溫病證治發(fā)微——趙紹琴
趙紹琴（1916-2001），北京市人。北京中醫(yī)學(xué)院教授。出身于中醫(yī)世家，曾祖父、祖父均為清宮御醫(yī)。父趙文魁曾任太醫(yī)院院使。趙氏幼年師承御醫(yī)瞿文樓、韓一齋及汪逢春先生。畢生致力于中醫(yī)臨床和教學(xué)研究，長于溫病和內(nèi)科雜病。曾任北京中醫(yī)學(xué)院溫病教研室主任，全國中醫(yī)學(xué)會(huì)理事。主要著作有《溫病縱橫》、《趙紹琴臨床四百法》、《臨床脈診》等。
一 邪在肺衛(wèi)，治當(dāng)宣郁達(dá)邪 溫病初起，切忌寒涼滋膩
溫病初起，邪在肺衛(wèi)，病輕邪淺，只宜辛涼清解，宣郁清熱，開達(dá)肺衛(wèi)郁閉，肺恢復(fù)其宣降功能，津液得以布散，自然微汗出而愈。此即“在衛(wèi)汗之”之意。（但凡傷寒、溫病，初起多在肺衛(wèi)之表，故輕宣在表之邪，以達(dá)肺津。至于辛溫、辛涼，并無發(fā)汗之意，而以發(fā)汗知邪已達(dá)矣！）“辛涼清解”絕不是發(fā)汗解表，《溫病條辨》中列辛涼輕劑、辛涼平劑、辛涼重劑，既無解表之文，又無解表之意。
溫病衛(wèi)分證，屬肺經(jīng)郁熱證。（溫病衛(wèi)分證，雖不如風(fēng)寒外束之表證易于按肺經(jīng)郁閉理解，但實(shí)際溫病衛(wèi)分證亦屬邪氣在表，既邪氣在表不去，當(dāng)然亦屬表邪遏衛(wèi)。故辛涼者，亦為達(dá)邪以解熱也，非特為汗而設(shè)。故表解衛(wèi)和，肺津隨氣外透而現(xiàn)發(fā)汗，不屬以汗治病，實(shí)病去表和之征，與傷寒出汗無異。）“火郁當(dāng)發(fā)”，與治火熱不同。因之治療應(yīng)注意宣郁達(dá)邪，不可寒涼滋膩。寒涼，使氣機(jī)閉塞，郁不開則熱不能清，每使邪氣內(nèi)逼深入。用藥僅取辛涼輕清透泄之味，配入少量辛溫之品，以成辛涼清解之劑。藥如：銀花、連翹、桑葉、菊花、豆豉、桔梗、杏仁、前胡、枇杷葉、蘆根、蟬蛻等，輕清舉上，即葉氏所謂“上者上之也”。即使用辛涼清解，藥量也不可過重。（藥有性味之不同，性者升降沉浮也，味者歸經(jīng)也。比之與氣味，氣輕者浮，味重者沉。故氣味兩輕者浮，氣輕味重者亦沉矣。比如棉花，量少則浮；量重亦沉，此之所謂也。）他曾治一老嫗，年近八旬，時(shí)值春令，感冒初起，發(fā)熱惡寒，咳嗽痰鳴，其女兒為某醫(yī)院中醫(yī)大夫，開始即用抗菌素，熱勢不退，繼以銀花、連翹、大青葉、板藍(lán)根各一兩，重劑辛涼清解之方。病人服后，不僅熱勢不減，竟大便稀水，神志不清，周身浮腫。診之曰：“舌白苔膩，質(zhì)紅，脈弦數(shù)而沉澀，此因過服寒涼，熱遏于內(nèi)，肺氣不宣，肅降失職，咳喘因作，寒涼戕傷脾陽，三焦不暢，泄瀉如水，（此即過重于味，性雖輕而味過重，故其氣亦降，藥過病所，不能解病，反使未受邪之地受傷，真陽不布，水濕橫行而成協(xié)熱利）當(dāng)溫解寒凝，宣暢氣機(jī)，令內(nèi)閉之邪仍從肺衛(wèi)而解，用宣陽化濕疏解之法”。方為：
荊芥炭10克 蘇葉10克 茯苓10克 葛根10克 灶心土30克 黃連10克 防風(fēng)6克
1劑神清泄止，2劑遍體小汗出，腫消而愈。 此溫病初起，雖銀花、連翹用量過大，也會(huì)遏阻氣機(jī)。氣機(jī)閉塞，三焦受阻，邪熱下趨于腸，則大便稀水。熱邪無外達(dá)之機(jī)，郁熱內(nèi)擾，神志不清。三焦不暢，周身浮腫而作。治療首先應(yīng)宣陽氣，開寒凝以暢氣機(jī)，藥如荊芥炭、防風(fēng)、蘇葉之類；升陽氣且清腸熱，藥如葛根、黃連；培中宮以利濕邪，藥如灶心土、茯苓之類。寒凝開，陽氣宣，氣機(jī)暢，自然可微汗出自愈。（此是敗也芩連，勝也芩連也。病在上焦，反用中焦之藥，故中焦受戕，正氣不足以御邪，邪反深入矣。此時(shí)再用芩連，雖為治得其所，然無葛根、甘草緩和藥性，升舉脾胃，則病亦不能解也。葛根黃連黃芩湯為協(xié)熱利正治法。）
溫病初起，邪在肺衛(wèi)，若過早用苦寒如黃連、黃芩之類，多致腸熱下利。苦寒之味，直趨下行，引熱入腸，因來勢急迫，邪熱尚未與腸中糟粕相結(jié)成實(shí)，則迫津液與糟粕同下，其泄下急迫，且肛門有灼熱感。遇此則按腸熱下利，用葛根黃芩黃連湯加減治之。
若誤用甘寒滋膩，如生地、麥冬、玄參之類，多致熱勢不退，或高熱成低熱久留不退之證。
臨床每遇小兒發(fā)熱咳嗽屬邪在肺衛(wèi)之證，按此法常一、二劑藥即愈。治衛(wèi)分證強(qiáng)調(diào)不可寒涼滋膩，完全是從肺衛(wèi)的生理功能、證候特點(diǎn)和臨床實(shí)踐中總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)之談，與葉氏“上者上之也”，吳鞠通“肺為清虛之臟，微苦則降，辛涼則平”的論述是一致的。肺在上，用藥必須輕清，方能使藥達(dá)病所，且取辛涼微苦之味，使肺復(fù)其宣降之能，則郁開熱清而愈。衛(wèi)分證病輕邪淺，苦寒滋膩，均使氣機(jī)澀滯，邪不得外透，若兼濕濁，濕遇寒涼凝澀不行，日久將成濕熱裹結(jié)之勢。
二 透營轉(zhuǎn)氣宜清營養(yǎng)陰，參以開達(dá)宣中導(dǎo)下 用藥不在重輕，要在切中病機(jī)
熱邪入營，病情深重。透熱轉(zhuǎn)氣是營分證治療中宣暢氣機(jī)的方法。在營分證中，造成氣機(jī)不暢的原因很多，如服藥不當(dāng)、飲食積滯、痰熱內(nèi)停、燥屎內(nèi)結(jié)、瘀血內(nèi)阻等，在治療時(shí)，當(dāng)于方中加入消導(dǎo)、化痰、通下、行瘀等藥物，使氣機(jī)暢達(dá)，導(dǎo)營熱外透，均屬透熱轉(zhuǎn)氣之法。（透熱轉(zhuǎn)氣，乃使?fàn)I分熱邪外達(dá)。但氣分之熱傳營，必因氣分之熱太盛；而氣分熱所以盛，皆因與邪裹結(jié)，故飲食積滯、痰熱內(nèi)停、燥屎內(nèi)結(jié)、瘀血內(nèi)阻等不解，熱亦難以盡去也。）臨證中，若忽視了透熱轉(zhuǎn)氣，治療較難。所以要認(rèn)真分析熱邪入營的原因，病程的長短，氣機(jī)阻滯的所在，陰傷的程度，以準(zhǔn)確選藥。
透熱轉(zhuǎn)氣作用的藥物及應(yīng)用規(guī)律。如：“從風(fēng)熱”入營者，用竹葉清風(fēng)熱而宣郁，以暢氣機(jī)；“從濕熱”入營者，用花露芳香化濕以開郁，使邪外達(dá)；“若加煩躁大便不通者”，用金汁以清泄熱毒；“老年或平素有寒者，以人中黃代之”，“斑出熱不解者”，為氣血兩燔，熱邪灼傷胃陰，用石膏、知母等急撤氣熱，開通道路；“舌絳而鮮澤者”，為邪入心包之輕證，用菖蒲、郁金清心豁痰，開竅通閉，連翹輕清透泄；“若平素心虛有痰者”，熱陷心包，痰熱互結(jié)，阻塞心竅，必須用“牛黃丸、至寶丹之類以開其閉”；“舌絳而中心干者”，為心胃火燔，用黃連、石膏等清氣透熱；“素有瘀傷宿血在胸膈中”，瘀熱相搏，則應(yīng)用“琥珀、桃仁、丹皮等”，活血散瘀通絡(luò)；“挾穢之氣”，則須用芳香以逐之。
柳寶詒在論述熱陷心包的證治時(shí)說：“凡遇此等重證，第一先為熱邪尋出路，如在經(jīng)者，從斑汗解；在腑者，從二便出是也”。“為熱邪尋出路”，亦即“透熱轉(zhuǎn)氣”。在清營養(yǎng)陰之中，根據(jù)具體情況，適當(dāng)加入開達(dá)、直透或通下之品，排除障礙，宣暢氣機(jī)，使邪有出路，即是“透熱轉(zhuǎn)氣”的實(shí)質(zhì)。
營分證的基本類型是熱陷心包和熱傷營陰，均可使用透熱轉(zhuǎn)氣法。熱陷心包之證，營熱傷陰，痰蒙熱閉，熱因痰阻而愈熾，痰因熱熾而更固。苦寒清熱，則內(nèi)竅閉塞而熱無出路。若專養(yǎng)陰，則熱邪熾盛而煉液成痰。必于兩者之中，參以滌痰開竅，合成透熱轉(zhuǎn)氣之法，方克有濟(jì)。熱傷營陰之證，氣機(jī)雖不為有形之物所窒滯，但初入營多兼氣分證未罷，即使入營已久，因氣陰俱傷，氣營之間仍有殘留之邪，且此時(shí)營熱甚高，亦必波及氣分。故仍需使用透熱轉(zhuǎn)氣法。因其氣分之邪甚微，故僅用輕清透泄之品，如銀花、連翹、竹葉之類即可。一般熱傷營陰常兼熱陷心包，臨證應(yīng)細(xì)審脈、舌、色、癥，二者兼顧。例如熱邪入營，兼有濕阻、食滯及過用寒涼、溫補(bǔ)、滋膩等，都可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，妨礙熱邪外達(dá)，須加入相應(yīng)的疏通氣機(jī)之品，以透熱轉(zhuǎn)氣。
使用透熱轉(zhuǎn)氣法后，營熱是否外透，可依據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。
（1）神志轉(zhuǎn)清；
（2）舌質(zhì)由絳變紅；
（3）舌絳無苔到出現(xiàn)黃燥苔；
（4）脈位由按部轉(zhuǎn)到中部（脈位分浮、中、按、沉四部，以應(yīng)衛(wèi)、氣、營、血），脈象則由細(xì)數(shù)變?yōu)榛浕蚓徍椋?/p>
（5）出現(xiàn)明顯的氣分證，如高熱、煩渴、思飲、索食等，其熱勢可能比營分證更甚，但胃陰漸復(fù)，正氣抗邪有力，只需按氣分證辨治即可。
亦有不出現(xiàn)氣分證，直接透出衛(wèi)分而解者，頭部及上身常微似汗出，遍體潮潤，其中尤以1、2點(diǎn)最為重要。
據(jù)50年來的臨床實(shí)踐體會(huì)，透熱轉(zhuǎn)氣是營分證治中必不可少的治法，有時(shí)還起著決定轉(zhuǎn)機(jī)的重要作用。用藥不在重輕，關(guān)鍵在于要有針對性。
例1：吳××，男，15歲。1953年9月6日初診。
發(fā)熱4、5天，近2天來加重，體溫39.7度，惡心嘔吐，頭暈、項(xiàng)強(qiáng)，神昏譫語，大便2日未解，小便短少，舌絳苔黃厚，脈沉滑濡數(shù)。
此屬暑溫濕熱逆?zhèn)餍陌M芳香化濕，涼營開竅泄熱法： 藿香9克 連翹9克 竹茹9克 竹葉9克 郁金9克 佩蘭12克 半夏12克 六一散12克 生石膏24克 銀花15克 菖蒲6克 黃連6克 紫雪丹（分2次服）6克 當(dāng)日服2劑，次晨大便暢泄2次，色深氣臭量多，熱退神清思食，舌紅苔微黃，脈濡滑，因故停藥3日。
復(fù)診：體溫正常，舌苔已化，浮而略黃，脈濡滑且弱。予養(yǎng)陰清熱兼助消化法： 北沙參24克 連翹9克 蘆根24克 焦麥芽9克 雞內(nèi)金9克 元參9克 茅根24克 焦山查9克 焦谷芽9克 麥冬9克
濕熱阻滯，氣機(jī)不暢，郁熱日深，熱蒸濕濁，痰熱內(nèi)閉心包，腑氣不通，邪無出路，故以紫雪清心開竅，通腑瀉熱，又以芳香之品化濕開郁，宣暢氣機(jī)，辛涼之品清氣透熱，使內(nèi)竅開而腑氣通，濕濁化而氣機(jī)暢，心包之熱得以下泄外達(dá)，故收覆杯之效。
例2：王××，男，79歲。1980年2月17日初診。
入院診斷為泌尿系感染、前列腺增生、膀胱癌術(shù)后、肺炎、冠心病，先后用紅霉素、白霉素、萬古霉素等抗感染及中藥清熱解毒，均未能控制。癥見身熱不退，面色黎黑，神志昏迷，咳嗽痰黃，氣喘氣急，唇焦齒燥，7、8日未進(jìn)飲食，全賴輸液、輸血維持。舌絳干裂中剝，脈細(xì)小沉弦，按之不穩(wěn)，且有停跳。
證屬熱邪入營，營陰重傷，且肺失宣降，痰濁阻滯氣機(jī)，擬養(yǎng)陰生津以復(fù)脈，宣氣開痰以透熱： 沙參20克 生地15克 生白芍15克 元參15克 黃芩10克 石斛10克 黛蛤散12克 杏仁10克 天冬6克 麥冬6克 川貝粉3克 羚羊粉0.5克 2劑后神志蘇，喘咳輕，知饑索食。
復(fù)診：貪食食復(fù)，嘔吐汗出，血壓上升，再度昏迷，舌絳中裂，脈細(xì)弦滑數(shù)。擬養(yǎng)陰、滌痰、開竅，兼以化滯和胃，宣展氣機(jī)：前方去天冬、白芍、黃芩、川貝、羚角，加牡蠣、珍珠母、菖蒲、竹茹、焦谷芽、安宮牛黃丸。2劑后，諸癥皆退，舌絳有津，薄苔漸布，脈細(xì)數(shù)之象亦減。此乃內(nèi)竅已開，營熱外達(dá)之佳象，予原方進(jìn)退，2劑。后加調(diào)治而愈。
患者年近八旬，正氣已衰；且手術(shù)之后，氣血大傷；熱邪久羈，津液耗傷。迭進(jìn)中西藥物，皆屬寒涼之品，反而遏氣機(jī)，導(dǎo)致肺不宣降，津液不布，化為痰濁。王孟英說：“陰氣枯竭，甘寒濡潤，不厭其多”，“留得一分津液，便有一分生機(jī)”。故主以甘寒生津之品加羚角清營分之熱，黃芩清氣分之余熱，道路開通，營熱得以外達(dá)，故立竿見影。后因食復(fù)，痰熱有蒙蔽心包之勢，故加牛黃丸以開內(nèi)竅之閉，化滯和胃之品以宣暢氣機(jī)，遂獲良效。 （熱入營分，首先是煩躁不安，失眠，神昏譫語，甚或斑疹隱隱，舌紅絳，這是 營分熱證的辨證要點(diǎn) 。但是于此之外，多有氣分證未解，故而所謂“透營轉(zhuǎn)氣”，必須同時(shí) 疏散營分之熱 以及氣分之毒 。蓋所謂“透營轉(zhuǎn)氣”，乃是要使?fàn)I分之熱外轉(zhuǎn)氣分而得到宣達(dá)，但氣分之熱之所以能深入營分，正是因?yàn)闅夥种疅岢Ｅc它邪裹結(jié)，所以裹結(jié)不除，熱安能除？所以趙教授在文中又說：“ 臨床上熱陷心包往往不是單獨(dú)出現(xiàn)，常兼夾它邪為患 ，故在治療時(shí)除清心開竅之外，尚須根據(jù)各種不同的兼挾證，采取相宜的治療方法。”該論雖然是在論述“熱陷心包證”，但又何嘗不是在論述“熱邪深入營分”的總治則呢？ 另外，必須注意一點(diǎn)： 熱證總屬郁閉之證 。這是因?yàn)椋驼暗奶攸c(diǎn)而言，邪氣總欲侵入，而衛(wèi)氣總欲驅(qū)逐之，故邪氣不解、衛(wèi)氣留聚，乃生熱證。這是熱證產(chǎn)生的根本原因。所以，凡用藥必須考慮到宣郁達(dá)邪 。比如，邪氣在表，其實(shí)即是熱邪郁遏衛(wèi)氣；而熱邪在營，其實(shí)主要是因?yàn)闅夥种安唤猓c某種因素相裹結(jié)，因而進(jìn)一步侵入營分所致，故治療時(shí)，必須在涼營的同時(shí)，考慮氣分的裹結(jié)情況，予以疏通氣分之熱。只有這樣，營分的熱邪才能真正的得到疏散。另外，如所謂的邪伏募原，亦即是熱邪裹結(jié)于表里之間，須與芳化疏導(dǎo)，宣表達(dá)里。宣達(dá)之物包括：柴胡、黃芩，白僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃，銀柴胡、青蒿等。亦只有對熱證有如此認(rèn)識(shí)，才可能用藥“平正輕靈”，達(dá)到“四兩撥千金”之功效。）
三 神昏不可概謂邪陷心包 心神被擾當(dāng)辨衛(wèi)氣營血
辨證溫病必須分清衛(wèi)、氣、營、血，不可稍有差忒。神志的辨治亦然。神昏一證，在衛(wèi)、氣、營、血各個(gè)階段均可出現(xiàn)，病位不同，病機(jī)亦異，治法更大相徑庭矣；必須根據(jù)脈、舌、色、癥，全面分析，確定相宜之治法，切不可一見神昏，便謂內(nèi)陷心包而從營血論治。
（一）邪在衛(wèi)分
衛(wèi)分證之神昏，多由肺衛(wèi)郁閉而致。濕熱、暑濕邪氣客于肺衛(wèi)，不得外解，反逼入里，肺衛(wèi)失宣，氣機(jī)閉塞，內(nèi)熱一時(shí)猛增，擾亂神明，故而神志昏迷。
1. 溫?zé)嵩谛l(wèi)：
癥見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，舌邊尖紅，苔薄白且干，脈浮數(shù)。治當(dāng)輕清宣泄，用辛涼平劑銀翹散加減即可；所謂“微苦以清降，微辛以宣通”，使肺衛(wèi)宣通，氣機(jī)通暢，郁熱疏解，微汗而愈。此即“在衛(wèi)汗之可也”。
若邪在肺衛(wèi)，誤用寒涼，凝澀氣機(jī)，郁閉益甚，郁熱無外達(dá)之機(jī)，勢必內(nèi)迫而擾心神，神識(shí)遂致不清，或時(shí)清時(shí)昏。此時(shí)雖現(xiàn)神昏，邪熱仍在肺衛(wèi)，尚未深入氣、營，臨床常見：高熱、無汗、舌苔白、質(zhì)邊尖紅，或浮罩微黃，脈來浮數(shù)。治療仍須辛涼輕清，宣泄肺衛(wèi)為主，開其郁悶，邪熱外達(dá)，神志即能轉(zhuǎn)清。切忌早投清心涼營，或投“三寶”及大劑寒涼，否則寒涼凝滯，氣機(jī)愈閉，熱邪內(nèi)迫，病必加重。
2. 暑濕在衛(wèi)：
暑性炎上，濕性彌漫，暑濕相合，氤氳郁遏，內(nèi)蒙清竅，可見沉困嗜睡，神識(shí)模糊，狀若昏蒙，或時(shí)清時(shí)昧。本證多發(fā)于夏秋之交，天暑下迫，地濕上蒸，濕熱互阻。若濕熱閉郁上焦，則伴見身熱不揚(yáng)，惡寒身重肢倦，但頭汗出，胸脘痞滿，口淡便溏，苔白膩，脈濡緩。治宜宣化上焦，辛開苦降法，方如三仁湯、藿香正氣散之類。若濕熱郁阻三焦，則伴見周身逡楚，漾漾泛嘔，便通而不暢，溲短而黃赤。治當(dāng)辛開其郁，以利三焦，苦燥其濕，分消走泄。
方如： 白蒺藜10克 半夏10克 杏仁10克 佩蘭葉（后下）12克 炒苡仁12克 赤茯苓12克 滑石12克 白芷（后下）3克 黃連粉（沖）3克 厚樸6克 白蔻仁（研沖）2克
若外感暑濕之邪，復(fù)為寒涼郁閉，伴見身熱，惡寒無汗，頭暈沉重，嘔吐胸悶，舌苔白膩水滑，脈濡滑，按之軟弱，治宜辛香宣透法，可用新加香薷飲化裁。 暑濕在衛(wèi)，出現(xiàn)昏迷，不必驚慌，但當(dāng)以法治之，使?jié)駸岱智宥猓褡R(shí)隨之而清。唯其用藥，大忌寒涼及“三寶”之屬，以濕為陰邪，寒則凝澀，氣機(jī)語閉，恐病深難解矣。
（二）邪在氣分
病至氣分階段，熱邪熾盛，氣熱熏蒸，上迫心包而致神昏。此屬正盛邪實(shí)，臨床常見兩證，須分途調(diào)治。
1. 陽明熱熾：
無形之熱上蒸外達(dá)，癥見壯熱，口渴引飲，頭痛有汗，舌紅，苔黃糙老且干，六脈洪數(shù)。邪熱熾盛，熏蒸心包，內(nèi)擾心神，則煩躁不安，神識(shí)不清，甚至昏迷不醒。當(dāng)急以辛寒重劑清陽明無形散漫之熱，用白虎湯達(dá)熱出表，使內(nèi)郁之邪熱外達(dá)，則神識(shí)自清。
若氣分之熱不能外達(dá)而內(nèi)迫入里，波及營分；或因素體陰虛，氣分之熱未罷，營中之熱復(fù)起，釀成氣營兩燔，而致神志不清者亦屬多見。臨床表現(xiàn)除氣分熱盛之證外，兼見神昏，舌絳，尖部起刺，或皮膚斑點(diǎn)隱隱。此時(shí)急當(dāng)清氣熱，涼營陰，使入營之熱透出氣分而解，方如加減玉女煎之類。
2.陽明腑實(shí)：
此屬胃家實(shí)。邪熱煉腸中糟粕成燥屎，熱與燥屎內(nèi)結(jié)腸腑，腑氣因而不通，郁熱上蒸，擾亂神明，心包受邪，故見神昏，甚則譫語，或喃喃囈語，同時(shí)必伴見腹?jié)M脹痛拒按，手足揖然汗出，大便數(shù)日未通或見下利稀水，氣味惡臭，舌苔老黃糙厚，甚則焦黑起芒刺，脈沉實(shí)有力。治當(dāng)釜底抽薪，急下存陰。熱濁得泄，心包之證方能緩解，可用承氣湯之類，隨證化裁。此類神昏譫語，一經(jīng)攻下，神志很快便可轉(zhuǎn)清，以舌苔變薄，舌質(zhì)由絳轉(zhuǎn)紅或淡紅為邪去標(biāo)志，故可單純攻下，而與營分無涉也。
（三）邪在營分
熱邪深入營分，內(nèi)閉心包，邪熱擾心，神明內(nèi)亂，則神昏為必有之癥。臨床常見兩種類型：一為熱陷心包；二為熱傷營陰。
1. 熱陷心包：此為熱邪熾盛，營陰重傷，灼津?yàn)樘担禑崦杀涡陌氯母[而致神昏。葉氏謂“其人平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉”。此指溫邪熱勢極盛，復(fù)因素體心虛有痰，衛(wèi)分之邪未解而突然陷入心包，導(dǎo)致神昏。
熱陷心包，來勢迅猛，熱勢深重，癥見身熱灼手，神昏譫語而昏聵不語，舌蹇肢厥，舌質(zhì)純絳，鮮澤無苔，或有黃燥苔，脈沉，按之細(xì)滑數(shù)。治以清心開竅為主，方用清宮湯送服“三寶”。熱勢重者用安宮牛黃丸，痰郁重者用至寶丹，動(dòng)風(fēng)且便干者用紫雪丹。
臨床上熱陷心包往往不是單獨(dú)出現(xiàn)，常兼挾他邪為患，故在治療時(shí)除清心開竅外，尚須根據(jù)不同的兼挾證，采取相宜的治法。如熱陷心包兼有腑實(shí)者，當(dāng)通腑開竅，方用牛黃承氣湯；兼有瘀血阻絡(luò)者，舌色必青紫暗潤有瘀斑，當(dāng)清心開竅兼以祛痰，方如犀地清絡(luò)飲；若兼動(dòng)肝風(fēng)，癥見神昏驚厥，四肢抽搐者，治當(dāng)清心開竅，涼肝熄風(fēng)，方用羚角鉤藤湯加“三寶”。
2.熱傷營陰：這是營分證候的主要類型。病邪從衛(wèi)分經(jīng)過氣分漸次如營，一般病程較長，以營熱陰傷為主要表現(xiàn)。癥見身熱夜甚，心煩不寐，口干不渴，時(shí)有譫語，或神識(shí)不清，舌絳少苔，脈來沉而細(xì)數(shù)，治療當(dāng)以清營養(yǎng)陰為主，佐以透熱轉(zhuǎn)氣之法。藥用甘寒、咸寒以養(yǎng)陰清熱涼營，必須加入宣暢氣機(jī)之品使入營之熱轉(zhuǎn)出氣分而解。方如清營湯。
透熱轉(zhuǎn)氣是治療營分證的關(guān)鍵。葉天士說：“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，意為使?fàn)I分之熱透出氣分而解。清營湯中用銀花、連翹、竹葉，即具透熱轉(zhuǎn)氣之功。此為邪熱初入營分而設(shè)，臨床病情萬變，實(shí)難執(zhí)一而治。兼有濕阻、食滯、痰蒙、瘀血，或過用寒涼，或早投滋膩，或?yàn)E施溫補(bǔ)，皆可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，妨礙營熱外達(dá)。必須針對不同的病機(jī)、病證，選用不同的藥物，以疏通氣機(jī)，才能使?fàn)I分之熱透出氣分而解。
（四）邪在血分
心主血，溫病邪熱深入血分，更易擾亂心神，引起神昏。血分的病變主要表現(xiàn)為耗血（真陰虧損）和動(dòng)血（血熱妄行），后者如疫毒痢。
1. 真陰虧損：溫病后期，熱邪深入下焦，肝腎之陰大傷，出現(xiàn)水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之重證。臨床表現(xiàn)為：神識(shí)昏沉不清，四肢肌肉蠕動(dòng)或震顫不能自持，心中瞻瞻大動(dòng)，時(shí)時(shí)喘喝欲脫，脈入沉位，虛細(xì)無力，或細(xì)小弦急，舌瘦干裂，甚則龜裂且剝。此屬溫邪久羈，肝腎之陰大傷，腎水不能上濟(jì)于心，心陰虧而心神失養(yǎng)。治當(dāng)滋陰清熱，潛陽熄風(fēng)。方如加減復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯或大小定風(fēng)珠加減。
2. 疫毒痢：感受時(shí)疫毒邪，熱毒壅滯腸道，腐敗脂膜，燔灼氣血，上攻神明，從而發(fā)為氣血同病的疫毒痢。本病發(fā)病急驟，尤多見于小兒。癥見壯熱口渴，頭痛煩躁，甚至昏迷痙厥，胸滿不食，惡心嘔吐，腹痛劇烈，頻下膿血，或純紅、純紫惡血，后重特甚，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)或疾。臨床亦常見下痢不甚，僅以神志癥狀為主者，癥見神昏譫語，腹脹如鼓，喘逆氣嗆，舌絳苔干，脈弦數(shù)或沉疾，治當(dāng)清熱解毒，清心開竅，涼血止痢，方用白頭翁湯合犀角地黃湯，另服至寶丹。若痙厥抽搐，可用紫雪丹。
四 濕溫先化濕，法當(dāng)宣肺展氣
濕在外遇涼則為水為冰，熱在內(nèi)被遏則愈郁愈甚，若濕邪不去，則熱終難清。故濕熱證首當(dāng)治濕，治濕必先化氣，化氣必當(dāng)宣肺。蓋肺主一身之氣，肺氣宣則一身之氣機(jī)通達(dá)，三焦通暢，營衛(wèi)皆和，津液敷布。氣化得行而濕邪自去矣。故宣肺展氣實(shí)為治療濕熱證之要法。
（一） 宣肺疏衛(wèi)，治療上焦?jié)駸?
上焦?jié)駸幔鄬俪跗穑霸诜涡l(wèi)。當(dāng)遵“治上焦如羽”之旨，用藥輕清宣透，疏通氣滯，使邪由肺達(dá)衛(wèi)而解。用藥當(dāng)以芳香宣化為主。如濕溫初起，多見上焦肺衛(wèi)證，寒熱起伏，頭暈脹蒙，周身酸楚，宜用藿香、佩蘭、大豆卷、炒山梔、前胡、蘇葉之屬以辛香宣透之。若濕重兼表閉者，再酌加杏仁、半夏、片姜黃、白芷之屬以辛溫開郁。宣肺疏衛(wèi)必假辛香流通之品，大忌寒涼直清。若治不如法，誤投寒涼，必致冰伏其邪，致使病勢轉(zhuǎn)重，遷延時(shí)日。如治某病竇綜合征一案，該患者因置入起搏器而并發(fā)綠膿桿菌感染，高燒40度，選用進(jìn)口抗生素，治療月余，其熱如故，視其面垢苔膩，身熱不揚(yáng)，口不渴，脈濡數(shù)而軟，檢其前服之方，盡屬石膏、生地之類寒涼之品，知其為衛(wèi)分濕熱，被寒涼所遏，雖病延逾月，而濕熱之邪仍留戀于衛(wèi)分，故仍需用宣透肺衛(wèi)法，擬藿香、佩蘭、大豆卷、炒山梔、前胡、杏仁、焦麥芽之屬，輕清宣透，兩劑后，其熱減半，又兩劑，其熱盡退而愈。
上焦?jié)駸幔霸诜涡l(wèi)，一般邪淺病輕，然亦有重至昏迷抽搐者。此等昏迷，非溫邪逆?zhèn)餍陌杀?/b>，乃濕熱之邪，彌漫胸中，肺氣閉而不宣，胸中清曠之地，遂如云霧之鄉(xiāng)，此時(shí)切不可一見昏迷，便謂邪陷心包，而遽投安宮、至寶。因其邪在肺衛(wèi)，仍需宣肺疏衛(wèi)，芳香化濕方法。如某病毒性腦炎患兒，住某院治療兩月，仍高熱不退，抽搐昏迷，周身浮腫，頸腫過其頭，靜滴抗菌素、外敷冰袋而不能退其熱，行人工冬眠而不能止其痙。察其舌苔水滑，面色暗滯，脈象濡數(shù)，邊緣模糊，高熱神昏，肌肉抽動(dòng)，全是濕邪彌漫，神機(jī)被蒙之象，肺衛(wèi)濕熱，唯宜宣化，遂命撤去冰袋，停用抗菌素，疏方以藿香、佩蘭芳香宣化，杏仁、白蔻宣肺展氣，菖蒲、郁金宣竅開閉，炒山梔、淡豆豉宣揚(yáng)疏化，服之?dāng)?shù)劑，即收熱退搐停之效。
（二）宣肺展氣，治療中下焦?jié)駸?
濕熱證當(dāng)分三焦論治，上焦宜芳香化濕，中焦宜苦溫燥濕，下焦宜淡滲利濕，大法如此。然三焦病證，每多兼見，諸法配合，奏效更捷。而宣肺展氣更為治療上、中、下三焦?jié)駸嶙C通用之要法。大凡宣肺展氣之用于上焦，人所易知也，而中下焦?jié)駸嶙C治亦必以之為要法者，最當(dāng)深究其理。以宣化通腑法為例，宣化通腑法用于治療中、下焦?jié)駸嶙C，病屬暑挾濕滯，互阻不化。癥見小溲艱澀，大便不通，上則惡心嘔吐，下則腹脹矢氣，舌苔白膩，根部垢厚。藥用鮮佩蘭、鮮藿香、香豆豉、山梔、新會(huì)皮、佛手片、檳榔、杏仁、前胡、通草、煨姜。另用酒軍、太乙玉樞丹共研細(xì)面，裝膠囊分兩次用。方中佛手煨姜煎湯，候冷送下，先服此藥，以定其嘔。此法重在宣化降逆，宣肺展氣以通二腸。全方治上焦者六，治中下焦者四。此病位偏于中下焦，而治療卻偏重于上焦者何也？蓋濕滯中下焦，阻礙氣機(jī)，不得流通，故使三焦不暢。二便澀滯，此非攻逐可愈，必調(diào)氣機(jī)，暢三焦，始能濕化便暢。而肺主一身之氣，又與大腸相表里，且為水之上源，故肺氣降則大腸可通，肺氣開則水道得利，肺氣布則一身氣機(jī)流通，三焦暢，二便通，暑熱濕滯自可從二便導(dǎo)出。
又前賢有云治濕不利小便非其治也，此固名言至理，然亦不可偏執(zhí)于利之一法而忽視宣肺展氣之法。且夫下焦?jié)駸岵豢捎密嚽啊Ⅵ柠溨畬倮援?dāng)宣展氣機(jī)，使三焦暢，氣化行，則小便自利濕邪自去矣。一人患尿閉，服大劑利尿藥罔效，診為肺氣閉郁，為疏蘇葉、杏仁、杷葉，輕宣肺氣，藥僅3味，服之即愈。此提壺開蓋之法是也。
（三）濕熱誤治，賴以宣肺開郁
濕熱證最多見，又最易誤治。濕熱證多有高熱稽留，醫(yī)者往往一見熱勢甚高，便不詳察舌、脈、色、證，偏執(zhí)熱者寒之一法，遽投大劑寒涼，以致涼遏其邪，遂成火郁，其熱愈甚，或凜凜惡寒，其面色必暗滯，舌苔必水滑，脈象沉取躁動(dòng)，此時(shí)須急開其郁，用升降開郁法，宜用蟬衣、僵蠶、片姜黃、杏仁之屬，宣肺而流通氣滯，開其郁結(jié)，使邪有外達(dá)之機(jī)。若兼便秘，可用大黃粉少許。凡濕熱證過用涼藥，以此法加減救治，療效十分顯著。
又有濕熱未除而誤投滋膩，以致濕熱纏綿，病深不解，或余邪未盡而早用溫補(bǔ)，以致死灰復(fù)燃，熱勢復(fù)起，則當(dāng)以宣肺開郁為先，以升降散去大黃加杏仁，參入對證方中，開其郁結(jié)，每收捷效。例如，一急性大葉性肺炎患者，經(jīng)用青、鏈霉素及中藥清熱解毒劑，7日熱退，因納差，乏力，查血白細(xì)胞低，認(rèn)為病后體弱中虛，遂令服八珍湯以補(bǔ)不足，服后出現(xiàn)低燒，續(xù)服10日，低燒不退，血象無改善。視其舌苔白膩，脈弦滑略數(shù)，癥見乏力，納差，夜寐不安，白細(xì)胞2000/立方毫米，血小板2萬/立方毫米。脈證合參，斷為溫補(bǔ)過早，濕熱閉郁，治以升降開郁，宣透濕熱，疏方蟬衣、僵蠶、片姜黃、杏仁、炒山梔、香豆豉、焦麥芽之屬，數(shù)劑后，低熱全退，血象也恢復(fù)正常。本案為以升降散加減救誤之例。通過宣肺疏氣，升降開郁，使氣機(jī)流通，三焦通暢，郁結(jié)得開，濕熱得化，生理功能自然恢復(fù)。故藥后隨著癥狀的消失，血象也逐漸恢復(fù)正常。若拘于血象低下，便謂中虛，而投溫補(bǔ)，濕熱之邪何能得出？誤治之咎，其能免乎？
要而言之，濕熱當(dāng)先治濕，治濕當(dāng)先化氣，化氣必當(dāng)宣肺。肺氣宣則一身之氣皆化，則三焦暢，郁結(jié)開，津液布，濕得化，熱乃清。故宣肺疏衛(wèi)以治上焦?jié)駸幔握箽庖灾沃邢陆節(jié)駸幔伍_郁以治誤治之濕熱，總不離宣肺二字也。
聯(lián)系客服
