重復經顱磁刺激
重復經顱磁刺激( repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS) 如同電休克治療一樣，作為一種非藥物治療手段，已成為精神疾病的一種新的治療工具，尤其是它在治療抑郁癥方面的效果，已經得到了廣泛的認可。2008 年重復經顱磁刺激已被美國 FDA 正式批準為成人抑郁癥的治療措施。
1 重復經顱磁刺激的基本原理及設置參數
經顱磁刺激基本原理: 通常應用的是“8”字形絕緣線圈，與一電容器相連接，將其放在頭皮的特定部位，當電容器瞬間放電的電流通過這個線圈時，在線圈周圍就會產生一定強度的脈沖磁場，這個局部脈沖磁場會以與線圈垂直的方向透過頭皮和顱骨進入皮層的一定深度，電流強度的快速交變會形成脈沖磁場，脈沖磁場又會在皮質表層的神經組織中產生感應電流，這個繼發型的電流可使神經細胞發生去極化，產生興奮或抑制作用重復經顱磁刺激是在某一特定皮質部位給予重復刺激的過程。不同的精神疾病和臨床癥狀及個體化的差異需要設置不同治療參數才能達到良好的治療效果，即采取個體化的治療方案。其設置參數包括刺激部位、刺激強度、刺激頻率、每日參加脈沖數、每天治療持續時間、每周治療次數和一個療程的治療次數。前額葉背外側皮質( dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC) 是最常采納的部位。治療耳鳴時選擇左側初級聽覺皮質區。而刺激強度一般以同側運動閾值( Motor Threshold，MT) 為基數，一般為 80% ～ 110% ，強度越大，穿透力越強。治療頻率可從 0.3 Hz到 20 Hz 不等，一般不超過 30 Hz，最常用10 Hz，刺激頻率可分為高頻和低頻。低頻刺激一般≤1HZ，可以通過優先激活皮質中γ-氨基丁酸能神經元不僅抑制同側局部神經元活動，降低大腦皮質的可興奮性，而且對對側也有抑制效果。高頻刺激一般≥3 ～5 HZ，可通過激活谷氨酸能神經元易化局部神經元活動，提高大腦皮質可興奮性。每日刺激脈沖數、每天治療持續時間、每周治療次數及一個療程次數在不同的文獻中差異較大。FDA 推薦的治療抑郁癥的參數為 10 HZ 刺激頻率，120% MT 的刺激強度，每日脈沖數 3 000 次，每次治療 37.5 min 以上。通常每天進行，每周 5 次，治療次數 20 ～30 次不等。
2抑郁癥
無論是左側高頻前額葉背外側刺激還是右側低頻前額葉背外側刺激，治療組患者均可顯示比安慰劑對照組有效。早期的研究樣本量較小、重復刺激的療程短，刺激強度相對較低，效果不明顯。經過幾年的探索，當前的重復經顱磁刺激可以延長到至少 4 周以上( 20 次) ，刺激強度從10% ～ 120% MT 變化不等，每次脈沖量可達 3 000 次。rTMS治療抑郁癥的研究是精神疾病中最多的一個，迄今大約有30 多篇文獻采取了完全隨機對照的方法。人們對這些研究進行了數次的 meta 分析，大部分研究結果顯示實驗組比對照組和假性 rTMS 刺激組具有較大的優越性。近期兩篇 meta 分析也顯示了同樣的結果。因此可以肯定的是，rTMS對抑郁癥治療有效，而且對部分難治性抑郁癥也表現出一定的效果。rTMS 對抑郁發作急性期治療的效果得到大部分人的認可，有報道稱無藥物抵抗，不伴有焦慮及抑郁程度較重的患者可能急性期治療效果更好。
3不良反應及風險
應用 rTMS 最嚴重的不良事件是誘發意外的抽搐。發生此類情況的患者多具有癲疒間家族史，而無癲疒間家族史的患者極少誘發，但也有高頻 rTMS 對正常人誘發癲疒間的報道。rTMS 誘發抽搐的發生率就目前研究來看只有千分之一，小于安非他酮、三環類抗抑郁藥和抗精神病藥的抽搐發生率。治療后一過性頭痛發生率在十分之一左右，但持續時間短，程度輕，一般不用特殊處理，對于雙向情感障礙有偶然誘發躁狂的報道。曾有人對健康志愿者進行不同頻率、不同強度刺激后，發現對認知功能、語言流利程度及腦電圖等均無明顯影響，未見癲疒間發作。而有學者報道 rTMS 對正常人及癲疒間患者均可誘發癲疒間發作，但其刺激頻率多在10 ～25 Hz，刺激強度均在閾強度以上。因此 rTMS 的不良反應比藥物和ECT 要小得多。 總而言之TMS 安全性高，易耐受，適用于門診及住院患者。目前高頻刺激左側 DLPFC 或低頻刺激右側 DLPFC 已被公認為治療成人抑郁癥的一種手段。相信將來會有更多的研究來探索 rTMS 治療精神疾病的療效，使其成為一種治療精神病的強有力的手段。
