鄒大進(jìn) 第二軍醫(yī)大學(xué)上海長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)分泌科教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)副主任委員，解放軍醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)常委，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)委員，上海市疾病控制中心慢性疾病控制專家組委員，《中華內(nèi)科年鑒》內(nèi)分泌專業(yè)主編。著有《實(shí)用臨床肥胖病學(xué)》、《糖尿病》、《甲亢》三部專著，發(fā)表論文52篇，其中國(guó)際論文4篇。
糖尿病在中國(guó)不是輕松的話題，據(jù)世界糖尿病組織最新公布的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)糖尿病患者高達(dá)1.14億，其中50%未被診斷。目前，我國(guó)的糖尿病發(fā)病率11.6%，已經(jīng)超過(guò)美國(guó)的糖尿病發(fā)病率(11.3%)。相對(duì)這樣高的發(fā)病率，我國(guó)糖尿病患者的治療達(dá)標(biāo)率只有40%，而血壓、血糖、血脂三項(xiàng)達(dá)標(biāo)的人群不到5%，這種狀況值得引起全體中老年人高度重視。請(qǐng)大家廣泛動(dòng)員起來(lái)，預(yù)防糖尿病，積極治療糖尿病。
現(xiàn)在，糖尿病患者都要牢記這段話——一切以終身降低心血管危險(xiǎn)為宗旨，而不僅僅是控制血糖，血糖中心論已經(jīng)過(guò)時(shí)了。
一、糖尿病的危害很大
糖尿病是什么？它的危險(xiǎn)有三個(gè)“等于”。
第一，糖尿病等于高血糖。顧名思義，糖尿病是用高血糖來(lái)診斷。
第二，糖尿病等于胰島素抵抗和胰島素缺乏。由于體內(nèi)胰島素不足了，或者是胰島素不能產(chǎn)生很好的降血糖作用，從而產(chǎn)生高血糖。
第三，糖尿病等于心血管疾病。得了糖尿病之后，重要的工作是要預(yù)防心血管疾病，不要讓糖尿病病人因?yàn)樾墓！⒛X卒中而去世，這是非常重要的一個(gè)預(yù)防環(huán)節(jié)。
糖尿病的危害之大，在于它引發(fā)各類并發(fā)癥，因此被稱為“甜蜜的殺手”。其中包括：
1.糖尿病視網(wǎng)膜病變：成人失明的首要原因。
2.糖尿病腎?。航K末期腎病的首要原因。
3.卒中：糖尿病患者的心血管死亡率和卒中率比正常人增加2~4倍。
4.心血管疾?。?/span>80%的糖尿病患者死于心血管事件。
5.糖尿病神經(jīng)病變：非外傷性遠(yuǎn)端截肢的首要原因。
糖尿病帶來(lái)的挑戰(zhàn)，存在于幾乎各個(gè)臨床科室。
在心內(nèi)科中，三分之二的心血管疾病患者都有高血糖的存在；呼吸內(nèi)科中，引起肺部感染、肺結(jié)核；消化科中，引起胃的胃輕癱和腸病；腎臟科中，會(huì)引起腎病和尿路感染；血液科中，化療之后會(huì)引起嚴(yán)重的高血糖；神經(jīng)科中，引起中風(fēng)和應(yīng)激性高血糖。
在外科手術(shù)中，它會(huì)發(fā)生腹痛以及圍手術(shù)期處理困難，傷口長(zhǎng)不好；在婦產(chǎn)科中，有妊娠糖尿病、霉菌性陰道炎；皮膚科中，會(huì)有真菌感染、糖尿病的皮膚病變；眼科中，有白內(nèi)障和糖尿病視網(wǎng)膜病變以及青光眼等等；口腔科會(huì)引起牙周病變和牙周膿腫；重癥監(jiān)護(hù)病房里，高血糖與死亡率是極其相關(guān)的一個(gè)情況。
二、待到“三多一少”為時(shí)晚矣
糖尿病的診斷很容易，大多數(shù)糖尿病都是靠血糖監(jiān)測(cè)查出，但是糖尿病初期并沒(méi)有明顯癥狀，等到患者出現(xiàn)“三多一少”的癥狀，也就是多飲、多食、多尿、體重減輕，可能已經(jīng)患病5年多。所以，我們不能等到糖尿病有癥狀時(shí)再診斷，到那個(gè)時(shí)候已經(jīng)晚了。
糖尿病一旦發(fā)生，易發(fā)各種感染，例如肺炎、尿路感染、陰道感染等等，還有一些人以急、慢性并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)。前些天，我曾會(huì)診一個(gè)病人，他是以急性腹痛來(lái)求醫(yī)的，當(dāng)時(shí)準(zhǔn)備要開刀治療，后來(lái)會(huì)診時(shí)醫(yī)生查了一下血糖，發(fā)現(xiàn)血糖達(dá)到了32mmol/L，尿酮體呈強(qiáng)陽(yáng)性。這個(gè)病人是以急性酮癥酸中毒為表現(xiàn)的腹痛，因此，認(rèn)清糖尿病并發(fā)癥非常重要。
三、糖尿病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)
1.確診糖尿病有三條標(biāo)準(zhǔn)
第一條標(biāo)準(zhǔn)就是空腹血糖大于等于7mmol/L，重復(fù)一次，兩次以上空腹血糖超過(guò)7就可以診斷。第二條標(biāo)準(zhǔn)是餐后血糖大于等于11.1mmol/L，重復(fù)一次如果超過(guò)就可以診斷。第三條標(biāo)準(zhǔn)是糖耐量試驗(yàn)，吃75克葡萄糖，兩個(gè)小時(shí)后檢測(cè)血糖，超過(guò)11.1也可以診斷。
2.金標(biāo)準(zhǔn)
簡(jiǎn)易糖耐量試驗(yàn)是確診糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)。在禁食10小時(shí)后，清晨抽空腹血糖檢測(cè)，然后服用75克葡萄糖水(200ml)，5~15分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)之后再抽靜脈血查血糖。
糖尿病診斷之后，需要對(duì)糖化血紅蛋白（HbA1c）評(píng)估，該指標(biāo)是評(píng)估病情輕、中、重的一個(gè)重要標(biāo)志。正常人糖化血紅蛋白小于6%，糖化血紅蛋白在6.5%~7.5%之間是輕度糖尿病，7.5%~9%之間是中度的，如果大于9%就可能是比較嚴(yán)重的糖尿病。
3.空腹和餐后血糖均不可偏廢
過(guò)去，大部分糖尿病患者均重視餐后血糖檢測(cè)與控制，而對(duì)空腹血糖關(guān)注相對(duì)較少。其實(shí)，空腹血糖和餐后血糖的控制同等重要，偏廢任何一方都對(duì)患者的血糖控制帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)。
空腹血糖是全天血糖的基礎(chǔ)，餐后血糖依附于空腹血糖。首先控制空腹比控制餐后更簡(jiǎn)單、更安全、更靈活，也是個(gè)體化治療的基礎(chǔ)?？刂瓶崭寡菍?duì)于控制餐后血糖，乃至整體血糖水平都是至關(guān)重要的。
4.檢測(cè)有無(wú)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)
正常人的血糖應(yīng)該多少？首先查空腹血糖，大概在3.5~5.5mmol/L，餐后血糖或兩小時(shí)血糖在4.5~7.8mmol/L。如果空腹血糖在5.6~6.9mmol/L之間，該類人群得糖尿病風(fēng)險(xiǎn)非常大；如果兩小時(shí)血糖在7.8~11mmol/L之間，得糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也很大，對(duì)這些血糖增高人群要積極控制。年齡大于60歲以上老年人，空腹血糖大于5.5mmol/L，應(yīng)該給予葡萄糖耐量試驗(yàn)。
四、注意尋查糖尿病并發(fā)癥
糖尿病最大的危害是各類并發(fā)癥，通過(guò)尿酮、血尿滲透壓、乳酸，可以尋查到各類急性并發(fā)癥。通過(guò)視力、眼底、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)、神經(jīng)電生理、尿微量蛋白、肌酐、尿素氮、心電圖、頸動(dòng)脈超聲等，可以篩查各類慢性并發(fā)癥。
并發(fā)癥總體上分兩大類，一類是微血管，一類是大血管。微血管比較單一，主要原因就是血糖比較高，血壓比較高，造成了眼睛、腎臟、神經(jīng)病變；大血管并發(fā)癥包括缺血性心臟病、中風(fēng)以及周圍血管病變。高血糖、高血壓、血脂異常和吸煙、凝血功能障礙都會(huì)影響到大血管的病變。因此，對(duì)于大血管病變來(lái)說(shuō)，我們光控制高血糖是不夠的，還要控制其他的危險(xiǎn)因素。
五、十駕馬車嚴(yán)防心血管危險(xiǎn)因素
糖尿病人面臨很多挑戰(zhàn)，其中最主要的是三大挑戰(zhàn)：高血糖、高體重、高心血管病風(fēng)險(xiǎn)。如何應(yīng)對(duì)呢？首先要堅(jiān)持四項(xiàng)基礎(chǔ)治療：降低體重、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)療法。如果基礎(chǔ)沒(méi)打好，治療就不會(huì)成功。同時(shí)積極保護(hù)好心血管系統(tǒng)，預(yù)防心血管并發(fā)癥。
老的防治糖尿病的“五駕馬車”：第一個(gè)叫做糖尿病教育，是讓糖尿病患者、家屬以及不是糖尿病的人都來(lái)了解糖尿病、預(yù)防糖尿病、預(yù)防并發(fā)癥；第二個(gè)是得了糖尿病以后要病情監(jiān)測(cè)，了解一下治療有沒(méi)有改善；第三個(gè)是飲食治療；第四個(gè)是運(yùn)動(dòng)治療；最后才是藥物和胰島素治療。
而糖尿病防治的新的“五駕馬車”：首先控制低密度脂蛋白膽固醇，然后是血壓、血糖、體重、抗凝，這五項(xiàng)對(duì)于控制糖尿病具有更加全面的指導(dǎo)意義。新老“五駕馬車”加在一起就是“十駕馬車”。
為什么要強(qiáng)調(diào)控制低密度脂蛋白膽固醇？因?yàn)樗鼘?duì)動(dòng)脈粥樣硬化起著最壞的作用。高血糖先把血管內(nèi)皮細(xì)胞損壞了，然后壞膽固醇就黏附阻塞在內(nèi)皮損害的地方，形成血管硬化狹窄?！笆{馬車”并駕齊驅(qū)，糖尿病患者就能終身降低他們的心血管危險(xiǎn)因素。
六、糖尿病人要“管住嘴”
1.“4+1”金字塔方案
對(duì)于糖尿病人來(lái)說(shuō)，要駕馭好新的“五駕馬車”，一定要管住嘴，在日常飲食上，可以采取“4+1”金字塔方案：
糧食、豆類和豆制品：400克/天；
蔬菜：300克/天；
奶及奶制品：200克/天；
肉、禽、魚、蛋：100克/天。
2.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療
美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)曾提出糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的概念，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該貫穿在整個(gè)糖尿病治療的階段。所謂醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)品就是由營(yíng)養(yǎng)專家配制的，含有全面的營(yíng)養(yǎng)素，是對(duì)疾病控制有幫助的食品。如果患者晚上不吃飯，睡前可以服用雅培益力佳SR緩釋制劑，既可以使糖化血紅蛋白明顯下降，而且沒(méi)有饑餓感，能夠使胰島素分泌不增加，又有很好的減輕體重的作用，用量可以根據(jù)自己情況或醫(yī)生的醫(yī)囑來(lái)定。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，患者的體重明顯下降，血壓血脂也有明顯改善，同時(shí)還可以全面補(bǔ)充患者所需的各種營(yíng)養(yǎng)素。
3.選擇低生糖指數(shù)的食品
近年來(lái)，一種新的概念被引入了糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療領(lǐng)域，并日益受到人們的重視，這就是血糖生成指數(shù)（GI）。該指數(shù)在一定程度上反映了某種食物升高餐后血糖的能力。
精制的谷類食物和土豆的生糖指數(shù)相對(duì)較高，豆類和未加工的谷類（包括粗糧）等的生糖指數(shù)為中等，無(wú)淀粉的水果和蔬菜相對(duì)較低。部分水果的口感甜度遠(yuǎn)高于白面包，但其生糖指數(shù)相對(duì)于白面包較低。建議糖尿病人在選擇食物或營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)盡量選擇低生糖指數(shù)的食品。
4.吃水果的時(shí)間有講究
糖尿病病人并不是不能吃水果，但是吃水果的時(shí)間非常講究。第一，血糖控制良好可以考慮吃水果，血糖如果很高暫時(shí)不要吃水果。第二，吃水果的時(shí)間一般是上午9時(shí)30分和下午3時(shí)30分，這是兩餐之中血糖最低的時(shí)候。第三，品種首選獼猴桃，然后選擇柚子，也可以選擇蘋果，蘋果每次吃半個(gè)。
5.吃飯學(xué)會(huì)細(xì)嚼慢咽
糖尿病患者要盡量不喝粥，面條可以吃，但不要煮太爛，要學(xué)會(huì)細(xì)嚼慢咽，吃一根面條，在嘴巴里面嚼12下，才咽下去。多次咀嚼對(duì)大腦攝食中樞會(huì)產(chǎn)生良性反饋，自然而然血糖不容易升高。再就是放慢吃飯的速度，原來(lái)十分鐘吃完，現(xiàn)在半個(gè)小時(shí)吃完，這樣對(duì)減肥作用很好，體重、血糖都可以穩(wěn)定。
七、運(yùn)動(dòng)也是主要治療方法
過(guò)去我們都把運(yùn)動(dòng)治療作為輔助治療，現(xiàn)在認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)治療是主要的治療方法，要有60%的中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)才能達(dá)到效果。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)怎么計(jì)算？170減去年齡，就是理想的每分鐘脈搏數(shù)。例如一個(gè)患者70歲，他運(yùn)動(dòng)時(shí)候的脈搏跳動(dòng)速度應(yīng)該達(dá)到100次/分鐘，這個(gè)強(qiáng)度是比較好的強(qiáng)度，而且是在進(jìn)餐后1個(gè)小時(shí)后，運(yùn)動(dòng)30分鐘左右，必須每天堅(jiān)持。
步行最容易獲得效果，日行一萬(wàn)步基本就可以消耗掉大多數(shù)吃進(jìn)去的東西。一萬(wàn)步怎么分配？早餐之后走3000步，午覺后再走3000步，晚餐后一個(gè)小時(shí)走4000步，這樣一萬(wàn)步就可以有了。
八、科學(xué)認(rèn)識(shí)口服降糖藥
1.促泌劑容易引發(fā)低血糖
口服降糖藥的第一大類型叫做促胰島素分泌劑。促泌劑目前又分為兩大類，一個(gè)叫做磺脲類，一個(gè)叫格列奈類?；请孱愃幬锏慕堤撬俣缺容^快，但是它有缺點(diǎn)，會(huì)增加體重、會(huì)產(chǎn)生低血糖，尤其當(dāng)你進(jìn)食不及時(shí)的時(shí)候，或者忘記吃飯的時(shí)候，這兩個(gè)藥物都會(huì)產(chǎn)生低血糖。如果吃了促泌劑，一定要規(guī)律進(jìn)餐。
2.二甲雙胍應(yīng)從小劑量開始服用
第二大類型叫做非促胰島素促泌劑，如二甲雙胍。二甲雙胍是目前世界上用得最多的一類降糖藥，當(dāng)然這類藥物也有一些副作用，這類藥物一定要從小劑量開始服用，腎功能不好和1型糖尿病患者，一般不建議服用。
3.新型DPP-4抑制劑延緩病程
第三大類是最新研究的DPP-4抑制劑（西格列?。?，一天一次，口服比較方便。它能增加腸促胰島激素活性，具有強(qiáng)效降糖、保護(hù)胰島功能、安全性良好等特點(diǎn)。DPP-4抑制劑與二甲雙胍早期聯(lián)合治療，兩者機(jī)制互補(bǔ)，有望成為2型糖尿病治療的重要選擇，較大程度提高糖尿病患者的治療效果和生活質(zhì)量。這也是目前專家認(rèn)可的一類藥物。它能夠有效降糖，不增加體重，更重要的是低血糖反應(yīng)非常少，臨床應(yīng)用比較放心。
4.適時(shí)使用胰島素治療
如果飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥都已經(jīng)做到，治療效果還不好怎么辦？這時(shí)就要適時(shí)使用胰島素治療。目前認(rèn)為，對(duì)空腹血糖大于10.0mmol/L、糖化血紅蛋白大于8%的2型糖尿病患者，建議采用胰島素強(qiáng)化治療。適時(shí)使用胰島素可以使病程倒退到前期階段，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。
5.患病后勿諱病忌藥
很多病人不喜歡用藥，或者對(duì)藥很忌諱。但是研究發(fā)現(xiàn)，在單純飲食及運(yùn)動(dòng)治療并不能使血糖維持基本正常水平時(shí)，必須適當(dāng)選用口服降糖藥或胰島素，否則發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就大大增加。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者中約15%~30%的人在剛剛發(fā)病時(shí)，通過(guò)單純的飲食跟運(yùn)動(dòng)療法可以達(dá)到滿意的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。一年以后，這部分病人中，多半病人必須在飲食療法的基礎(chǔ)上加上口服降糖藥才能使血糖控制滿意。這就意味著，如果我們得了2型糖尿病，一年以后，90%以上的病人是需要口服藥物來(lái)治療的。臨床醫(yī)生非常清楚，如果你不用口服藥物，血糖就不能得到有效控制。
九、低血糖的危害性高于高血糖
在我國(guó)，很多患者未對(duì)低血糖引起足夠的重視，有近1/4的患者曾因低血糖跌倒或昏迷。當(dāng)血糖低于3.9mmol/L的時(shí)候，就可以判斷出現(xiàn)了低血糖。低血糖會(huì)出現(xiàn)手抖、心跳加快、頭暈思睡、焦慮不安、饑餓、出虛汗、視覺模糊、四肢無(wú)力、頭疼、情緒不穩(wěn)定等一系列癥狀。低血糖的危害性高于高血糖，會(huì)增加心、腦血管意外的危險(xiǎn)性，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致昏迷，甚至可能會(huì)危及生命。
低血糖是血糖管理中最大的絆腳石，一次嚴(yán)重的低血糖可能會(huì)使之前的降糖治療前功盡棄。長(zhǎng)期、反復(fù)地發(fā)生低血糖，也可使患者出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等情況?；颊邞?yīng)該及時(shí)告知家人自己正在服用降糖藥物，最好制作一個(gè)用藥卡片隨身攜帶。
當(dāng)患者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，醫(yī)生的首選治療措施是改變藥物治療方案。對(duì)二甲雙胍控制血糖不佳的患者可選擇聯(lián)合DPP-4抑制劑藥物，尤其在嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)或磺脲類藥物不耐受時(shí)。
一旦發(fā)生了低血糖，需要采取正確的處理方法：首先應(yīng)立即進(jìn)食，兩粒果汁糖或葡萄糖或三分之一罐含糖汽水；癥狀改善后應(yīng)進(jìn)食兩塊餅干、一片面包或一小碗飯或面。若出現(xiàn)昏迷，切勿強(qiáng)行喂食物，應(yīng)立刻送醫(yī)院處理。必須注意，代糖不能用來(lái)改善低血糖。
（以上文章版權(quán)屬《健康指南》雜志社，如若轉(zhuǎn)載，請(qǐng)標(biāo)示作者及來(lái)源）
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