傷寒治寒方之一：理中湯與桂枝人參湯
□ 陳明 北京中醫藥大學
中醫的寒證大體分為外寒、內寒兩大類，外寒由于感受外界的風寒所引起，就是我們平常所說的風寒感冒，麻黃湯就是治療外寒的代表方。內寒由于人體的陽氣不足引起，陽氣不足，不能溫煦機體，人就會怕冷、乏力困倦、精神不振、大便溏瀉、小便清長等等，根據所虛的臟腑不同，又有脾陽虛、腎陽虛、表陽虛等區別。溫補脾陽、治中焦虛寒的代表方劑——理中湯。
理中湯藥物組成及功效
先來看個病例：
一女性病人，25歲，患腹脹如鼓，每到夜晚加重，脹得難以入眠，晚飯也不敢吃，不停地放屁，放屁后腹脹稍減。曾用過理氣的中藥治療一個月，效果不顯。該病人怕冷，有時大便溏瀉而不爽，不敢食涼物。此脾胃虛寒，氣機郁滯，不能單純理氣，必須溫運脾陽，待脾陽強大，中焦寒去，其氣自然運轉。用理中湯重用干姜至15克，焦白術30克，加木香、砂仁，兩周而愈。
上述病案屬中焦脾胃虛寒，理中湯即專門為此而設，只要辨證準確，可謂用之即效。
理中湯由人參、干姜、白術、炙甘草4味藥物組成，其用量很平均，《傷寒論》各用三兩。用于太陰脾虛寒證：大便溏瀉、或大便不成形，或大便溏而不爽；腹脹時輕時重，一般是白天輕、夜晚加重；腹痛，綿綿或隱隱作痛，喜溫喜按；嘔吐，不欲飲食；婦女白帶清稀而量多；或急性吐瀉的霍亂病；也可以見于大病之后，唾涎沫不止。乏力，精神不振，舌苔白膩，脈虛弱。
太陰脾虛寒證原因有三：（1）過食生冷。如夏季一女孩月經來潮時一下午吃17根冰棍兒，導致痛經、經來泄瀉；（2）著衣較薄，尤其是對腹部保暖不夠，感受風寒所造成。如夏季午睡露肚子或經常穿露肚臍服等，就很容易寒冷傷脾；（3）此外，還有為減肥經常使用寒涼的瀉下藥，都會損傷脾陽。由于脾陽的虛弱，導致寒氣內生，濕氣漸積引起脾虛寒病癥。
上等補品人參的使用
人參，為五加科植物，在我國有東北長白山所產和山西上黨所產兩種，據《神農本草經》記載，最好的人參是產在山西上黨，可惜目前已絕種。我們現在使用的人參，都是東北長白山地區所產。但山西上黨地區還產有另外一種屬于桔梗科的參，叫黨參，與人參功能相似，但功力較遜，不過價格便宜，臨床常用來代替人參使用。但在救急的時候，或病人體質大虛時，必須使用人參。
人參，味甘、微苦，性微溫，能夠大補元氣，入脾、肺、心、腎經。有健脾益肺，寧心益智，養血生津的功效；主治大病、久病、失血、脫液所致元氣欲脫，神疲脈微；脾氣不足之食少倦怠，嘔吐泄瀉；肺氣虛弱之氣短喘促，咳嗽無力；心氣虛衰之失眠多夢，驚悸健忘，體虛多汗；津虧之口渴，消渴；血虛之萎黃，眩暈；腎虛陽萎，尿頻，氣虛外感。
特別是人參用于心力不足，更為顯效，因為人參的主要成分是人參皂苷，具有強心作用，常用于慢性心衰的治療。
人參的服用方法有嚼食、磨粉、沖茶、泡酒、燉服、加食品燉煮。服用人參有一些禁忌：1.實熱證、濕熱證及正氣不虛者禁服人參。2.人參不宜與茶同服，反黎蘆，畏五靈脂，惡皂莢、黑豆。3.忌鐵器，不可用鐵鍋、鋁鍋、銅鍋等煎煮人參。4.夏季天氣炎熱不宜服用。5.不可長期、大量服用，否則可產生頭痛、失眠、心悸、血壓升高等副作用。
白術的妙用
白術，苦、甘，溫。歸脾、胃經。健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎。用于脾虛食少，腹脹泄瀉，痰飲眩悸，水腫，自汗，胎動不安。
白術的燥濕作用很強，可促進身體各組織內水分的吸收，如吸收腸胃組織的水分，所以可以治療泄瀉；吸收呼吸道內的水分，可以化痰；吸收關節中的水分，可以治療風濕、類風濕關節炎疼痛；吸收皮膚中的水分，可以止汗等。
臨床使用的白術有生白術、炒白術、焦白術三種。生白術偏于燥濕，炒白術偏于健脾，焦白術偏于收澀。
白術香酥餅：白術15克，陳皮15克，雞蛋3只，面粉450克。 將白術、陳皮水蒸后研碎末；雞蛋打至起泡，加小蘇打、香精、豬油、鹽、白糖適量拌勻，再與白術末、陳皮末及面粉揉和成面團，然后攤成薄餅，放在油鍋內煎烤至表面成金黃色即成。可作早、晚餐食用。健脾化痰，用于吐白痰多，防治美尼爾眩暈。
理中湯的變方——桂枝人參湯
曾有個南方的患者，男性，65歲。有一年的“五一”長假前夕，托親戚到北京中醫藥大學來找我，說是患有高血壓病，請我來診治，因有腿疾行動不便，要求出診一次。我說到處都有中醫院，想看中醫在當地找就行了，何必興師動眾跑這么遠？這位親戚說是患者看了我寫的傷寒論方面的書，才特地相請，并給我介紹了大致病情。患者高血壓已有數年，排除有家族史，高壓有時高達180毫米汞柱，低壓經常在100~110毫米汞柱間徘徊，一直服用降壓藥，血壓曾一度維持在150/90毫米汞柱。但近幾個月，服這些降壓藥的效果不如從前，另外有一些副作用出現，如胃中不適、經常泛酸，小便頻數，腰腿發涼等，想改用中藥降血壓，也吃過一些中藥，但效果一直不佳。
那年的5月2日，我過去看患者，路上也曾想患者是否有肝陽上亢的問題，可等見到患者以后，我即改變了原來的判斷。患者在一個酒店住，五月的南方已經熱得透不過氣來，可患者在酒店房間內關掉空調，拉上窗戶，只留一個很窄的窗縫透氣，我走進去不久，馬上熱得汗流浹背。再看患者著裝，上身穿夾克、襯衣，下身穿長褲，給我的第一印象是病人很怕冷。我仔細問他的癥狀，太陽穴處經常脹痛，這和血壓有很大的關系。容易出虛汗、怕冷，即使夏天也幾乎沒有穿過單衣。問到他的二便，說大便經常不成形，偶爾雖成形也破破糟糟地漂浮在水面上，這些是脾氣虛寒的表現。當時量血壓是170/125毫米汞柱。舌苔白而膩。
綜合上述癥狀，這個病人里外都是陽虛寒冷的表現，專業術語稱作表里皆寒。也就是說此病人的高血壓是虛寒性的，當然決不能用平肝潛陽所謂的常規治療。但是我看了他曾經服的中藥，大多是平肝潛陽、清熱瀉火之品，結果越吃越寒，血管遇寒更加地收縮，就會影響到血壓的下降。于是決定改用溫熱的藥物，《傷寒論》里有治表里皆寒的方子叫桂枝人參湯，同時因有出虛汗怕冷的癥狀，又合上一個扶陽氣固表的方子叫玉屏風散（黃芪、白術、防風）。患者看過一些中醫書籍，略通一些藥性，見方中有人參、黃芪略為遲疑了一下說：這兩個藥能夠升高血壓，吃了不會有問題吧？我給他分析了他的病情，并告訴他問什么要用這兩個方子加在一起，他聽后才覺釋然，比較認同虛寒性高血壓的說法。開了3劑藥，并囑服后可電話聯系。我因事務纏身，第二天即匆匆返京。
一連過了三天，患者毫無音訊，我也不禁嘀咕，莫非真是溫熱藥用的多有問題？一星期后仍然沒回音，后悔沒有留下患者的電話。兩周后的一天下午，我正要下班回家，有人敲我辦公室的門，開門一看，正是這位患者，由太太伴隨剛下飛機趕來。從患者的表情可以看出藥物服的不錯，他告訴我服完3劑，覺全身發暖，很舒服，血壓隨即降到150/100毫米汞柱，汗出也減輕了些，就自行決定又配了幾劑，一直吃了兩周。現在不出汗了，怕冷的情況改善了很多（患者很長一段時間不敢坐飛機，怕上面的冷氣），下飛機后只穿一襯衣。大便基本成形，來前量血壓145/90毫米汞柱，基本正常。后來，患者以這個方子為基礎加減調理，間斷服用，血壓一直穩定在135~145/90~95毫米汞柱之間。
人參有可能會使血壓升高，但為什么這個病人用了桂枝人參湯之后，反而會使血壓降低呢？
一談到高血壓，中醫大夫就會聯想到肝陽上亢，誠然，高血壓屬于中醫的“眩暈”、“頭痛”范圍，臨床上屬于肝陽上亢引起的確實不少，但這也并不是說所有的高血壓病都不假思索地去使用平肝潛陽的藥物，由于致病因素的不同及個體素質的差異，高血壓病也會有不同的病機存在，有肝陽亢、肝火盛，也有腎陽虛、脾陽虛，決不能想當然的去對號入座，一定要據人辨證論治。
桂枝人參湯的藥物組成及功效
桂枝人參湯由桂枝、人參、干姜、白術、炙甘草五味藥物組成（理中湯加桂枝），《傷寒論》里是用來治療脾氣虛寒的人又外感了寒邪所導致的病癥，突出的表現就是泄瀉不止，這是脾氣虛寒而下陷的表現，泄下之物多是清稀寒涼，腥而不臭，并伴有不消化的食物，同時伴有胃中脹滿，食欲減退。
脾胃是人體氣機升降的樞紐，脾升則胃降，胃降則脾升。若脾氣下陷不升，稱作“清氣在下”，不僅是拉肚子不止，而且影響胃氣的下降，就會導致胃中脹滿，不思飲食，稱作“濁氣不降”。《黃帝內經》所說“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹”就是指的這種情況。在這種脾胃升降失常的情況下，又有風寒外感，惡寒、發熱、頭痛等癥狀也會出現。綜合觀察，這是一個內有脾胃虛寒，外有感受風寒的證候，但以脾胃虛寒為主，后世把它總結為“表里皆寒”作為使用桂枝人參湯的病機。所以，張仲景用人參、干姜、白術、炙甘草四味藥物溫補脾胃，這四味藥物組合在一起叫“理中湯”，又名“人參湯”，是專治脾胃虛寒的方劑。因外感風寒不重，只用一味桂枝解表散寒，同時桂枝也有溫補中焦脾胃的作用。這就是桂枝人參湯的組方原理，所以使用這個方子必須抓住表里皆寒的病機。
上述這個高血壓病人，大便不成形，又汗出怕冷，正是表里皆寒的病情，其血壓升高也是由此而致，給了桂枝人參湯，內外寒得去，體內陽氣回升，血管得溫而舒張，血壓自然就會下降。而用平肝潛陽的寒涼藥，如天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣、石決明、黃芩等，等于是以寒治寒，血管緊張度就會更加嚴重，血壓也就不降反升。這就是寒性高血壓的特點。所以，高血壓的性質都有不同，治療一定要有所區分，講究辨證論治，即使肝陽上亢的高血壓，也不宜純用寒涼潛鎮的藥物，可以佐一、二味溫熱藥，以免寒涼太過反使血管更加收縮，導致血壓降不下來。
大多數人認為溫熱藥物能夠升高血壓，特別是人參、黃芪升壓作用更為明顯，單個研究其藥理作用，也確有升壓的成分。但中醫是講究的辨證，講究的配伍，升壓或降壓不是根據某一味脫離群體的藥理研究結果，而是根據藥性及配伍與病性的相對應而用。拿這個病人來說，他雖患高血壓，但其本質是虛寒性的，所以就要根據這個虛寒的病性而去使用溫熱的藥物，利用溫熱藥物的作用去糾正疾病的虛寒之性，寒性消除了，血壓自然就下降了。但如果高血壓是一個熱性的，這些藥物是萬萬不能使用的，誤用當然會升高血壓，加重病情。
另外一些虛寒性的病人會表現為低血壓，那么這時使用人參、黃芪就有很好的升壓作用，像桂枝人參湯、玉屏風散、補中益氣湯這些方子經常治療低血壓屬于氣血不足者。所以，中藥具有雙向性調節作用，同一個處方或同幾種藥物，血壓高的能夠降下來，血壓低的能夠升上去，關鍵就是它們的病機相同，如果病機不同，是絕對不能用同一個方子既降血壓又升血壓的，治療任何疾病，理皆同此。可見，中醫臨床抓病機的重要性。
脾胃虛寒的食療方
談到脾胃虛寒證，輕的我們可以采取食療，又可以預防脾胃虛寒的發生，在此介紹一些脾胃虛寒的食療方給大家。
胡椒豬肚湯：胡椒10克，豬肚1整個(約1斤重)，大棗6枚。
先用面粉、鹽擦洗豬肚內外，洗凈。將胡椒放入豬肚內，用線縫合，與大棗一齊放入鍋內，加清水適量。武火煮沸后，文火煲3小時，調味后，飲湯吃豬肚、大棗。可以溫中健脾、散寒止痛。用于胃潰瘍或十二指腸潰瘍屬脾胃虛寒者，癥見胃脘冷痛、喜溫喜按、腹脹欲嘔、四肢不溫、形寒怕冷者。
鰱魚湯：鰱魚一條去鱗、鰓及腸雜，切片，干姜6克，食鹽適量，同煮熟食用。適用于脾胃虛寒，食欲不振等癥。
生姜粥：鮮生姜5~10克切片，大棗2~5枚，粳米100~150克，同煮粥，用適量油鹽調味食用。適用于病后或老年人脾胃虛寒，反胃食少。
