與初學醫者談臨床（二）
三， “博涉知病，屢用達藥”
郭永來
古人曾說：“博涉知病，屢用達藥”。這句話的意思簡單的解釋就是：只有廣泛的接觸各種病人，才能認識疾病（各種疾病的本質），只有經常的應用這個藥，才能知道這種藥的性質（即藥性）。我想這句話無論是對中醫和西醫來說，無疑都是正確的。但我們作為一個人來說，生活在一定的時間和空間之中，即便是在一生中怎樣去努力，那么他所親自接觸到的病人和病的種類，都會是相對有限的，如果每一種疾病都須要我們自己親自實踐后才能得到正確的治療經驗，在事實上也是不可取的。
但如果你對這種疾病的確沒有經驗，或是說連起碼的理性認識也沒有，那么當這種病人突然來到你面前而向你求治的時候，我想單靠臨時的靈機一動是不行的。那么怎樣才能作到“博涉知病”呢？我的經驗是沒有取巧之處，只有平時多讀書。除了學會中醫的基礎理論之外，我喜歡讀古代和前輩醫學家的醫案。我讀過不少的醫案書，比較箸名的如：《名醫類案》《續名醫類案》《全國名醫驗案類編》等等共一二十種，近年來書籍價格太貴，所以才逐漸少買或不買了。
這些書我一般的都通讀過，有的章節還不止一次的讀過，有一些精采的醫案都象故事一樣記在了腦中，所以有的病雖然我以前并沒有治過或沒有見過，但我并不覺陌生，一旦我碰到了它，也就覺得有把握治好它。我一生學醫都是自學的，沒有去請教過哪位名醫（不是不想，是沒有機會，或說是沒有緣分）。我不知道這種方法對于別人是不是適合，但我自己覺得是受益非淺的。醫案是一個醫生畢生精華之所聚，一個醫生，他臨證數十年而寫出來的東西，其中必有他的得意之筆在其中，我們細細品讀，是一定能夠薈萃眾家之所長的，我在臨床中有好多處方就是借鑒甚至照抄醫案中的處方，而收到立竿見影之效的。試舉一例以證之：
胃痛一證，中醫多責之虛寒，然也有因熱者，《名醫類案》載一案說：江應宿治中年男子，患心脾痛，積十年所，時發則連日呻吟，減食，遍試諸方，無效。診之，六脈弦數，（弦數為火郁）予曰：此火郁耳。投姜汁炒黃連、山梔，瀉火為君。川芎、香附開郁，陳皮，枳殼，順氣為臣，反佐以炮姜從治，一服而愈。再與平胃散加姜炒黃連，山梔，神曲糊丸，一料刈其根，不復舉矣。
我自從得讀此案之后，細心體驗于臨床之中，凡發現有符合此脈證的胃痛病患者，竟投此方，往往能收立竿見影之效。此方與溫運中宮湯相比，一寒一溫，用治胃痛，只要辨別其寒熱而對證投之，幾無不效者。我曾稱此方為“清中湯”，為了便于記憶，曾自編順口溜如下：清中黃連梔子君，川芎香附枳殼陳，炮姜反佐宜少用，六脈弦數熱痛因。
關于“屢用達藥”我也想簡單的談一點自己的看法：我們常用的這些中藥，都已經過了幾千年的驗證，療效可以說是不用我們再去懷疑，但這并不等于說是不用我們繼續研究，古人限于條件和歷史環境，有些說法和學術觀點并不十分正確。比如羌活一藥，古人一般不用于風溫性的外感疾病，但我發現它和清熱解毒的方劑一起應用時，對全身酸痛的證狀十分有效，后來看到了上海治療流行性感冒的羌活蒲蘭湯，才驗證了我的這種用法是正確的。
又如：荊芥一藥，一般方書中都沒有記載它有破血的功能，但我在臨床中發現，在處方中若量大或久用，往往會出現鼻衄現象，后來治療一個過敏性紫癜患者，治愈之后，有一次她得了感冒，我在處方中用了荊芥，服后引起了原病復發，去掉荊芥重治而愈。方書中只說荊芥炒炭止血，從未說過生用能引起出血，炒炭止血的作用我沒有觀察過，但生用能引起出血這是我多次觀察驗證過的。
蒲黃用來止血，傳統上都用炒炭，但有人驗證過生用止血效果更好，我看后，驗證于臨床，證明效果確是很好，沒見到付作用，所以后來就一直生用了。
中醫古籍中記載的十八反，十九畏等，現在也已經有很多都驗證過是可以一起用的，比如：丁香和郁金用來治療帶狀皰疹后遺證，人參或黨參與五靈脂同用治婦科痛經或產后腹痛，甘遂和甘草同用治肝硬化腹水等，我也都已經屢次用過，而且都收到了很好的療效。
皂角刺一藥，《本草匯言》說：“拔毒祛風，凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者能引之以行膿，于瘍毒藥中為第一要劑。”似乎給予了很高的評價，但我在學醫之初，用此治療急性乳腺炎化膿的患者，并沒看出有那么好的療效，后來經過細心體驗，覺得問題可能是在用量上，（一般的藥劑書中談用量，都是用三錢（9克）左右），后來我遇到二例，來找我治療時，已經化膿多日，癥狀十分嚴重，按常規只能手術排膿來治療，但患者不愿手術，問我能不能治？我說可以用中藥來治。于是為她針刺（方法詳見我寫的“家傳秘方治乳腺炎”），中藥處方中重用皂角刺、全瓜蔞，都在30克以上，竟收到了令人出乎意料的好效果。從此之后，我才敢對病人說，我用中藥也能治好化膿性乳腺炎。現在皂角刺我有時也用到60克左右，沒有發現副作用。在此等證中，我喜用皂角刺而不用穿山甲，一是因為我平時所治的病人，大都是平民百姓，高昂的藥費他們難以承受。二是穿山甲我不常用，它的真正療效怎樣？反而不如用皂角刺讓我心中更有把握，這也就是“屢用”才能“達藥”的真正意義之所在了。
中醫界還有一句名言，叫作“中醫的不傳之秘在于用量”，這是學醫的人都知道的，關于中藥的用量，確實是一個人有一個人的“心得”，同時還要根據不同的病人和病情才能定出具體的用量，所以“較真”的說，也真就沒法傳這個用量。比如說：南方的病人和北方的病人，雖然是同一種病，用量可能不同，此因為氣候溫涼不同，大人和小孩，婦女和男子等等都不可能一律相同。又比如，金銀花一藥，治一般的外感病，用１０－２０克即夠，但用于外科疔毒之類，有時則須用至二、三百克才能收到理想的效果。
大黃一藥，更須結合每一個病人的身體素質條件和具體病情來使用不同的用量，才能收到好的療效，而且如果是用來治痔瘡，用量一般不要超過３克，因為用量稍大，就可能引起腹泄，而起不到收斂止血的目的（如果用來止血，可用炒大黃炭）。又如附子肉桂之類的藥，用于回陽救逆，用量宜重，用于引火歸源，用量則輕，一個處方中，用來做君藥，則用量宜重，用作佐使藥，用量就輕，如此等等，無法一一詳解，要想達到深一層的水平，就只有自己在一生臨床中悉心體驗和虛心好學，日積月累，自達妙境。這雖然是中醫界的老生常談，但或許就是中醫的“不傳之秘”吧。
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