尊敬的主持人黃院長（編者注：黃建始，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長助理，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校長助理兼公共衛(wèi)生學(xué)院院長），尊敬的各位來賓、各位朋友，大家早晨好！
非常感謝在這么寒冷的冬天，大家還有這么高的興致來到這里參加健康大講堂活動。剛剛主持人介紹過了，我叫楊文英，在中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科工作。下面由我向大家介紹今天的講座第一部分內(nèi)容，主要是糖尿病的管理，分為以下四個部分：1、糖尿病的危害；2、糖尿病的診斷；3、糖尿病的治療；4、糖尿病的預(yù)防。
相信大家都聽說過糖尿病，也許幾年前大家認(rèn)為糖尿病是富貴病，只有富人才得。因為那時候我們隱約知道在歐美、發(fā)達國家糖尿病已成為流行病。但今天問問我們的親友，聚餐時問問每一位人，都能找到糖尿病。今天中國的經(jīng)濟發(fā)展，人們生活水平提高，糖尿病在我們國家也正在迅猛發(fā)展起來。糖尿病目前已成為我國的流行病，成為不罕見的疾病。
什么是糖尿病？糖尿病的病因復(fù)雜，分類也非常多。在糖尿病的諸多類型中2型糖尿病是主體，大約占糖尿病患者總數(shù)的90%-95%。因此今天我主要是向大家介紹2型糖尿病的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)。
什么叫糖尿病？糖尿病是一種胰島素分泌缺陷和分泌能力減弱，或胰島素作用不好導(dǎo)致的高血糖狀態(tài)。簡稱為胰島素分泌缺陷或/和胰島素作用障礙。這兩個因素都是導(dǎo)致胰島素在降低血糖過程中作用差。由于分泌少或作用差，導(dǎo)致一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。大家一定會問，高血糖就高血糖，為什么叫代謝性疾病？因為胰島素量少或者作用差，表面癥狀是血糖增高，但胰島素的作用遠不僅僅在于代謝糖，胰島素對脂代謝、蛋白質(zhì)代謝等作用是多方面的。高血糖除了已經(jīng)知道的三多一少癥狀外，實際上還會對身體的各種組織特別是眼睛、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)引起長期損害，這就是我們所說的糖尿病導(dǎo)致的慢性并發(fā)癥。
糖尿病的臨床表現(xiàn)，最典型的是三多一少，首先是多飲，喜歡喝水，吃飯喜歡吃稀；第二多食，吃不飽，容易饑餓；第三多尿。如果三多排隊，第一個應(yīng)該是多尿，因為血糖一高，腎臟就是滲透性利尿，所以高血糖第一癥狀是多尿，多尿后血滲透壓增高，導(dǎo)致多飲、多食。
有人雖然有糖尿病但癥狀不明顯，主要是血糖高到一定程度才有三多。但不是到了三多的高血糖才容易引起并發(fā)癥，實際上引發(fā)并發(fā)癥的血糖點，就是我們診斷糖尿病的點，但這個點的血糖可以沒癥狀，血糖高到一定程度后才有癥狀。因此典型的三多癥狀是在中等程度以上的糖尿病病人中出現(xiàn)。一少是體重減輕。血糖高了以后，糖不能進入細(xì)胞內(nèi)，作為組織消耗的能量，而是隨著尿大量流失。高血糖必定帶有高尿糖，大量糖份丟失，體重就會減輕。因此我們就不難理解糖尿病的三多一少為：多尿、多飲、多食和體重減輕。如果你的親友有三多一少時，糖尿病已經(jīng)不輕了。糖尿病還有其他一些癥狀，雖然不是典型的、糖尿病特有的癥狀，但是經(jīng)常伴隨的癥狀，比如容易皮膚搔癢、皮膚干燥、饑餓、視物不清，非常容易疲倦，經(jīng)常感覺乏力。如果有了這些癥狀，無論是你的親朋好友還是糖尿病高危人群，都應(yīng)該及早到醫(yī)院進行檢查。
糖尿病的危害不可小視，因為糖尿病不止是“富貴病”，只要溫飽解決了，吃飽了，熱量高了，活動少了，都可以得。因此到目前為止，發(fā)展中國家的糖尿病患病率增長速度遠遠比發(fā)達國家還要高。因為這樣一個迅速經(jīng)濟發(fā)展和生活水平提高的過程中，糖尿病患病率增長非常迅速。久而久之大家不重視，早期不知道并發(fā)癥的影響，危害就會非常大。
這是一張世界地圖，中國在國際上處于領(lǐng)先地位，不是我們發(fā)達領(lǐng)先，也不是我們國家擺脫貧困領(lǐng)先，而是我們糖尿病人群數(shù)量已經(jīng)在全球居于領(lǐng)先地位。這絕不是一件好事。2007年的數(shù)據(jù)中我們和印度的糖尿病人數(shù)差不多，居全球首位。而且按數(shù)量來說，中國和印度糖尿病患者加起來已經(jīng)占據(jù)全球糖尿病患者的三分之一。這樣導(dǎo)致我們自己國家負(fù)擔(dān)沉重、社會負(fù)擔(dān)沉重、家庭負(fù)擔(dān)沉重，在全球糖尿病預(yù)防和治療中，也是一個非常沉重的負(fù)擔(dān)。如果根據(jù)這樣的發(fā)展速度預(yù)推2025年，中國和印度仍然在這方面領(lǐng)先，中國可能超過印度成為世界上糖尿病患者最多的國家。這樣我們面對得糖尿病的防治任務(wù)就非常重大了。
糖尿病的并發(fā)癥都有哪些？從急性和慢性來說分兩大類，一大類是急性并發(fā)癥，一大類是慢性并發(fā)癥。急性并發(fā)癥主要是指在血糖比較高時，急性伴發(fā)的突起癥候群。在以前胰島素沒有廣泛應(yīng)用時，糖尿病病人特別容易發(fā)生酮癥酸中毒。現(xiàn)在胰島素使用都非常規(guī)范，我國的醫(yī)生使用也比較好，病人就診比較及時，因此酮癥酸中毒導(dǎo)致的糖尿病患者死亡率大大下降。2型糖尿病治療過程中，突然急性感染或者有心腦血管疾病發(fā)生，會使血糖急劇升高，造成胰島素作用的急劇下降，也會造成酮癥酸中毒的可能。2型糖尿病或者1型糖尿病急性并發(fā)癥中，高血糖的狀況如果處理不好，容易合并感染。其次如果有了輕微的感染，正常人容易自愈，但糖尿病患者不行，哪怕是一個感冒，處理不好，都會使感冒加重，繼發(fā)嚴(yán)重的細(xì)菌感染。在藥物治療過程中，也會發(fā)生低血糖，這也是糖尿病治療過程中一個急性并發(fā)癥。糖尿病機型并發(fā)癥也包括高滲綜合征。主要是老年人或者不知道自己有糖尿病，在急性應(yīng)激下，血糖很高，尿量很多，但主動飲水意識差，就會引發(fā)高滲綜合征，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致昏迷。急性并發(fā)癥中，比較少見的情況是乳酸酸中毒。糖尿病患者的慢性并發(fā)癥，主要因為長期高血糖導(dǎo)致慢性組織的損害。慢性并發(fā)癥分兩大類，一類是微血管并發(fā)癥，主要侵犯部位是眼底和腎臟。還有一大類就是大血管并發(fā)癥，主要是心臟、大腦和下肢的大血管。還有周圍神經(jīng)病變和植物神經(jīng)病變等等。這些慢性并發(fā)癥都給患者帶來極大的痛苦。
在糖尿病患者的治療過程中，除了有單純使用一些不引發(fā)低血糖的藥物外，長期的合并用藥乃至于后期使用胰島素都可能發(fā)生低血糖。我們從糖尿病的角度來說，診斷糖尿病患者低血糖的數(shù)值是小于3.9毫摩爾/升，或是70毫克/百毫升(換算方法是毫摩爾乘18)，如果糖尿病患者的血糖低于3.9毫摩爾/升，就可能發(fā)生比較嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，所以希望血糖控制在不要小于4毫摩爾/升。
低血糖有什么表現(xiàn)？有人問，我沒有血糖儀？怎么知道血糖低了？我們有低血糖的三聯(lián)征的判定標(biāo)準(zhǔn)。低血糖有兩組癥候群，一組癥候群是血糖降低的時候，升糖激素調(diào)動肝糖反映的表現(xiàn)，比如心慌、饑餓、出冷汗、身上發(fā)抖。一組是嚴(yán)重的會出現(xiàn)意識障礙乃至昏迷，這是因為血糖非常低時，引起的腦部癥狀。如果查血糖，無論是指尖監(jiān)測還是靜脈，就會發(fā)現(xiàn)血糖值遠低于3.9毫摩爾/升。也可能有人有癥狀，但數(shù)值沒有那么低，那就表示血糖下降速度過快。如果血糖濃度下降，大家一定會有自主意識去吃東西，這時候你可能吃了一些含糖的東西，或者是糧食或者喝點果汁，如果進食了一些含糖措施后這些癥狀就消失，我們把這樣一個過程稱為低血糖三聯(lián)征，第一有癥狀，第二有低血糖數(shù)值，第三進糖類食物可以緩解。
在低血糖的表現(xiàn)中，這些表現(xiàn)會隨著血糖數(shù)值的降低越來越嚴(yán)重，如果是70毫克/百毫升的血糖值，肯定會出現(xiàn)頭暈、難受，但到了50毫克/百毫升的時候可能就沒力氣了，計算能力都會減弱。說明腦部細(xì)胞缺糖情況比較明顯。到了40毫克/百毫升，往往會出冷汗，心慌、震顫、面色蒼白，甚至有人會出現(xiàn)潮紅。到30毫克/百毫升就會喪失意識，行為異常。到20毫克/百毫升人就可以昏迷。這些低血糖的表現(xiàn)是跟低血糖的嚴(yán)重程度有關(guān)。
在慢性并發(fā)癥中，有微血管病變。這張圖告訴大家如何查是否有并發(fā)癥。有了糖尿病后，定期到眼科檢查眼底，眼底經(jīng)過檢查后，眼科醫(yī)生會幫大家判斷，視網(wǎng)膜病變是否正常。告訴處理原則。還有皮膚的足部病變和今后可能發(fā)生的“糖尿病腳”的情況。
如果我們只把高血糖診斷為糖尿病，而高血糖早期的時候沒有癥狀，這樣的高血糖雖然沒癥狀，但是是引起慢性并發(fā)癥的無聲殺手。這樣的高血糖對組織引起損害，沒到功能障礙時，這些組織損害也沒癥狀。例如，高血糖合并冠心病，冠心病如果不發(fā)生心絞痛，不發(fā)生心肌梗塞，你也不知道高血糖伴發(fā)危險因素的時候，不知道血管已經(jīng)發(fā)生病變了。糖尿病與非糖尿病比有多大的危害？糖尿病患者患心腦血管疾病比非糖尿病患者高2-4倍，高血壓患者如同時伴有糖尿病，死亡率比非糖尿病患者高7倍。終末期腎衰患者中糖尿病腎病占40%。截肢的患者中糖尿病患者占40%。所以糖尿病一定要及早控制血糖和所有的危險因素，保證和非糖尿病患者一樣的長壽。糖尿病發(fā)生了并發(fā)癥的花費，比預(yù)防并發(fā)癥花的費用多四倍。對糖尿病總體治療費來說，并發(fā)癥治療費占總治療費的80%。因此希望大家在早期沒有形成并發(fā)癥前，好好控制。控制慢性病的藥物費用遠比發(fā)生并發(fā)癥后的治療費用低得多。這就是今天我們在這里組織大家進行糖尿病治療和糖尿病預(yù)防的道理。
感謝中華醫(yī)學(xué)會，感謝社會關(guān)注糖尿病群體的組織，給大家進行糖尿病預(yù)防和治療的宣講，希望引起大家的高度關(guān)注。到底高血糖可以對身體的哪些器官有損害？我們畫了一張圖，圖中的人很胖，說明胖人容易得糖尿病。他從頭到腳，幾乎沒有一處組織不被高血糖浸泡，都會受到高血糖的損害。糖尿病盡管是以高血糖為指標(biāo)診斷，但它是一個全身性的代謝疾病。
糖尿病眼病是最常見的并發(fā)癥之一，像白內(nèi)障，沒有糖尿病也會得白內(nèi)障，但有了糖尿病白內(nèi)障來得早。白內(nèi)障引起的失明可以復(fù)明，但是伴有眼底病變不行。眼底病變是我們預(yù)防糖尿病微血管眼底病變的窗口。我們患者可以不懂分期，但要知道哪期治療可逆，哪期治療不可逆。如果眼底病變在早期，沒有新生血管的階段，好好地控制血壓、血脂、血糖，眼底病變發(fā)展會很慢。但如果到了新生血管期，長到玻璃體里引起玻璃體出血，黃斑部出血遮蓋，新生血管不處理，是導(dǎo)致失明的罪魁禍?zhǔn)住Ｈ绻搅诵律芷冢劭漆t(yī)生建議你做激光治療的時候大家一定不要拒絕。一是可以減緩視網(wǎng)膜病變進展，第二有效防止失明。因此作為糖尿病病友或者關(guān)心病友的家屬，應(yīng)該知道2型糖尿病應(yīng)該每年查眼底。如果到了新生血管期，醫(yī)生會要求每三個月復(fù)查，如果到了激光治療期，醫(yī)生也會建議進行激光治療。
第二個糖尿病微血管病變就是糖尿病腎病。因為腎臟的血管結(jié)構(gòu)跟眼底相似，因此這兩個病變都列為糖尿病慢性微血管病變。腎臟是人體非常重要的臟器，隨著病程延長、血糖、血壓等代謝的紊亂，腎臟就會從沒病到有病到功能減退。腎臟早期損害的診斷是尿蛋白排出增多。微量蛋白尿檢測，醫(yī)院門診測定非常簡單，可以查出微量蛋白尿排泄率，由此確定是否有早期損害。如果有早期損害，要進一步嚴(yán)格控制血糖、血壓來減少微量蛋白的漏出。第二階段，隨著微量蛋白漏出，沒有注視這個警示，腎臟損害會加劇，出現(xiàn)大量蛋白漏出，臨床腎病開始。如果還放任不管，就到了功能逐漸損害期，從大量蛋白尿到功能損害，如果不治療，七年到十年，功能損害就可能到終末期階段。因此腎臟損害希望在微量蛋白尿期積極控制，減緩到臨床蛋白尿期，因為到了臨床蛋白尿期如果不能很好處理，功能就會逐漸喪失。
中老年人群是糖尿病的高危人群，即使沒有糖尿病，心臟病變也會隨著年齡的增長而發(fā)生。除了高血糖以外，高血壓、吸煙、遺傳背景等都可以造成心臟的損害。但糖尿病是第一殺手。因為糖尿病患者不僅僅有高血糖，60%可以合并高血壓，60%可以合并脂代謝紊亂。因此糖尿病的個體絕不僅僅是高血糖一個危險因素，因此糖尿病患者比普通人群患冠心病的危險高得多。所以即使沒有糖尿病也要關(guān)注心臟，定期檢查。
糖尿病病人常常合并神經(jīng)損害，并且由神經(jīng)損害后，對痛覺不敏感。因此糖尿病患者即便有冠心病，但是可以沒有明顯的心絞痛，這就是無痛心臟缺血癥狀，因此定期檢查是非常重要的。
除了心血管病還有腦血管病，除了頭暈、肢體麻木，嚴(yán)重了會導(dǎo)致半身不遂。
糖尿病神經(jīng)病變治療比較困難，從早期的肢端麻木到痛覺過敏或喪失，活動受限肌無力肌萎縮，腹瀉、便秘等等，都是神經(jīng)病變的癥候群。
糖尿病足是神經(jīng)病變和血管的表現(xiàn)之一。糖尿病足的變化是一個逐漸加重，最后可以到截肢的過程。如果常年在醫(yī)院工作，你會為患有糖尿病足保守治療不好，必須截肢，甚至有人連截肢都沒有條件時感到非常痛苦，我們能做的是預(yù)防，早期預(yù)防血管病變。
什么是糖尿病高危人群？如何警示？首先有糖尿病家族史的后代要注意，妊娠期分娩過巨大兒的婦女，妊娠期有高血糖記錄的人今后容易有糖尿病。還有平時吃得太多，太胖的人，還有缺乏體力活動。現(xiàn)在汽車多了，電腦旁坐得多了，絕不是件好事，還有中心性肥胖的人。現(xiàn)在我們生活條件真是太好，在座的有比我年齡小的，也有比我年齡大的，我們都?xì)v程過困難時期。困難時期糖尿病為什么少？因為可吃的東西太少了。現(xiàn)在可吃的東西都可以浪費掉，肥胖肯定伴隨慢性病。另外老年人也很容易得糖尿病。
怎樣查糖尿病？如果懷疑糖尿病要用糖耐量實驗，如果隨機血糖意境到達診斷標(biāo)準(zhǔn)，就可以不做了。什么叫OGTT?也稱口服葡萄糖耐量實驗，喝75g糖，用空腹血糖和服糖后2小時血糖的數(shù)值判斷。
現(xiàn)在糖尿病診斷值沒有改變，空腹血糖大于等于7.0mmol/l，和/或飯后大于等于11.1mmol/l。有糖尿病癥狀者隨機血糖到達這個數(shù)據(jù)就可以確診。多數(shù)患者早期沒癥狀，但血糖數(shù)值已到達糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。60%新診出的糖尿病患者過去都不知道自己有病，因此糖尿病是可以早期無癥狀。尤其是空腹血糖在10mmol/l以內(nèi)，往往癥狀不多，但實際上高血糖已經(jīng)有危害了。
下面我介紹糖尿病治療。
糖尿病治療的目的不是為了簡單控制癥狀。因為有的病人常說沒癥狀是否就可以不吃藥？不是！我們是為了控制高血糖，高血壓、血脂紊亂對于慢性并發(fā)癥的損害。我反復(fù)強調(diào)，這些慢性并發(fā)癥引起的血糖值，可以沒癥狀。所以注意我們的治療目的是慢性并發(fā)癥。國際上大樣本的研究都告訴我們，長期對糖尿病患者降低血糖的措施是可以減少并發(fā)癥。醫(yī)學(xué)上現(xiàn)在已經(jīng)到了循證醫(yī)學(xué)的時代，意思是結(jié)論都要有證據(jù)，證據(jù)來自于大型研究。糖基化血紅蛋白代表每三個月的血糖平均值，代表長期血糖和慢性并發(fā)癥的關(guān)系，糖基化血紅蛋白每下降一個百分點，可以使截肢的危險下降43%，腎臟病變發(fā)生的危險下降37%，微血管病變下將達到21%，冠心病和其它和糖尿病相關(guān)的終點分別降低14%、12%。
血糖控制要達標(biāo)，首先把糖基化血紅蛋白控制到7%以下，如果達到6.5%以下最好。同時糖尿病患者如果有高血壓、血脂異常也要達標(biāo)。我們希望患者的血糖等三者共同達到目標(biāo)值，這樣才能把整個引發(fā)并發(fā)癥的危險因素控制到合理范圍。在血糖達標(biāo)中，一般希望糖基化血紅蛋白3-6個月至少測一次，如果有條件三個月一次，沒有條件至少半年一次。但我們做過調(diào)查，有病人從來不測，甚至不知道有這樣的血糖項目。
還有點血糖，我們很多人有血糖儀，可以測定。只有把點血糖控制好，你的糖基化血紅蛋白才能達標(biāo)。
糖尿病患者合理血壓值應(yīng)該小于130/80mmHg。血脂中有兩個值特別值得注意，一是壞膽固醇(低密度脂蛋白膽固醇)小于2.6mmol/l，如果已經(jīng)是糖尿病、心臟病變合并者或者有腦血管疾病，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)該小于1.8mmol/l。糖尿病病人，要血糖、血壓、血脂一手抓。在治療中首先要保持一個健康、愉快的心理，有合理的，科學(xué)的生活方式。防止心理疾病是社會要關(guān)注糖尿病的問題，目前這些方面做得非常不夠。國外心理醫(yī)生很多，社會關(guān)注度也很高。我們也希望應(yīng)該對所有的糖尿病患者的心理狀況進行治療，進行安慰。因為我們有相當(dāng)部分的糖尿病患者是有心理疾病的，甚至有非常明確的抑郁癥狀。這里是一個抑郁評分，國外經(jīng)常會不定期給病人進行評分。如果發(fā)現(xiàn)有心理障礙進行解答。請大家坦然面對糖尿病，“既來之，則安之”。糖尿病雖然有這么多的危害，但只要你們重視，只要你們面對這樣的疾病，長期堅持治療，我們照樣可以把這些慢性并發(fā)癥控制在非常好的水平。既來之，則安之的心態(tài)每個患者都要有，只有這樣的心態(tài)才可以活得像健康人一樣愉快。好在這個社會對糖尿病的關(guān)注度已經(jīng)大大提高，告訴大家一個喜訊，衛(wèi)生部已經(jīng)都要把糖尿病防治、管理納入到慢性疾病高度關(guān)注的議程。
第二養(yǎng)成健康的生活方式。我們曾經(jīng)在大慶做過研究，只要把合理生活方式教育給大家，對遠期糖尿病預(yù)防有效果。改變生活方式，比如戒煙、飲食控制、體力活動、適量飲酒，一定會使我們的身心健康得到很好的保證。有時候我非常高興地看到，街上中老年人群在散步、跳舞、做操，這是非常好的現(xiàn)象，希望大家堅持。
吸煙會傷害你的身體，切忌戒煙，我們不詳細(xì)說了。這里給大家一個平衡飲食種類，下面的谷類我們可以在飲食里多一點，蔬菜、水果可以多一點，肉類、蛋類要固定，包括乳制品、油脂都應(yīng)該有一個合理的安排，每個患者都應(yīng)該個體化地咨詢醫(yī)生，讓他們教給你們一份合理的飲食表。這樣才能夠使我們在合理的飲食中，保證既營養(yǎng)平衡又控制好血糖。
每天1袋牛奶，兩份(200-250G)碳水化合物。每天3份優(yōu)質(zhì)蛋白，1個單位優(yōu)質(zhì)蛋白=豬肉1兩=魚2兩=雞蛋一個。第四有粗有細(xì)，不甜不咸，少吃多餐，七分飽。每天500G蔬菜。
希望大家合理運動，步行、有氧運動，運動并非人人都適合，1型糖尿病和有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的人，我們并不希望借助過量運動維持血糖。運動更多的是針對中等程度的肥胖者，一般人可以輕度，每天散步半小時就足夠了。
糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中，一個異常的改變是很多人發(fā)生糖尿病時有胰島素抵抗。由于出現(xiàn)這個問題，早期胰腺還能夠分泌足夠的胰島素可以代償，但時間長樂就失代償了，胰島素分泌下降后，肝糖輸出抑制不住，血糖升高，到達糖尿病狀態(tài)。胰島素作用不好，胰島素分泌下降，導(dǎo)致了高血糖，同時大血管、微血管并發(fā)癥也就開始了。因此在治療指南的流程中，會按照肥胖和非肥胖給大家推薦藥物治療種類。但是健康生活方式的堅持是基礎(chǔ)。每個患者自己能做到的是有健康生活方式，醫(yī)生針對個人推薦一種、兩種或者聯(lián)合的治療方案，包括胰島素治療，大家一定要找專科醫(yī)生指導(dǎo)。
2型糖尿病在早期病程階段，尤其是前10年病程中，口服藥是主要治療藥物，生活方式控制的同時，就應(yīng)該使用口服降糖藥。現(xiàn)在有幾大類藥，有促進胰島素分泌的磺脲類、格列奈類，抑制腸道葡萄糖吸收的糖苷酶抑制劑，增加胰島素敏感性的雙胍類和噻唑烷二硐類。
兩種促進胰島素分泌的藥物，常用的磺脲類藥物包括D860、優(yōu)降糖、格列比嗪、格列奇特、格列奎酮和格列美脲等。在選擇磺脲藥時要注意三個問題，如果老年患者，餐后血糖高為主，宜選用短效藥。腎功能不全患者可選用格列喹酮。1型糖尿病、妊娠期，嚴(yán)重肝病或腎功能減退時不選用磺脲類藥物。磺脲類藥物的副作用是過量后會發(fā)生低血糖。格列奈類，也是短效藥，降低餐后血糖非常有效。這類藥物的副作用，嚴(yán)重發(fā)生低血糖的副作用輕，但不等于沒有，所以也要注意。
促進胰島素分泌的藥物有一個特點，就是這些藥物達到效果取決個體的內(nèi)生胰島素的分泌能力。如果病程長了，胰島素分泌能力很低，這類藥物作用就很差了。因為藥物只促進分泌胰島素，不促進胰島素合成。糖苷酶抑制劑，還有雙胍類，尤其適合肥胖超重的糖尿病患者。可以和磺脲甚至和胰島素聯(lián)合。哪些人不能用？主要有腎功能減退，全身性缺氧性疾病不能用，肝功能不好不能用。
胰島素增敏劑，這類藥物特別適用于胰島素作用不好的肥胖的2型糖尿病。增敏劑在糖尿病合并心衰病人不能用，主要是長期使用尤其和胰島素聯(lián)合可能有水鈉儲留，使心衰加重。
關(guān)于聯(lián)合用藥，無論哪個2型糖尿病都不是一種藥可以一竿子到底，一般單藥效果在三、五年內(nèi)可以維持，病程再長年就要聯(lián)合用藥，10年以上的病程，有一半的人要聯(lián)合胰島素了，這是疾病的進展，不是藥物本身的問題，希望大家能夠理解這個問題。保守治療方式是傳統(tǒng)的階梯治療，糖基化血紅蛋白控制得不太好，都是在比較高的范圍之后再進一步治療，希望大家改變觀念，早期聯(lián)合，長期把糖基化血紅蛋白控制在7%以下。
因此口服藥聯(lián)合治療是血糖控制的必要手段。我們看到太多教訓(xùn)，很多人反復(fù)換藥，也沒把血糖在理想范圍，主要是不懂得什么是聯(lián)合治療，不懂得哪些藥物必須長期使用。最后到胰島素聯(lián)合治療階段時，請所有病友理解。聯(lián)合胰島素治療主要是自身的β細(xì)胞功能變差，口服藥不可能永遠有效，病程到一定程度，沒有胰島素補充無法控制病情。需要胰島素的時候，胰島素可以把你的血糖再次控制在合理范圍。很多人認(rèn)為打了胰島素后，病情就嚴(yán)重了，打上胰島素就有依賴性，其實這些都是誤區(qū)。胰島素上市到現(xiàn)在歷經(jīng)了90年，始終沒有被克服胰島素經(jīng)過腸道被破壞的問題，如果有一天，我們可以把胰島素變成口服制劑的時候，大家肯定會欣然接受。到時候我希望發(fā)明者能得諾貝爾獎金。胰島素也是最后控制血糖的藥物，所以希望大家不要因為注射就拒絕，它和其他的藥物是一樣的。
2型糖尿病隨著疾病延長，自身分泌胰島素細(xì)胞的數(shù)量在逐漸減少，這是為什么后期要聯(lián)合胰島素的理由。因為自身的胰島素分泌能力很差，醫(yī)生會給患者查β細(xì)胞功能，會告訴你還有多少分泌能力，是否必須聯(lián)合胰島素，這點請大家一定要遵循醫(yī)生的治療。胰島素的治療是為了補充患者自身胰島素的不足。不是額外多打胰島素，這點特別希望大家理解清楚。
胰島素種類非常多，由于時間關(guān)系，我不可能給大家講很多胰島素制劑。但告訴大家一點，經(jīng)過科學(xué)發(fā)展，經(jīng)過研制胰島素公司為患者的牙研制過程，胰島素注射變得越來越簡單。針尖也越來越細(xì)。每一種胰島素都有特制的胰島素注射筆，非常方便。胰島素在不斷進步，還發(fā)明了胰島素類似物。這都是為了患者更好地控制血糖，更好接受胰島素，創(chuàng)造更好地條件。
最后要簡單告訴大家要進行血糖自我監(jiān)測。很多患者不查血糖，血糖監(jiān)測是很重要的，如果有口干癥狀時，夜里總起夜那血糖就非常高了，因此進行血糖監(jiān)測是非常必要的，當(dāng)然什么樣的人，怎么監(jiān)測不一樣。一般中等程度以下的血糖沒有癥狀，所以我們必須監(jiān)測，監(jiān)測的前提是你得知道目標(biāo)值。空腹血糖在4-6.1mmol/l之間最好，但是老年人也可以在7.0mmol/l左右，主要是防止低血糖。非空腹?fàn)顟B(tài)血糖年輕患者可以控制在8.0mmol/l以下，老年人可以到10.0mmol/l左右。
這張紅色的圖，有空腹血糖、餐前血糖、餐后血糖，每個點的血糖都代表要把全天血糖譜控制在一定范圍內(nèi)。當(dāng)然我們不會要求大家每天查這么多點，如果你的血糖控制得不錯，空腹血糖不必天天查，兩、三周查一次就可以，因為空腹血糖變化幅度不會那么大。如果沒有控制好，那應(yīng)該每周都有空腹血糖記錄。餐后血糖取決于病情，很輕的2型糖尿病一個月查兩、三次就可以，如果病癥重，則每3天都要查餐后血糖。
遠離失明要查眼底，遠離腎衰要查尿蛋白，遠離心梗，要查心電圖，遠離截肢要愛護腳，遠離中風(fēng)一定要很好地管理高血壓、吸煙等。要及早發(fā)現(xiàn)糖尿病，懷疑者可以用OGTT，不懷疑的可以用隨機血糖。我們不能根治糖尿病，但可以告訴大家，我們可以控制糖尿病，幫助患者預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，這一點一定要知道。糖尿病真的不可怕，關(guān)鍵是要有好心態(tài)，認(rèn)真對待。
這是中日友好醫(yī)院的全景，很漂亮的醫(yī)院。內(nèi)分泌代謝中心的人員技術(shù)水平很高，醫(yī)生和護士的服務(wù)態(tài)度很好。我們對于糖尿病和內(nèi)分泌疾病的診治能力有非常高的技術(shù)條件。如果大家愿意到我們哪里去，非常歡迎。我們有糖尿病的各種臨床和基礎(chǔ)治療的特色門診，所以也是專門為患者們服務(wù)的。
最后預(yù)祝明天會更好！預(yù)祝大家春節(jié)快樂。謝謝大家！（中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會、醫(yī)學(xué)科學(xué)普及分會供稿）
