表未盡解，里熱漸起，而津液已虛，怎么辦？——胡希恕經方醫學系列學習條文T027
原文：
27．太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。
桂枝二越婢—湯方
桂枝（去皮）、芍藥、麻黃、甘草（炙）各十八銖，大棗（擘）四枚，生姜（切）一兩二銖，石膏（碎綿裹）二十四銖。
右七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，溫服一升。本云：當裁為越婢湯、桂枝湯，合之飲一升，今合為一方，桂枝湯二分，越婢湯一分。
胡老講解：
這一節，一般的講的也都是錯的多。這個太陽病啊，發熱惡寒說明還在表，但是熱多寒少。這個熱多寒少啊，它是沖著這個發熱惡寒說的，不是這個病特別的有壯熱，不是那個樣子。它這個發熱惡寒，（是說）這個發熱惡寒的情況，熱比較多而寒比較少，（而）不是在這個發熱惡寒之后另有大熱而惡寒少，不是那個意思。那么這個寒少啊，我們講太陽病，太陽病的惡寒是一個主要的癥候，這個寒少說明這個表啊，要罷，就要解了。那么這個病呢，雖然發熱惡寒，但是由于熱多寒少，（則）這個病啊表欲解，熱不退，恐怕要轉成陽明里熱的病，它是這么個意思。
可是轉成陽明里熱呢，你看前面白虎湯（26條白虎加人參湯），脈洪大，（但）這個脈微弱。微弱在這也是有兩個意思，一方面沖上面說的，雖然發熱惡寒，但是它寒少，表證欲去了，(而且)雖然這個熱較比多，但是脈微弱，這個外邪已去啊，所以沒有多大里熱。這個脈微弱還有一個意思，底下他注了， “此無陽也”，這個“無陽”就是津液，就指津液說的。他這個書上啊，尤其在（論述）表證的時候，他常說的無陽都是指這津液，脈微者為亡陽嘛。脈弱，咱們頭前講了，陽浮而陰弱，那個弱就是血少了。總而言之就是氣血俱虛呀，就是津液血液都少啊，所以他說“此無陽也”。“此無陽也”，不（是）指這熱說的，上面明明說的發熱惡寒，熱多寒少，還此無陽也，還沒有熱，這不是瞎扯嗎。這一句真就有這么注的，這么注就是錯的。這個“此無陽也”，沒有津液，就是亡失津液。“不可發汗”，這個發汗啊，最耗傷津液了。（因為）唯獨這個津液虛，所以不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。
那么這個表不解怎么辦呢？還發熱惡寒嘛，那么就稍稍地用桂枝二越婢一湯清肅其表里。這也是個發汗藥啊，（雖是）發汗藥呢但它不大發汗。這個越婢湯啊，在《傷寒論》里沒有，在《金匱要略》里頭有，它就是麻黃、甘草、大棗、生姜、石膏，這幾個藥（合在一起）就叫越婢湯；那么桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗（合在一起）就是桂枝湯了，它是桂枝二越婢一。
這個越婢湯治什么呢？在《金匱》里頭《水氣篇》里頭有，它治風水。所謂風水啊就是全身腫了，脈浮，出汗，身上沒大熱，同那個麻杏石甘湯差不多。麻杏石甘湯不也是嘛，喘而汗出，身無大熱。它這個熱半陷于里了，（而且）它這個汗出與桂枝湯的汗出是不一樣的，它（是）由里往外，就是蒸而汗出，但是不到陽明病蒸蒸發熱汗出（的程度），不到那個，所以無大熱嘛。無大熱就是沖著陽明里實說的，真正里實那蒸蒸發熱啊，那身上熱得很。它這個無大熱，不到那個程度，但是里頭也有熱，所以擱石膏，但是表也有，（所以）他擱麻黃。越婢湯這個麻黃用的量大呀，它用六錢。我們要治這個表有水氣，你要發水氣，麻黃非重用不可。
那么在這個方子里麻黃用量相當輕啊，它把這個越婢湯用八分之一。源起這個麻黃用六兩，我們現在用就是六錢，18克，要拿8除呢，不到一錢了，那很輕很輕的了。這個桂枝湯啊，用的是四分之一。四分之一、八分之一，（不）也是二倍嗎？所以用桂枝湯用的比較多，但是也特別少。他把這兩個方子合起來用了，合起來用呢，就失去越婢湯的作用了。我方才講了，想要發水氣，麻黃必須重用，那么連一錢也不到，它就不能去水氣了。那么桂枝配伍麻黃啊，我們在臨床上這個藥物配伍的規律要知道，桂枝配合麻黃出大汗，而石膏配合麻黃呢反倒治汗出。你看這個方子呢，既有桂枝湯加麻黃，可以出點汗，但是又配伍石膏，出汗也不大，所以這個方子它清肅表里啊，它能夠去里熱，因為有石膏的關系，也能稍稍解外，（因為）有微量的麻黃，那么大部分呢還是桂枝湯證。我們結合這一段就可以看出，桂枝湯證比較多。由于桂枝湯證主要是津液虛，脈微弱，要有表不解，還（要）現桂枝湯證，但又不完全是桂枝湯證，它沒有汗出。你看這一段里頭啊，它說“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少”，并沒有汗出。可是沒有汗出，又不能大發汗，因為脈微弱，桂枝湯證明顯，但是麻黃湯證不明顯，所以這個麻黃量特別小。而且他不擱桂枝二麻黃一湯，那個麻黃湯里沒有石膏啊，因為還有熱，所以稍用點石膏，這個石膏量也不重。我們再看看這個分量，擱到一起呀，每一個藥只十八銖，古人這個度量衡啊二十四銖是一兩。那么古人的一兩呢，我們現在開方子就是一錢，古人都是一煎煎三付藥嘛。這個十八銖不到一兩啊，一兩的四分之三。所以這個藥啊，藥量非常的輕。
那么吃了這個藥啊，要是表里都有點熱，可以用，但是（它）在這個發汗藥之中是最輕最輕不過的藥了，所以他擱個“不可發汗”，這個專指的是麻黃湯了。你說太陽病發熱惡寒，真正的表證無汗，我們一般常打算用麻黃湯。所以這個病啊，“脈微弱，此無陽也”，是萬不能發汗，不能用麻黃湯。我記得有一個人問過我這一段，說“此無陽不可發汗”，桂枝二越婢一湯是不是發汗藥？我說這個不一樣，它有所指，這個書說不可發汗，都是指的麻黃湯。那么這個地方用麻黃湯就了不得了，那非壞不可。所以說“脈微弱者”，就是亡失津液，這個不能用麻黃湯來大發汗來，根據這種病情啊只能夠稍稍地清肅其表里而已，所以用桂枝二越婢一湯。
我們講到這，咱們講的這幾個方劑都是小發汗法。咱們頭前講的桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，和這個桂枝二越婢一湯，這幾個方劑也各有不同。桂枝麻黃各半湯就是桂枝湯與麻黃湯，這兩個證候相合，大致差不了什么，但是不可大發汗，全是小發汗法，藥量都特別輕。桂枝二麻黃一湯呢，是桂枝湯證多，而麻黃湯證少，也是小發汗法。這個方子（桂枝二越婢一湯）尤其小發汗，它不但有表證，里頭也有熱，所以熱多寒少，在這個地方你就看出來了，它這個表證要罷了，熱多寒少，有入里之勢，但是這個病非常地輕，脈微弱也就是邪輕的一個問題了，同時啊這個人津液也虛。（因此）這個不但麻黃湯用不得，用一般的桂枝湯也是不行的。所以它一方面用桂枝麻黃稍解其表，另一方面用石膏清其里熱，它是這么一個方劑。
胡老自注：
太陽病，發熱惡寒，表還未解可知。但熱多寒少，而脈微弱，為表邪已衰，津液不充于外也，故不可以麻黃湯發其汗，宜與桂枝二越婢一湯。
方解：此于桂枝湯加麻黃、石膏，當治桂枝湯證汗不出而煩躁者，不過用量極輕，故主表邪甚微的輕證。
馮老按語：
這里關注的焦點是“無陽”，胡希恕老師率先提出此條所稱無陽之“陽”，是指津液，揭示了經方醫學的正確學術觀點，而以成無己、張志聰等把“陽”作陽熱解，代表了岐黃學術觀點。(請參看導讀篇)。
本條發熱惡寒為太陽病，熱多寒少，暗示了里熱多，而表證輕，即呈太陽陽明合病，為桂枝二麻黃一湯方證。越婢湯見《金匱要略·水氣病》：“治風水，惡風，一身悉腫，脈浮，不渴，續自汗出，無大熱者。”即是治太陽陽明合病，里熱重表里水氣皆重者，故麻黃、石膏用量俱重。本條所述方證，雖亦是太陽陽明合病，但因津液虛(無陽)，故呈桂枝二越婢一湯方證，治療只能輕微發汗及清里。
學生總結與體會：
據老師所講，本條解讀要點：
1. "熱多寒少"是就發熱惡寒而言；
2. “無陽”是指津液不足，并非如某些注家所言為“無熱”；
3.越婢湯治“風水”，重發汗去水兼以清里，本條一無水氣，二是津液不足，表證仍在。是以輕用越婢并合桂枝湯；
4. 桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯和桂枝二越婢一湯都屬小發汗法，本條是表證未盡解，里熱漸起，而此時津液已虛，所以予桂枝二越婢一湯輕輕發表兼以清里，用量極小。胡老在講稿中對三個方證進行了詳細的比較，仲景的辨證是非常細微的，后文中此種例子不是很多，學者明其理后自可心裁，所謂“良工尺度自能量”，仲景用意當在示人以法。
重溫一樁公案——去“去桂”還是“去芍”？
——胡希恕經方醫學系列學習條文T028
原文：
２８．服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱、無汗、心下滿微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。
【桂枝去桂加茯苓白術湯方】
芍藥三兩，甘草（炙）二兩，生姜（切）、白術、茯苓各三兩，大棗（擘）十二枚。
右六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，小便利則愈。本云：桂枝湯，今去芍藥加茯苓白術。
胡老講解：
這個桂枝去桂呀，這個桂也可疑，在《醫宗金鑒》它改芍藥了，我認為這是對的。因為它這個表還不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以應該（是）桂枝去芍藥，我們經常用也是桂枝去芍藥。我認為《醫宗金鑒》還是對的，這個書錯字有的是，像頭前那個脈洪大，那肯定是錯的。這段書主要注重這個“仍”字，它說這個病呀，根本就不是桂枝湯證。它根本就是“頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利”，根本就有這個病，就是這個證候。這個大夫看到這個“頭項強痛，翕翕發熱”，唉！這個像表證，就給吃了桂枝湯了。這個就是藥不對證了，所以這個病不會解的。他又看到“心下滿，微痛”，心下指著胃說的，又滿脹又疼，像里實，他又給吃瀉藥了，也不對頭，所以他服桂枝湯，或又吃了瀉藥了這個癥狀一點（沒）變，仍“頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者”，他才用這個方劑。這個我們在臨床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影響表不解，那么里頭脹滿呢，你瀉下也不行，非利小尿不可。
這一段就說明這個問題，由于小便不利，水不下行，這個里邊呀——這個是（由）古人的臨床經驗看出來——里氣閉塞，它表不會通透的，所以非利小便不可。你（如果）是發汗，越發汗越壞，發汗激動里邊的水，那（變）證多端呀。那么下也不行。所以這里發汗呀或者下之呀，這個病是永遠不變的。那么怎么辦呢？有表證是有表證，你要兼利小便。它“頭項強痛，翕翕發熱”，它肯定這是表證。所以用這個桂枝湯去芍藥。芍藥這個藥呀，我們頭前講桂枝去芍藥，它脈促胸滿，氣上沖得厲害，（用）這個芍藥不對頭的，它要去芍藥。（而這）個小便不利呀，常由氣上沖造成的。這個氣往上沖，它誘導小便不往下行，所以利尿藥里常擱桂枝，你要把桂枝去了（就不對），（比如）這個五苓散都有桂枝，什么苓桂術甘湯呀（都有）。那么去芍藥是對的，因為它這個還有表證，所以還用桂枝湯。本來是個中風證，所以不汗出，就是因為要通小便，是小便不利的關系。如果這個人小便要是利，肯定他上邊不會“心下滿，微痛”，就是桂枝湯證。由于小便不利，影響汗不出，他氣上沖得厲害，所以“心下滿，微痛”，這個水往上不往下。那么表證仍然存在“頭項強痛，翕翕發熱”，主要原因就是小便不利。所以他用桂枝湯把芍藥去了加白術茯苓以利小便。小便一利，這個桂枝湯就發生作用了，表就解了，它是這么一個情形。我們在臨床上要注意這一點，比如說一個感冒，那隨便吃點發汗藥就可以了，但是他要是明顯的小便不利，身上發燒等等的，你要不利小便，他這個表絕對不會解的。那么他該用哪一個解表藥還要用，但是非加利尿藥不可，治這個小便不利才行的，這個（是）很重要很重要的。這個書里頭后頭有的是，就由于里有停飲，不兼去飲，這個表是解不了。下更不行了，后頭很多，我們隨時解釋這個例子。
那么這個方子呢，就是桂枝湯去芍藥加白術茯苓，白術茯苓這兩個藥都是利小便，利小便，這個利尿藥呀也不都是一樣。你像這個白術呀，蒼術也是一樣的，這個藥它是溫性藥，偏于治胃停水，所以（可治）“心下滿，微痛”。茯苓這個藥呀性最平，它也是（治）胃有停水，但是它利小便很有力量。胃要是沒有停水，這個術要少用。它這個溫性，咱們后世也說這個白術也健脾嘛。它這個健脾啊，胃里頭如果有停水時它有好處。要是胃沒有停水呀，是有壞處，沒有好處。它這個性溫，刺激這個胃呀很容易充血，起碼要達到發炎呀充血呀這種情況。所以咱們看見這個胃虛呀，就用點術吧（這是不完全正確的），可是（要注意）胃要是沒有停水，這個術是不要用的，它主要是要利小便。這個臨床應用上有，我們隨時解釋。茯苓這個藥呀，在水氣里有一種神經官能癥用的機會多，像心跳呀，或者是煩燥呀，所以也治失眠。失眠咱們像是這個酸棗仁湯呀，擱茯神——茯神、茯苓這個作用是一樣的。總而言之，茯苓在利尿的過程中，它治神經官能癥的機會多。這個白術呀也是利尿的藥，但是它健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我們平時用藥也不要把它搞錯了，這個人小便不利，他胃不但沒有停水，上邊還有熱，白術這個藥是不能用的，你看豬苓湯就沒有的。
胡老自注：
《金鑑》謂：“桂枝去桂，當是去芍藥之誤，因為頭項強痛的表證還在，去桂將何以為治？”此說有理，可從。
醫以“頭項強痛，翕翕發熱”的表證，而與桂枝湯，又以“心下滿微痛”的里證，而復下之。不知此以小便不利，水逆心下因致表不解的為證，服桂枝湯，或下之，均屬誤治，故證仍不解，宜用桂枝去芍藥加茯苓白術湯主之。
方解：此于桂枝去桂枝(芍藥)湯加利小便的茯苓、白術，故治桂枝去桂枝(芍藥)湯證而小便不利者。
馮老按語：
對本方證的爭議，歷來不斷，焦點是去桂還是去芍，胡希恕老師從于《金鑒》，與其有關論述有矛盾，這里有必要探討。
胡希恕老師認為本條之證，治療前為外邪內飲證，治療后仍是外邪內飲證，治療法當解表化飲，無疑是正確的。加苓術化飲各家認識基本一致，那么去桂還是去芍認識不一致，關鍵是有芍藥證，還是有桂枝證。
有關芍藥證之辨：前２１條：“太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之，”本條無脈促，無胸滿，而有心下滿微痛，根據279條：“腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。”故當用有芍藥。
老師從于《金鑒》的原因之一，認為“心下滿微痛”為里虛，“心下滿微痛，雖有似里實證，但里實者小便當利，今小便不利，其亦非里實甚明”，故認為不是芍藥的適應證。
這里參考真武湯方證，同時細詳老師有關芍藥的注解，可以明了這一問題。對桂枝加芍藥湯證的注解老師寫道：“太陰病有腹滿時痛證，單就此證言之，因謂屬太陰，其實此腹滿痛并非太陰的虛滿，此時痛亦非太陰的寒痛，乃由于太陽病誤下，邪熱內陷而為表里的并病，但不是陰證而是陽證，故以桂枝湯解其外，加芍藥以治腹滿痛。”并認為“芍藥緩攣急而止痛，尤有作用于腹攣痛。”由于芍藥“味苦微寒，大量用有緩下除滿作用，今于桂枝湯方而倍其量，乃成為表里并病的治劑，故治桂枝湯證而腹滿痛者。”這里我們明確了芍藥的適應證為腹滿痛。再參看真武湯證也是外邪內飲證，亦有小便不利，方中有芍藥，老師對真武湯的注解謂：“真武湯由茯苓、芍藥、生姜、白術、附子組成，……陷于陰證，可能出現腹痛，故以芍藥緩急止痛，”這樣兩方對比分析，更明了本條的心下滿微痛，理當用芍藥治之。
有關桂枝證之辨：“服桂枝湯或下之”造成的證候是：“仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，”這是外邪內飲的太陽病，宗胡希恕老師教導，外邪內飲治必解表同時兼以利水，五苓散、苓桂術甘湯等是其例，但是否惟有桂枝才能解其表呢？這一問題，仲景在論中已做說明，其一，本文已明示服桂枝湯不效，已暗示不是桂枝湯證，無汗更在證明不是桂枝證。其二，仲景用于解表發汗藥除了麻黃、桂枝、葛根、蔥白外，還用了生姜。胡希恕老師在桂枝湯方解中強調：“桂枝、生姜均屬辛溫發汗藥”，明確了生姜為辛溫發汗藥。服桂枝湯發汗，或下之皆傷津液，津傷則產生變證，其津傷重者，可陷于少陰如真武湯證、白術附子湯；其津傷輕者，可能還在太陽之表，但因津虛再不適合桂枝發汗解表，唯宜以生姜微發其汗。值得注意的是，真武湯和白術附子湯皆用生姜解表，因是少陰之表，故皆伍以附子溫陽解表。本條文明確說明：服桂枝湯或下之津虛表不解，再也不能用桂枝，唯適宜以生姜解表，也就是說，本條文所述，無桂枝證，故去桂是應該的。
總之，本條是太陽太陰合病的桂枝去桂加茯苓白術湯證，故應是去桂不是去芍。
學生總結與體會：
據老師所講，本條解讀要點：
1. 關于“去芍”：胡老同意《金鑒》所說，認為是“去芍”而非“去桂”，理由（1）桂枝解表；（2）桂枝降沖逆，利于去水利小便。（3）無芍藥證。馮老在按語中結合對真武湯證等的分析，指出津液已傷甚至陷入陰證者可用生姜解表，亦可宣上而暢下。
2. 關于“去桂”：（1）本為津虛之體或經汗下再傷，津液已虛匱不足，即便用桂枝解肌發汗亦偏于太過，況且從論中諸方證比較可知，芍藥利水而不傷津液；（2）本條所謂“表證”（或說“桂枝證”）值得商榷。
3. 關于“頭項強痛，翕翕發熱”：并非單純表證，乃因里有停水，“里氣閉塞，它表不會通透的”，所以表現出類似表證的“頭項強痛，翕翕發熱”，大論166條“病如桂枝證”之瓜蒂散證一條即是理。此利小便，彼涌吐痰濕，而在外之“表證”或“桂枝證”自解。另本條“無汗”也是表閉不透之故。
