者溝通的內(nèi)容保持回應(yīng);
——治療師對(duì)患者的問(wèn)題給出相關(guān)的答案;
——治療師回應(yīng)的內(nèi)容和患者溝通的內(nèi)容直接
相關(guān).
——治療師詳細(xì)描述患者的內(nèi)容
相應(yīng)溝通策略清單
——治療師自我暴露
——治療師引導(dǎo)患者到DBT中自我暴露的角色;
——治療師安排自我卷入式的自我暴露;
——治療師給患者提供持續(xù)的回應(yīng),使用"我"陳述,如"
當(dāng)你做某某事情時(shí),我感覺(jué)(想到,先要做)……"
——治療師暴露自己的互動(dòng)的體驗(yàn)和持續(xù)的關(guān)系體驗(yàn);治
療師"以心換心";
——治療師聚焦于互動(dòng)的過(guò)程;
——治療師告訴患者,患者在哪些地方支持治療師
——治療師混合自我卷入和回應(yīng);
——治療師對(duì)患者的行為和自己的行為保持清楚地界
限,能夠區(qū)分兩者;
—— 治療師追尋自我暴露和回應(yīng)對(duì)患者行為的影響;
相應(yīng)溝通策略清單
——治療師暴露其他人對(duì)他自己的反應(yīng);
——治療師參與個(gè)人化的暴露;
——治療師使用自我暴露作為示范;
——治療師自我暴露在處理和患者類似的問(wèn)題
時(shí)個(gè)人的努力(包括成功和失敗);
——治療師示范正常的行為和問(wèn)題;
——治療師示范如何處理生活中的個(gè)人問(wèn)題;
——治療師示范如何處理失敗.
——治療師暴露專業(yè)信息
——專業(yè)培訓(xùn),學(xué)位;
——治療取向;
——對(duì)邊緣/自殺者的經(jīng)驗(yàn).
——治療師暴露自己的個(gè)人信息(年齡,婚姻狀況等),在自己
覺(jué)得舒適的范圍內(nèi),并且這種暴露對(duì)患者是有幫助的;
——治療師使用咨詢督導(dǎo)小組來(lái)管理自我暴露.
相應(yīng)溝通策略清單
——治療師表達(dá)溫暖的參與(和勉強(qiáng)參與和患者的互動(dòng)及工作
相反)
——當(dāng)治療師暫時(shí)有不情愿的時(shí)候治療師保持真實(shí);
——如果治療師在人際共同中本質(zhì)上有所保留,治療師以
其他方式表達(dá)關(guān)注;
——當(dāng)治療師誘發(fā)了患者的憤怒,治療師處理憤怒;
——治療師治療性地使用軀體接觸撫摸;
——軀體接觸在治療計(jì)劃中的角色是非常清楚的;
——擁抱或撫摸是比較短暫的;
——擁抱或撫摸表達(dá)了當(dāng)前治療關(guān)系中的親近性的水
平;
——治療師對(duì)患者的愿望和舒適程度非常敏感;
——治療師對(duì)自己有關(guān)軀體接觸的個(gè)人限定保持真誠(chéng)坦白;
——治療師嚴(yán)格避免性接觸;
——治療師把不恰當(dāng)?shù)某霈F(xiàn)的撫摸或擁抱看作是干擾治療行為
——治療師盡可能地保持軀體接觸的公開(kāi)化.
相應(yīng)溝通策略清單
——治療師是真實(shí)的;
——治療師的行為是自然的,而不是人為任意的;
——治療師的幫助性是獨(dú)立于角色的;
——治療師觀察關(guān)系的自然限定.
相應(yīng)溝通策略清單
反DBT技術(shù)
——治療師的自我暴露和治療師的需要相關(guān),而不是患者的需
要;
——治療師沒(méi)有觀察自我暴露和響應(yīng)的限度;
——治療師只顧和患者"以心換心",而不是對(duì)相關(guān)的問(wèn)題行為
進(jìn)行工作;
——治療師虛偽;
——治療師和患者發(fā)生性行為或者和患者調(diào)情.
8.2不敬溝通策略
Irreverent communication strategies
不敬溝通策略清單
——治療師在對(duì)待不適應(yīng)行為時(shí)聲調(diào)是實(shí)事求是的(matter-of-
fact);
——治療師不敬地應(yīng)用邏輯編制成一張網(wǎng);
——必要時(shí)治療師使用面無(wú)表情(deadpan)或高度強(qiáng)烈的風(fēng)格
來(lái)和患者對(duì)抗;
——治療師以不敬的風(fēng)格來(lái)使用辯證策略.
——進(jìn)入悖論;
——扮演魔鬼促進(jìn)者;
——延伸;
——允許變化;
——從檸檬中榨出檸檬汁.
不敬溝通策略清單
——以實(shí)事求是的方式,治療師以非傳統(tǒng)的風(fēng)格重構(gòu)患者的溝
通,或者拾起患者溝通中沒(méi)有注意到的片斷;
——治療師跳入(plunge into)敏感的領(lǐng)域;
——治療師的風(fēng)格是直接的,明白的;治療師直言不諱;
——治療師運(yùn)用幽默;
——治療師討論功能障礙行為時(shí)以一種理所當(dāng)然的方式;
——治療師用確認(rèn)包裹不敬.
——治療師對(duì)功能失調(diào)行為使用直接質(zhì)對(duì);
——治療師對(duì)(功能失調(diào))反應(yīng)傳達(dá)"狗屎",而不是對(duì)目
標(biāo)性適應(yīng)行為;
——治療師阻止患者逃離轉(zhuǎn)移注意力的功能失調(diào)的創(chuàng)傷.
不敬溝通策略清單
——治療師拆穿患者的虛張聲勢(shì)(call the patient's bluff);
——治療師擺動(dòng)情緒,聲音,姿勢(shì)的深度;治療師也使用沉默
來(lái)配合患者;
——治療師顯示全能化或者承認(rèn)無(wú)能,在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候.
不敬溝通策略清單
反DBT技術(shù)
——治療師以一種平均主義方式(mean-spirited way)使用不敬
溝通;
——治療師使用不敬溝通,而沒(méi)有注意它對(duì)患者的效果;
——治療師以僵硬的,刻板的方式使用不敬溝通.
9治療結(jié)構(gòu)化策略
9.1訂合同策略
訂合同策略清單
——治療師引導(dǎo)診斷性評(píng)估
——治療師使用結(jié)構(gòu)性診斷評(píng)估(如SCID-II, DIB-R);
——治療師確定治療是否是自愿的.
——治療師對(duì)生活中的一般問(wèn)題使用生物社會(huì)理論,對(duì)邊緣行
為模式使用特定的生物社會(huì)理論;
——治療師提出對(duì)失調(diào)行為(尤其是準(zhǔn)自殺)的有功能的
,問(wèn)題解決的方法;
——治療師提出失調(diào)行為的技能缺陷模型;
訂合同策略清單
——治療師引導(dǎo)患者到DBT,強(qiáng)調(diào)DBT的哲學(xué);
——DBT是支持性的;
——DBT是行為的;
——DBT是認(rèn)知的;
——DBT是技能取向的;
——DBT平衡接受和改變;
——DBT要求和合作性關(guān)系.
——治療師幫助患者定向其網(wǎng)絡(luò)(network)到DBT
訂合同策略清單
——治療師回顧治療合同和治療限定
——治療師討論患者合同的必要條件
——同意參加一段時(shí)間的治療
——治療師協(xié)商初段治療合同的長(zhǎng)度;
——治療師向患者闡明繼續(xù)簽約的要求;
——參加治療會(huì)面
——治療師和患者協(xié)商會(huì)面的長(zhǎng)度和頻率,得
出患者的偏好;
——治療師告訴患者,期望它每周參加個(gè)別治
療和技能培訓(xùn).解釋四次違約的限定.
訂合同策略清單
——就減少自殺行為而努力
——和治療師合作
——治療師給患者信息,告訴患者治療中和
治療間的適當(dāng)?shù)男袨槭鞘裁礃拥?(如,"
僅僅因?yàn)槟銢](méi)心情就不來(lái)做治療這是不恰當(dāng)
的")
——參加技能培訓(xùn)
——遵守研究和治療合約
——治療師列出所有的研究要求;
——治療師協(xié)商收費(fèi)和付費(fèi)合約.
訂合同策略清單
——治療師討論必要的治療師合約
——做出所有合理的努力,有效幫助患者達(dá)成他想要
達(dá)成的目標(biāo);
——遵守標(biāo)準(zhǔn)的倫理指南;
——對(duì)患者有用(合理的);
——尊重患者;
——保持保密性
——治療師討論高風(fēng)險(xiǎn)自殺行為的非保密性
——在需要時(shí)獲得治療咨詢督導(dǎo);
——治療師討論電話聯(lián)系和錄音/像的使用
訂合同策略清單
——治療師使用承諾策略,獲得患者對(duì)DBT的承諾,特別是對(duì)
減少準(zhǔn)自殺行為的目標(biāo)的承諾.
——在認(rèn)真考慮后,治療師承諾和患者一起工作;
——治療師進(jìn)行對(duì)主要目標(biāo)行為的分析
——準(zhǔn)自殺行為;
——以前的治療,包括過(guò)早結(jié)束的治療;
——干擾生活質(zhì)量的嚴(yán)重問(wèn)題;
——?jiǎng)?chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)(在治療的第二階段).
訂合同策略清單
——治療師開(kāi)始發(fā)展治療關(guān)系
——在定合同會(huì)面中治療師注意關(guān)系行為;
——治療師傳達(dá)專業(yè)性,可信度和有效性
——治療師具有放松的,關(guān)注的,專業(yè)的風(fēng)格;
——治療師自我暴露培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn);
——治療師傳達(dá)可信賴感
訂合同策略清單
反DBT技術(shù)
——治療師不評(píng)定BPD,治療師根據(jù)對(duì)患者的"感覺(jué)"下診斷;
——治療師在沒(méi)有得到患者必要的承諾前就開(kāi)始治療;
——治療師對(duì)獲得承諾半心半意;治療師和患者同謀,同意在
承諾前問(wèn)題或者情緒的痛苦必須首先被"修通";
——治療師為了回應(yīng)即刻的危機(jī)而跳過(guò)或縮短合同策略時(shí)期,
然后忘記了回到策略并完成策略;
——治療師承諾他不會(huì)做或者不想做的治療.
9.2會(huì)面開(kāi)始策略
會(huì)面開(kāi)始策略清單
——治療師愉快地對(duì)患者問(wèn)候,表達(dá)出治療師高興見(jiàn)到患者
的感覺(jué);治療師開(kāi)始治療的方式提示治療師對(duì)患者的興
趣,并傳達(dá)出溫暖的感覺(jué).
——會(huì)面中治療師注意患者當(dāng)前的情緒狀態(tài),必要時(shí)的檢查
患者是否在克制某些需要治療師注意的事情.
——需要時(shí)治療師修復(fù)關(guān)系,使用相應(yīng)溝通和問(wèn)題解決策略
9.3目標(biāo)策略
目標(biāo)策略清單
——治療師回顧患者自從最近一次簽約后的進(jìn)步
——在治療的第一和第二階段,治療師回收并且檢查日記
卡,以非常明顯的方式,故其重要性對(duì)患者來(lái)說(shuō)是明
顯的.
——如果患者沒(méi)有帶來(lái)日記卡,需要引出理由;適當(dāng)
時(shí)候,要啟動(dòng)干預(yù)治療行為程序;
——如果患者沒(méi)有帶來(lái)日記卡,治療師詢問(wèn)患者上周
是否有自殺行為,也包括其他日記卡上列出的行
為;恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候,治療師讓患者在會(huì)面中完成日
記卡;
——任何不尋常行為或問(wèn)題都被解釋;進(jìn)步被強(qiáng)化.
——治療師詢問(wèn)行為作業(yè)的進(jìn)步.
目標(biāo)策略清單
——治療師使用行為目標(biāo)優(yōu)先級(jí)來(lái)組織會(huì)面;
——如果有報(bào)告自殺行為(而不是反復(fù)發(fā)生的,低水平的
自殺意念),治療師對(duì)此進(jìn)行討論,使用問(wèn)題解決策
略;治療師使用自殺行為程序.
——如果痛苦程度很高而自殺意念很低,和/或如果自
傷沖動(dòng)很高且沒(méi)有準(zhǔn)自殺,治療師進(jìn)行詮釋并且
注意高痛苦/沖動(dòng),確認(rèn)患者的問(wèn)題是重要的即便
沒(méi)有伴隨著自殺行為;
——如果現(xiàn)在具有干擾治療或者干擾生活質(zhì)量的行為,對(duì)
其進(jìn)行討論,并使用問(wèn)題解決程序(通常程序或者針
對(duì)關(guān)系的程序).
——如果患者的打電話行為是當(dāng)前目標(biāo),或者在前一
周出現(xiàn)了非常規(guī)的電話,則在治療中回顧它們.
——當(dāng)要求的目標(biāo)(自殺行為,干擾治療和生活質(zhì)量行為,創(chuàng)傷后應(yīng)
激)被強(qiáng)調(diào)后,治療師允許患者控制治療的內(nèi)容和方向.
目標(biāo)策略清單
——治療師注意患者的治療階段;治療師不跳過(guò)治療階段.
——如果存在來(lái)自治療前一階段的問(wèn)題,治療回到前一階
段.
——治療師檢查患者在治療其它模塊的進(jìn)步
——治療師檢查患者在技能培訓(xùn)中的進(jìn)步和參與情況.
——如果患者不參加技能培訓(xùn),不完成家庭作業(yè),
或表達(dá)出對(duì)技能培訓(xùn)的不滿,則對(duì)這些事件進(jìn)
行探索.
——必要時(shí)使用干擾治療行為程序來(lái)提高對(duì)技能培
訓(xùn)的依從度.
——治療師向患者傳達(dá)技能培訓(xùn)的價(jià)值;
——治療師幫助患者聯(lián)結(jié)所學(xué)到的技能和當(dāng)前生活
問(wèn)題,必要時(shí)治療師進(jìn)一步教授患者技能.
目標(biāo)策略清單
——治療師幫助患者把他在技能培訓(xùn),支持團(tuán)體治療或其
他DBT模塊中的問(wèn)題和患者在生活中的其他問(wèn)題進(jìn)行
聯(lián)結(jié);
——治療師幫助把技能培訓(xùn)或者支持團(tuán)體治療的過(guò)程事件
和個(gè)別治療中的事件進(jìn)行聯(lián)結(jié).
目標(biāo)策略清單
反DBT技術(shù)
——治療師不要求看日記卡
——治療師和患者合謀忽略不帶來(lái)日記卡;
——治療師不詢問(wèn)日記卡上的內(nèi)容,(如果填寫(xiě)日記卡的
話)
——治療師對(duì)患者妥協(xié)讓步或者撫慰患者.
——治療師忽略或一筆帶過(guò)自殺行為;
——治療師忽略或一筆帶過(guò)干擾治療行為;
——治療師忽略或一筆帶過(guò)干擾生活質(zhì)量行為;
——治療師追隨優(yōu)先目標(biāo)的規(guī)則而不是策略的精神;
——治療師推進(jìn)患者討論童年創(chuàng)傷當(dāng)患者還在治療第一階段時(shí)
——治療師指出技能培訓(xùn)是別人的責(zé)任.
9.4結(jié)束會(huì)面策略
結(jié)束會(huì)面策略
——治療師留出足夠的時(shí)間來(lái)結(jié)束,讓患者不會(huì)覺(jué)得太匆忙,
或者會(huì)面是很武斷的結(jié)束的.
——治療師告訴患者注意治療快要結(jié)束;
——治療師幫助患者應(yīng)對(duì)治療會(huì)面的結(jié)束;
——治療師幫助患者有感情地結(jié)束.
——治療師回顧雙方同意的下一周的家庭作業(yè)或者任務(wù);
——適當(dāng)?shù)臅r(shí)候,治療師總結(jié)會(huì)面;
——治療師給患者會(huì)面的錄音;
——治療師鼓勵(lì)和喝彩(拉拉隊(duì))表達(dá)對(duì)患者的信心,相信患
者進(jìn)步的能力和處理自己面臨的問(wèn)題的能力,同時(shí)確認(rèn)患
者仍然要面對(duì)的實(shí)際困難;
結(jié)束會(huì)面策略
——治療師安慰患者并且給患者治療師持續(xù)在場(chǎng)的感覺(jué)(如安
排電話聯(lián)系,提醒患者電話聯(lián)系或電話計(jì)劃的可用性);
——治療師檢查困難并解決(必要時(shí));在隨后治療中或者下
一周的治療中使用問(wèn)題解決策略;
——治療師和患者站在一起,和患者分開(kāi),以一種溫暖的,期
望彼此很快再見(jiàn)的方式;發(fā)展和應(yīng)用對(duì)治療師和患者來(lái)說(shuō)
都覺(jué)得舒服的結(jié)束儀式.
結(jié)束會(huì)面策略
反DBT的技術(shù)
——治療師過(guò)早結(jié)束而沒(méi)有警告;
——治療師在治療結(jié)束前帶出敏感材料;
——治療師不確認(rèn)患者結(jié)束和離開(kāi)會(huì)面的困難.
9.5結(jié)案策略
結(jié)案策略清單
——在第一次會(huì)面中治療師和患者討論最終的治療結(jié)案;治療
師以逐漸減少會(huì)面作為結(jié)案的方法;
——治療師強(qiáng)化患者自我信賴以及患者對(duì)其他人的信賴超過(guò)對(duì)
治療師的信賴,并且隨著治療接近結(jié)束同時(shí)強(qiáng)調(diào)依賴和獨(dú)
立的需要;
結(jié)案策略清單
——治療師在治療結(jié)案前至少提前三月開(kāi)始主動(dòng)計(jì)劃治療結(jié)案
(在一年的DBT治療合同中);
——治療師使用問(wèn)題解決策略來(lái)發(fā)現(xiàn)并解決和結(jié)案有關(guān)
的困難;必要的話,治療師在逐漸減少的時(shí)間表中
加入周期性的"強(qiáng)化"會(huì)面(booster session);
——治療師評(píng)定進(jìn)步
——治療師和患者建立起繼續(xù)簽約的基本規(guī)則
——治療師向患者闡明在DBT結(jié)束后,可以期望的
關(guān)系類型;
——治療師討論并區(qū)分治療關(guān)系,和前任治療師的
關(guān)系以及朋友關(guān)系;
——治療師幫助患者決定重新進(jìn)入治療的標(biāo)準(zhǔn),回
顧技能或者是否可能在治療結(jié)束后在問(wèn)題解決
方面更加主動(dòng).
結(jié)案策略清單
——如果患者期望在治療結(jié)束后繼續(xù)和其他
人進(jìn)行治療,治療師進(jìn)行轉(zhuǎn)診,并且,
有必要的話,繼續(xù)和患者進(jìn)行治療直到
新的治療師開(kāi)始和患者作治療.
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