作者/田雨河； 編輯/陶有強(qiáng)
【提要】 學(xué)習(xí)《傷寒論》30年來(lái)不得其要，2013年至今有幸跟師衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院經(jīng)方大師馮世綸教授學(xué)習(xí)經(jīng)方醫(yī)學(xué)始有所悟，用于臨床驗(yàn)證了經(jīng)方之療效。馮老指出：六經(jīng)是六經(jīng)證候的臨床表現(xiàn)，如果證候不存在的話，那么六經(jīng)也就不存在啦！又反復(fù)強(qiáng)調(diào)：辨方證是辨證的尖端。在馮老經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，以28條的運(yùn)用為代表，作為跟師學(xué)習(xí)的總結(jié)性文章，以報(bào)答馮老傳承之恩。
《傷寒論》“辨太陽(yáng)病脈證并治上”第28條“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！?/p>
芍藥二兩 甘草二兩（炙） 生姜（切） 白術(shù)、茯苓各三兩 大棗十二枚（擘）
上六味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升。小便利則愈。本云桂枝湯，今去桂枝加茯苓白術(shù)。
本節(jié)重點(diǎn)論述桂枝湯的主證、主脈、主方以及隨證加減，尤其體現(xiàn)了《傷寒論》16條：“太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！北娣阶C是辨證的尖端的用方思想，更為可貴的是治不得法后的重新辨證理念，以及服方得效的衡量標(biāo)準(zhǔn)。28條的前半部分?jǐn)⒆C看似桂枝湯方證，然用桂枝湯后仍似桂枝湯證如故，再詳細(xì)觀察病情變化時(shí)，才發(fā)現(xiàn)患者雖似頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，但無(wú)汗一證有別于桂枝湯方證，28條后半部分又?jǐn)⒆C為心下滿痛，小便不利者，這就說(shuō)明了“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”的根本原因在于里飲影響了表氣，表氣不利，郁而發(fā)熱，內(nèi)濕阻遏清陽(yáng)之氣則頭項(xiàng)強(qiáng)痛，仲景據(jù)證而選用除里飲的茯苓、白術(shù)，所以方后云：小便利則愈，而不是汗出則解，故爾桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。又因?yàn)樵l(fā)汗或下之傷及陰液，所以用芍藥、甘草酸甘化陰，生姜、大棗調(diào)和脾胃以復(fù)脾運(yùn)濕之功。本方應(yīng)該是增水行舟促進(jìn)人體水液（代謝）的良方。
驗(yàn)案舉例：
劉某某，女，26歲，初診于2014年2月10日，患者于2014年2月2日發(fā)熱（38.9℃），惡寒，微汗，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，不欲食，白帶多，素月經(jīng)正常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生輸能量，抗生素，清開(kāi)靈（量不詳）已三日，仍如故，又加服桂枝湯一日一劑，約五日后，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱，無(wú)汗，脈浮，舌苔薄白，他醫(yī)因無(wú)汗又服麻黃湯一劑，仍無(wú)汗，胃脘滿痛不欲食，小便減少小腹?jié)M，豁然想到這不是“無(wú)汗，心下滿微痛，小便不利者嗎？這不是里飲影響氣化使表氣不通嗎？為什么初服桂枝湯，繼服麻黃湯，仍無(wú)汗，表不解呢？頓時(shí)急于桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方：芍藥15g甘草10g 生姜三片 大棗4枚 白術(shù)15g 茯苓15g 一劑水煎服，服第一煎微汗，小便暢利，服第二煎體溫降至37.2℃，身體爽快，服第三煎欲飲食心下舒。歷時(shí)十日的一劑痊愈。患者甚是感激。
馮老指出：“六經(jīng)是六經(jīng)證候的臨床表現(xiàn)，如果證候不存在的話，那么六經(jīng)也就不存在啦?！庇种赋觯骸氨娣阶C是辨證的尖端。”胃脘不適不欲食而痛，不是心下滿微痛嗎？小便減少、小腹?jié)M不是小便不利嗎？衡量服藥后有效的標(biāo)準(zhǔn)是“小便利則愈?！闭^“治濕不利小便非其治”也，所以由于里飲而影響表氣出現(xiàn)了疑似表證的桂枝湯證，用桂枝湯、麻黃湯是非其治也。
馮老指出：學(xué)習(xí)經(jīng)方要從方證入手，有是證用是方，方可效如桴鼓。28條的臨床實(shí)踐，使我深深感到，方證是經(jīng)方的靈魂。28條的脈證應(yīng)該是：發(fā)熱惡風(fēng)寒，頭痛項(xiàng)強(qiáng)身無(wú)汗，胃脘不適痛而滿，小便不利小腹?jié)M，舌淡苔白脈浮軟，治以養(yǎng)陰利尿，從健脾和胃除濕論治，方用養(yǎng)陰化濕的苓芍術(shù)甘湯相對(duì)于溫化痰飲的苓桂術(shù)甘湯。
一年的跟師學(xué)習(xí)感悟到讀經(jīng)典必須做臨床，跟名師必須思考選方用藥的真諦。從臨床療效中學(xué)習(xí)經(jīng)方。
作者簡(jiǎn)介： 山西省孝義市中醫(yī)院副院長(zhǎng)兼脾胃科主任；
山西中醫(yī)學(xué)院碩士生導(dǎo)師；
馮世綸經(jīng)方醫(yī)學(xué)傳承班第一期學(xué)員
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