希望老師能從表里循環層面來來解說這個病例。
這是后世中醫的思路和方法，我說過，六經體系的辯證思路是可以統后世的方法的，只有有療效的方子應該都可以用統一的辨證思路來解釋。下面我就來解釋一下。
傷寒論》的原則是表里原則，病在表從表解，病在里從里解。這個病人是兩個胳膊脫皮，所以理所應當從表解，于是第一個醫生就用了治表的方式來治療，就是典型的麻黃連翹赤小豆這一類的方子，可是沒有治好，第二個醫生用清熱和滋陰的方法，他的方子主要有三類藥：滋陰藥，清熱藥，然后是下行藥（牛膝 白芍），大家來思考一下，為什么用滋陰清熱下行的藥就治好了呢？首先我們看，這個病的癥狀是：兩寸的脈大，尺脈無。尺脈無說明津血虛少，寸脈大，說明有熱，陰虛而有熱，很明顯這是虛熱癥狀。我曾經講過，只要是虛證，就首先要補津液，補津液的話，如果說胃是寒的，沒有生化能力，那就要用生姜草棗“脾四味”來補；如果說胃有生化能力，而這個人體的主要矛盾是陰虛陽亢，這種情況則可以直接用滋陰藥來補，這其實也是一種補津液。說到底，我們講桂枝湯的姜草棗也好，還是此方的滋陰藥也好，他們都是一種補津液的方法。所以這個方子里用滋陰藥還是津液原則，這不脫離《傷寒》的原則，《傷寒》最大的原則就是陰陽，津血的盛衰是陰陽的指標。任何的治療必須以津血盛衰為第一位，也就是人體自身的功能和免疫力。六經里分陰陽也是以津液盛衰來分的。這個病并沒有明顯太陽表證，比如汗出，體痛，低燒之類，而是以陰虛陽亢，上盛下虛（腰腿無力），津液失調為主要矛盾，所以用滋養陰液平衡陰陽的方式就能治好。所以用六經的思路是可以統一切方和一切病的。我們治病是需要抓大方向的，當這個人體的局面是以陰虛陽亢為主要矛盾的時候我們用滋陰藥把津液補足了，人體津液有了，自然就能解決表癥。其實《傷寒論》里也有很多方子，并不是直接去治病。我們之前提到過的小柴胡便是，小柴胡只是調達上下，而調達上下先要建中，建中參姜草棗四味用齊，整個小柴胡才七味藥，事實上就是補津液。并沒有拿哪一味藥針對某一種病，但是，卻非常有效，病就好了。所以我們之前說過，真正好的辨證體系，是可以統攝其余辨證體系的，甚至說是可以解偏方的，所以我們用六經的方式解也一樣可以解釋清楚。
可是為什么很多人很排斥后世的滋陰派，甚至排斥一些用滋陰藥治病的醫生呢？因為后世的滋陰派所缺少的是一個完整理解人體的辨證體系，尤其不講究表里病位，他們只管陰虛陽虛，容易濫用滋陰藥，很多癥狀都一概而論為陰虛，為陽虛；陽虛便用人參黃芪，陰虛用生地麥冬。我們知道，人參黃芪生地麥冬這些都屬于陰柔的藥，附子姜才屬于陽性的藥。所以滋陰藥不一定不治病，滋陰派的問題在于他們缺少了一個整體表里陰陽的概念，也沒有一個人體辨證能夠行之有效的概念，而是完全依賴于滋陰藥。
九九騙騙：“老師我有個問題，溫病是不是太陽病。溫病不惡寒，好像不符合太陽病的提綱，惡寒，頭項強痛，脈浮。”
九九騙騙問溫病是不是太陽病？這個問題也問得很好，你要說溫病不是太陽病它也有一點表證，要說它是太陽病它又有里熱證，那這是為什么呢？其實在臨證，表證也好，里證也好，它不是那么的清晰的。我們學六經只是學一個歸納方法。打比方，就像我們去臨摹一個畫像，我們要在上面擺個幾宮格，然后一格一格的去臨摹它。我們也是一樣，六經就是六格，用來看清人體，像溫病這樣的病，你要說它是陽明證，陽明這個區域指的是胃和腸這個“里”，它胃和腸也沒有太熱，也沒有實證，實證就是里面堵住，便秘熱結。那你要說它是表證太陽證的話，它又多一點里熱反應，事實上這是偏向于熱性的表里兼有的病。那最典型的就是麻杏石甘湯這個方子所主的病。它沒那么的怕熱，也沒那么的“里”。當然，也有“里”的溫病，所以我們要以一種客觀的方式來看待人體，而不要局限于去追究到底是什么。人體他就是一個客觀存在，他就是有的時候不是那么的絕對的。六經只是一個坐標，并不是所有的病都在正坐標點上，有的偏左有的偏右，兼而有之是很正常的。
在下半堂課我們要講《傷寒》條文里的梔子豉湯，我先將條文貼上來大家預習一下。
76、發汗后，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊儂（豎心旁加個農字），梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。
梔子豉湯方
梔子 十四個（擘） 香豉 四合（綿裹）
上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止后服。
梔子甘草豉湯方
梔子 十四個（擘） 甘草 二兩（炙） 香豉四合（綿裹）
上三味，以水四升，先煮梔子、甘草取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止后服。
梔子生姜豉湯方
梔子 十四個（擘） 生姜 五兩（切） 香豉四合（綿裹）
上三味，以水四升，先煮梔子、生姜取二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止后服。
77、發汗、若下之，而煩熱，胸中滯者，梔子豉湯主之。
78、傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。
好，先休息十五分鐘，再接著上課。
發汗后，胃弱了不接納，所以水藥不得入口，入口即嘔，此為逆證。要是再發汗，胃更弱了，大腸也不吸收了，于是會腹瀉不止。在發汗和吐下之后，會發生“虛煩不得眠”的情況，為什么呢？因為人體如果津血虛了，首先會煩躁，這是人體在亢奮起來加速津血的生成和運行；津血更虛的話，人體出于自保，是不會進入深睡眠的，深睡眠時血的循環極慢，各臟器，尤其是大腦容易因缺血而受損。這就是為什么血虛的人都容易失眠多夢，白天則疲倦，想午睡一會兒，躺下卻又睡不著的原因。
當然，梔子豉湯方證還沒有虛到這么嚴重，只是“必反覆顛倒，心中懊儂”，指神魂不安，心里老有事翻來覆去放不下，老是很郁煩，又說不出個所以然，這就是津虛的虛煩。“反覆顛倒”這個證很形象，可以引申開來理解。比如有的人喜歡碎嘴，喜歡嘮叨個沒完；有的人遇事喜歡思來想去，決斷不下，在生理上都是屬于血虛而煩的范疇。時下流行的一個詞“糾結”亦是這個，可見現在的人血虛而煩的居多。成天熬夜、打游戲、吃辣、喝酒，貪眼目口腹之欲，消耗陰精，強調陽氣，不虛煩才怪。
我總結所有關于梔子豉湯這個方子的條文，將其方證歸納為四句話：心中懊儂，虛煩不眠、胸窒身熱、心中結痛。從這四點可以看出，其所治為偏熱的虛煩。我們知道陰虛陽亢是用生地麥冬的，這里能不能用呢？不能。因為這里是以熱為主虛為輔，生地麥冬這樣的藥物太滋補了，屬強壯劑，無異于火上澆油。那這種情況用什么補虛呢？用豆豉。
這里的豆豉與我們以前做菜用的霉豆豉是一類東西，做菜的時候放在油里一炸，很香。有香味就有疏散之性，能發散上焦的熱，后世醫家解表常會用到它；又為豆類發酵而成，具和中滋養之性，卻不滋膩溫補，在這里恰好合用。梔子豉湯的方證還有“胸窒身熱，心中結痛”，說明這個熱是在胸中這個位置，也就是比表略深一點，又比里略淺一點的位置。這個方子治食道的病變很有效果。食道是什區域？胃屬里，食道連著胃，在胃的上面，主上亦主表，那就比胃更偏一點表了，所以病位正合。
綜上所述，這個方子所主的區域是里向表去的一個過渡區域，就是“胸中”，又略微區別于半表半里證的“胸肋”。那這個區域的熱用什么來解呢？梔子。梔子就是梔子花的果實，形狀像個小燈籠；其氣微涼香，其味苦；涼而香則能往表走，苦則能往里走，兩頭都跨著一點，正合這個區域。梔子后世說它利三焦濕熱清心火。三焦、心，事實上也是在這個區域里的。所以，我們說學六經辨證，六經只是坐標，我們要用六經這個坐標來靈活的客觀的來看待人體。有的人辨證非要弄清楚到底是少陽還是太陽，非此既彼，這就陷入了偏見和主觀。有時候就是少陽太陽都有一點，那用藥上就兼顧，用柴胡桂枝各半湯。治病就是應該這樣靈活圓融的。
下面說的是加減法。“若少氣”，加炙甘草。炙甘草建中，中運自然氣補。“若嘔”，胃不接納了，則用生姜。
好的，今天就先講到這里了，謝謝大家。
2014年8月9日星期六
8月16日沒講課
大家晚上好。今天講真武湯。
82、太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。
真武湯方
茯苓 芍藥 生姜（切）各三兩 白術 二兩 附子一枚（炮、去皮、破八片）
發汗后病不解，還發熱，而且出現了“心下悸”，“頭眩”的反應。我們知道，這兩個證是津液虛造成的。津液虛有陰證的津液虛，也有濕證的津液虛（因濕而水飲不氣化成津液）。這里是二者兼而有之。“心下悸”是水飲在中焦。“身瞤動”，肌肉會動，濕氣在肌肉里游走，這個跟表證是有關系的，如果沒有表證，濕氣不會跑到肌肉里來。“振振欲擗地”，就是站不穩了，要倒下去的感覺，“振振”是身上顫動，這是有濕氣，且津液大虛了，濕多血少。綜合來說，這是一種濕氣在全身游走，且津液大虛的證。茯苓和白術去中焦水飲；炮附溫全身之陽救津液；生姜健胃兼發表。合而用之，既救津液又去肌肉之濕。
這個方子里不好理解的是白芍，歷來爭議很大。白芍無非兩個作用，一是斂津液，二是瀉下焦之實，在這里主要是引全身之水往下走。瀉水可以用澤瀉豬苓，亦可用少劑量的大黃，為什么要用白芍呢？因為澤瀉豬苓咸寒，大黃太破，瀉水之力都太強，白芍溫和些；這里有津液大虛，苓術附姜合用是熱燥的，將濕氣化去之后，白芍兼有斂津液善后的作用。所以仲景用藥并不局限于藥物具體是治什么的，也沒那么多死板的用藥禁忌，什么白芍不能用于濕證，白芍傷腎陽，這都是局部的醫學，背離了中醫的整體精神。仲景是把藥物看成一種能量場，以之平衡人體的能量場而已。
此方以真武為名，真武者，北方水神也，名之以治水之方。
現在我們基本上已經學了一整套祛濕的方子了。我們可以來回顧一下。我們以去中焦水飲的苓桂術甘湯為中心點，來歸納一下這些方子。比苓桂術甘湯更寒更陰證一點的，口渴而不想飲水的，是茯苓甘草湯，這里面加了生姜。比茯苓甘草湯更陰證一點的，就是我們現在學的這個真武湯了。那比苓桂術甘湯更熱更陽證一點呢？五苓散。五苓散桂枝這樣的熱藥用量很少，而是重用澤瀉豬苓這樣偏寒的藥。五苓散治的是中焦的渴欲飲水，且水逆，水入即吐。這是中上焦的反應。如果是下焦的反應呢，小便不利，下焦泌尿系統生殖系統炎癥為主的，那就是豬苓湯了。豬苓湯也是治偏熱證的，沒有桂枝白術，有滑石阿膠，潤滑下焦，利尿治尿道澀痛。如果熱明顯，還可以加大黃，大黃破一切下面的淤和熱。如果比豬苓湯更熱的證呢，還有茵陳蒿湯，茵陳梔子大黃。
剛才講了飲在中焦下焦，下焦也就是偏里，這些方子。那水要是在表呢？我們也學過兩個方子:越婢湯，大青龍，這兩個方子都是可以發越表之水的，這里面有什么？越婢湯是麻黃石膏，大青龍是麻黃桂枝石膏。當然，表水偏陰證的可以用我們剛才說的真武湯。里水用利尿藥，用攻下藥；表水用麻桂這樣的發表藥。這還是一個原則，病在表從表解，病在里從里解；病在上從上解，病在下從下解。所以我們現在看六經辨證已經可以看出一個輪廓了，無非是兩個原則，一個是病位原則，就是剛才說的；一個是陰陽原則，陰證陽證落到具體就是津液的多少，這個脈象反應更準確。經方體系治病就是這兩個大方向，說簡單也簡單。
另外還有一個祛邪的原則作為輔助，就是我們常說的淤血、痰飲、水濕、宿食、氣滯之類。無非就是身體的一些瘀滯而已。這套利水方劑就是祛邪的，但也要在病位陰陽的大原則里辨證選方。好，先講到這里，休息十五分鐘再接著講條文。好，現在繼續講課。
很多人都說《傷寒論》難讀，好像東一句西一句沒個條理，其實是有條理的。它不是按六經的順序依次講，而是穿插來講，所以我們學到太陽病第二篇，事實上六經基本已經有個大輪廓了，陰陽的概念和區分方法也已經有了。于是書里就開始講一些治病的原則和禁忌了，下面的條文講的就是這個。其實如果學得扎實的話，學完太陽病三篇就可以進入臨證了。
83、咽喉干燥者，不可發汗。
84、淋家，不可發汗，汗出必便血。
85、瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。
此三條的原理一言以蔽之，就是津液虛的人不能發汗。
先說第一條。“咽喉干燥”，注意這個“燥”字，以前提到咽干，卻沒有提到“燥”。“燥”比“干”更熱，說明這里是熱傷津的情況，不能再發汗以耗津液。
第二條，“淋家”是指有尿道炎癥，小便淋漓如膏甚至有膿的人。這種炎癥反應也是消耗人體津液的，所以也不能發汗，發汗后容易小便帶血。這是津液傷了，下焦之熱反重，無津液來瀉熱，只能動血。
第三條，“瘡家”。長瘡也會消耗人體津液，哪怕身體疼痛有表證，不可以發汗，發汗后就會“痙”。“痙”是偏亢盛偏熱性的津液虛反應，人體的筋腱劇烈抽縮，嚴重的話人還會僵（角）弓反張。
86、衄家，不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。
“衄家”，就是經常出鼻血的人。為什么出血？是人體在排邪氣，和汗出同理。既然和汗出同理，治療也應該用桂枝湯類救津液為主的方劑，結果卻用了發汗劑，津液大傷了。津液大傷發生“額上陷”，額頭上癟了，這是很嚴重的情況了。“脈急緊”。脈“急”，人體在亢奮起來以加快津液的生成和運行，以保證供應；發汗過了，津液傷了，反而更易感受外邪，于是脈“緊”。“直視不能眴”，津液傷了，人體的結締組織因為里面血管少，更容易缺少津液。維系眼睛轉動的是結締組織，眼睛還需要淚液的潤滑，所以眼睛對津液缺乏是最敏感的，于是發生了眼睛直視不能轉動的現象。“不得眠”。津血少了，人體出于自保是不能深睡眠的，因為睡眠時血液運行減緩，人體組織會更得不到津液供應，所以人體就要保持亢奮。治失眠要找到失眠的原因，是火是濕是實是虛，各有不同。后世醫家一見失眠就用安神藥，見病治病，諸如合歡皮、夜交藤、遠志、茯神、柏子仁之類都開在方子上，早年我也這樣用，收效甚微。
87、亡血家，不可發汗，發汗則寒栗而振。
“亡血家”，就是經常失血的人，不能發汗。發汗則“寒栗而振”，就是打寒顫。喜歡打寒顫是津液虛的人，人體感受外邪時津液調集不夠，便用寒顫的方式迅速調集津液到體表。有人愛打噴嚏也是同理。還有一撒尿就打寒顫也是同理，津液往下走，體表就不夠了，于是用寒顫的方式往體表調集津液。這也說明人體無時無刻不在感受外邪，表證是隨時都可能會有的，感冒只是急性的表證而已。
88、汗家重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。
禹余糧丸方（方佚）
反復發汗，那就是津液虛了。會“恍惚心亂”，這是津虛煩躁的范疇。“小便已陰疼”，津血虛的人小便后尿道、肛門、陰部會疼痛。這是結締管道組織的一種少滋養不潤滑的拘攣反應。
我有過這樣的經驗，頭天喝了大酒，第二天早上起來想尿尿不出來，尿完了之后尿道澀痛不舒服。津液虛的人射完精，陰部或肛門會疼，亦是同理。
2014年8月23日
劉希彥老師講傷寒論2014年8月30日講課內容
太陽病的第二篇已經快學完了，其實學到現在，傷寒論的治病方法大家應該也能總結出來了。第一是津液原則，這是關于自身能量，也就是自身免疫力的，這其中包括建中、滋陰、扶陽、清熱等方法來救津液。第二是驅邪的原則，我們常說的濕、飲、淤血、痰、宿食之類就是邪。第三就是病位的原則，六經就是病位，是關于病從什么途徑來解決的問題。病在表從表解，病在里從里解之類的話就是這個。經方再神奇，也無非就是依據這三個原則來組方的。
以桂枝湯為例，五味藥，桂枝、芍藥、姜草棗。后四味藥是救津液的。桂枝是驅邪出表的。桂枝里包含了驅邪和病位兩個訴求。
今天首先要講的《傷寒論》90和91條，就是關于治病大原則的條文。
90、本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。《傷寒論》的原則，三陽病，先表后里；若先下，也就是先里后表了，那就是逆治。如果里病緊急，比如承氣湯證，那屬于特殊情況，要先下，如果先治表去發汗，也屬于逆治。
91、傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯。
“下利清谷不止”，這是指虛寒腹瀉，同時身疼痛有表證，應該先救里，因為這是三陰病的范疇，三陰病應該先里后表。用四逆湯。陰證是津液虛造成的，救里就是溫脾胃之陽氣來化生津液。傳統中醫是靠自身免疫力來治病的，津液的功能也就是免疫力功能。由此可見津液原則是首位的。服了四逆湯之后，腹瀉止住了，只是身疼痛了，說明病不在太陰了，應該轉為太陽了，那用桂枝湯救表就可以了。這里“急當救里”的“急”，不是緊急的意思，而是迅速的意思。三陰病就該先里后表。后文“清便自調者，急當救表”也是迅速的意思，有表證就該治表，沒有表證緊急不緊急的。
這里講一下三大臨證原則，津液原則涵蓋的方法主要有建中、滋陰、扶陽、清熱下熱等等，這都是救津液的方法；病位原則主要就是病在表從表解，病在里從里解，病在半表半里和解；驅邪原則里的邪是什么？諸如飲、濕、痰、氣、淤血、宿食、癰膿、表里寒熱之類都是邪。
接下來我們要講柴胡湯。我們知道，《傷寒論》是穿插來講六經的，治半表半里的柴胡湯運用很廣泛，所以我們還要接著深入的來講。
好，先休息十五分鐘，再接著講課。好的，接著講課。
96、傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸肋苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或肋下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
小柴胡湯方
柴胡 半斤 黃芩 三兩 人參三兩 半夏 半升（洗） 甘草（炙）生姜各三兩（切） 大棗 十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半，栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若肋下痞硬者，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。
這一條又講小柴胡湯。
首先提出的是柴胡四證：“往來寒熱，胸肋苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，前面已經講過了的，這是最常見的四個主證。后面的證都加了個“或”字，說明有可能有，也有可能沒有，屬于兼證的范疇。下面一一來分析這些兼證。
“或胸中煩而不嘔”。上下不通則“胸中煩”；“不嘔”說明胃逆和胃弱不明顯。雖說不明顯，一定是有胃弱的，半表半里證本來就是胃弱后運化不力造成的表里上下痞塞不通。方后的藥物加減法說這種情況要去半夏人參，加栝蔞實。其實去半夏就可以，人參可去可不去。栝蔞實在這里是寬胸散結氣的。方后的加減法應該是后人加上去的，不過頗為在理。“或渴”，胃弱加之痞塞不通有上熱。自然津液虛而渴，所以半表半里證常有渴證。針對這個，方后的加減法是去半夏，增量人參和加栝樓根。半夏是降水之逆的，當然可以不用；人參是亢奮胃陰而生津液的，可增量；栝樓根就是天花粉，滋陰藥，寒而潤，既能潤燥，也能清熱，津虛而有熱可以用到它。“或腹中痛”，上下不通，氣化所余之津液不能回歸于下焦，下焦津液不足，自然腹部筋腱攣痛。方后加減法是去苦寒之黃芩，加芍藥引津液下行。“或肋下痞硬”，痞硬說明肋下結得很厲害。去掉甘壅之大棗，加散結且收斂浮陽之牡蠣。其實這種情況可以增量柴胡、黃芩和半夏，具體原理后面講小陷胸湯的時候會講到。其實牡蠣不是治肋下痞硬最有效的藥，牡蠣散的是堅結，比如腫塊、腫瘤、增生之類，而肋下痞硬只是水和熱之結滯。這種情況可以增量柴胡、黃芩和半夏——黃芩治熱，半夏治水，柴胡疏散。
“或心下悸，小便不利”，這個是中焦有飲。方后去黃芩，加茯苓利水.“或不渴，身有微熱”，不渴，方后去人參；身有微熱是兼有外證，加桂枝。“或咳者”，方后去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜。五味子干姜治寒咳，原理第40條說過。至于說去人參大棗生姜，未必要去，如果津虛且有表證，留著效果更好。
97、血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博，結于肋下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時。嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。
此條講的是半表半里少陽病的發病機理（前面第37條已經詳細講過了，可參看）。
脾胃弱了津液虛了，“血弱氣盡”，不能驅邪外出，于是腠理開了，邪氣進來了。正氣與邪氣相博，互不能勝，在半表半里的位置僵持住了，便結在了肋下，其實是胸肋里面的三焦區域，于是胸肋苦滿。正邪交爭，正勝邪退，病往表往陽走則發熱；正退邪勝，病往里往陰走則怕冷，于是“往來寒熱”，且“休作有時”，發作和停止有定時。脾胃弱，自然“嘿嘿不欲飲食”。“臟腑相連”，臟為陰為斂藏，腑為陽為傳輸，一靜一動一陰一陽，其功能是相連的。少陽病為痞塞不通，臟腑運行自然也不順暢，邪氣上不能出表則為邪高，下不能通則會痛，此謂“邪高痛下”。胃為脾之腑，胃不降因此會嘔。
以上為柴胡四證之原理。
服了小柴胡湯如果很渴，說明兼有陽明病，此陽明為肺胃區域有熱，條文中說“以法治之”，可以用小柴胡湯加生石膏。小柴胡加生石膏湯這個方子用途很廣泛，證屬少陽的諸如高熱、腮腺腫大、淋巴腫大、大脖子病、甲狀腺亢進、乳腺的增生腫瘤類疾病，用之有奇效，往往幾劑而愈。為什么呢？因為病發于上多為陽證，生石膏的不僅寒降，且辛涼而散上焦之熱結。
好，今天就先講到這里，謝謝大家。
2014年8月30日
2014年9月6日劉希彥老師傷寒講稿
經方-夏正安:今天劉希彥老師臨時有事。暫時由我根據劉老師的講義接著上周的課代為講解條文。現在接著上周講解傷寒論條文：
98、得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而肋下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。
這一段出現一些后面才有的內容，行文也有些亂，疑有錯簡。病了六七日，“脈遲浮弱”，脈浮病還在表；脈遲弱，并不緊數，說明邪氣已經在退。“惡風寒”，說明津液還虛；“手足溫”，說明津液已經在慢慢恢復，手足已經開始熱了。這時候病已經快好了，大夫卻“二三下之”，反復的用下藥，于是又傷了胃氣，“不能食”了；“肋下滿痛”，說明病在半表半里；“面目及身黃”，有黃疸，結合后面“頸項強，小便難”這樣的津虛證來看，應該屬于陰黃，就是陷于陰證的黃疸。黃疸是因為脾胃運化不力，三焦水道不通，脾臟黃色的營養淤在肌肉里，淤而生熱所致。只要小便利了，黃疸就會好。同時津血虛少陷入陰證，那就是寒熱夾雜，屬于六經之厥陰病的范疇。那么，上證處柴胡湯是否合適？該處什么方？按上述情況，柴胡桂枝干姜湯加茵陳合適。給了小柴胡湯，服藥后必定會“下重”。何為下重？就是很想排便，肛門墜脹，卻排不出來。這種下重的局面是腸道有熱，脾胃卻虛寒，推動力不夠引起的，與黃疸的原理類似。小柴胡湯還是以清熱為主的，所以并沒有解決陰證的問題。黃疸、厥陰病、柴胡桂枝干姜湯是后面的內容，這里就先不詳作解釋。“本渴飲水而嘔”，如果渴欲飲水而嘔逆，這是前面學過的五苓散方證，柴胡湯自然也不合用。
99、傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，肋下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。這一條可以看做是一個典型的小柴胡湯的醫案。“身熱”有表證。“惡風”、“頸項強”，表證兼津液虛。“肋下滿”，柴胡四證之一，四證具其一便可以確定是半表半里證。“手足溫而渴”，偏向于熱的方面，那就是少陽證。處小柴胡湯。這里有太陽病，也有少陽病，為什么只用小柴胡湯呢？臨證上不管是三陽并病還是二陽并病，只要有少陽病就要以少陽病為主來治。為什么？原因有二：第一，半表半里是中間區域，是表里的樞紐，半表半里不通，里外皆不得通；第二，半表半里證的實質是脾胃弱，所以柴胡類方的方藥都是以建中為主的，脾胃功能恢復了，無論哪個區域的病就都可以得到解決。
好了，今晚的第一節就到這里了。休息十五分鐘中后，接著講，會有一個很重要的方劑，小建中湯。
經方-劉希彥:大家晚上好。不好意思，今天臨時出了點狀況，所以現在才趕回來，實在對不起大家。感謝夏群主替我代了半節課。萬分感謝。
很多朋友建議過想讓我講脈學和藥物學。其實，我把藥物學和脈學是穿插在《傷寒論》的條文里來講。我講課的宗旨是注重臨證，也就是要讓大家在最快時間內成為一個能用真正傳統中醫思維治病的醫生。所以專揀最重要最實用的東西說。張仲景寫《傷寒論》亦是這個思路，我這也算是師法先師了。閑言少說，下面講一個很重要的方子，小建中湯。
100、傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之。小建中湯方
桂枝 三兩（去皮） 甘草 二兩（炙） 大棗 十二枚（擘） 芍藥 六兩 生姜 三兩（切） 膠飴 一升
“傷寒，陽脈澀，陰脈弦”。脈之寸為陽，浮取為陽。脈澀如何解釋呢?《瀕湖脈學》里形容是“輕刀刮竹”，用刀刮竹子會有磕磕楞楞的不流暢的感覺，自來水管里沒水了也會有這種擻動。嚴重的澀脈是血行有阻滯，比如癌癥就會現這個脈象。這里是輕微的澀脈，主的是血少。說到澀脈，有一個很有意思的事情，曾經有一個叫楊文魁的老大夫，到瑞典去看兒子。瑞典的市長聽說中國來了個神醫，市長會都不開了，來看望他。并且帶來了六個病人。老大夫 不懂英文，只挨個摸脈，一模就說是癌癥，一直摸到第五個都是癌癥。都說對了。老大夫心想，這不是試我嗎？于是成心好好露一手，摸到第六個的時候，他說這個人五個星期死，后來果然五個星期死了，怎么救都沒用。老大夫摸的就是澀脈。這個脈很難，手感不好找。秋天正常就會現輕微的澀脈，大家可以趁這個季節體會下。好，接著說條文。“陰脈弦”，脈之尺為陰，沉取為陰，弦脈如何解釋呢？就是像琴弦一樣繃直。弦脈是主飲主寒主氣滯血瘀。弦脈臨證很多見，我們來詳細分析一下弦脈出現的機理。弦脈事實上是脈象亢盛起來的一種表現。有飲有寒有淤，人體就要亢盛起來調動氣血去攻，攻之不下，脈便會一直繃著，和有表證要現緊脈是同一原理。如果血充足，脈亢盛起來就是滑脈，滑脈的觸感是血液像珠子一樣流利的從血管里通過；如果血不充足，又要亢盛起來，就只能摸到脈管繃緊，里面的血卻鼓蕩不起來，這就是弦脈出現的機理。弦脈如果回到正常的狀態應該是緩或細弱的脈，所以弦脈屬于虛的范疇。有是時候會有弦滑脈出來，這是因為血不夠卻又有熱，有熱則血鼓躁，于是弦和滑同時出現。澀也好弦也好，總之是津血少。津血少而又有外邪，氣血要去體表攻邪，腹內的津血就不夠了，于是“腹中急痛”，這是腹部的筋腱缺少津液在痙攣。人體只要痛，津血就會往痛的地方匯聚，這也是人體爭奪氣血的一種自保功能。
下面說方藥。說先與小建中湯，若沒好，再與小柴胡湯。《傷寒論》很少有這種不確定的表達。就這個條文，我們可以這么去理解：這里只有一個證，就是腹痛，然后就只有脈象了。腹中痛不是少陽病的確證，亦不是太陽病的確證，但參以脈象，有一點是可以肯定的，就是津血虛。津血虛自然是要以建中為主，小柴胡湯是以建中為主的方子，小建中湯更是以建中為主的方子。于是，張仲景給出了一個建議，先用小建中，不行再用小柴胡。這說明一個問題，在臨證上，病人的證狀似是而非，找不到確證的情況是常有的。作為一個經方家，若能真正參透人體的運行規律，就能根據現有的證狀鎖定一個范圍，縱然一次不中，二次也會中，不會超過三次。我在教學生臨證的時候，碰到證不全的情況，我也經常會說出兩個相近似的方子，不是這個就是那個，因為是近似方，就算不準確，病情也會緩解。如果你能開兩次藥給病人治好，無疑已經是個好大夫了。就怕你不知道怎么思考人體，不知道方藥在人體里的確切作用，治好了不知道為什么治好，治不好不知道為什么治不好。這樣的話，病人就算來十回也還是治不好，就像那些后世中醫，一個病治半年一年，遷延不愈的多的是。所以我主張學醫要把人體的運行規律，以及方藥和人體的確切關系搞清楚，這才是仲景之學的精神。小建中湯事實上是桂枝湯將芍藥加倍，并且加了膠飴。桂枝驅外邪，外邪去津血自然就會回來。將芍藥加倍是為了增加收斂津血的作用，同時止腹痛；膠飴就是麥芽發酵制的糖，性溫，糖是能直接吸收的，溫補津血的作用很快。此二藥和姜草棗合用，便能速補津血。好，今天就講到這里了，謝謝大家。
