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武漢協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任 施煥中
施煥中 國家杰出青年科學基金獲得者，武漢協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任，中華醫(yī)學會呼吸病學分會青年委員會副主任委員。曾被授予衛(wèi)生部有突出貢獻中青年專家稱號，享受國務院政府特殊津貼，曾獲首屆中國呼吸醫(yī)師獎及中華醫(yī)學科技獎一等獎。 孫書杰作
為什么慢性咳嗽在呼吸科中發(fā)病率高？為什么慢性咳嗽易被忽視？為什么慢性咳嗽的治療不能用抗生素？
在呼吸專科門診，主訴咳嗽遷延不愈者占80％以上。隨著三九天的臨近，這類病人病情可能會加重，呼吸科門診也日趨緊張。
為什么慢性咳嗽易被忽視？
X線胸片無異常也可是慢性咳嗽
咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間短于3周，亞急性咳嗽為3～8周，慢性咳嗽長于8周。慢性咳嗽病因較多，通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為兩類。一類為X線胸片有明顯病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即通常所說的不明原因的慢性咳嗽。
咳嗽具有清除呼吸道異物的防御功能，但是，咳嗽也是疾病的信號。慢性咳嗽可以造成許多危害，包括心血管、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。首先，長期持續(xù)頻繁的咳嗽會造成氣道黏膜損傷，而這種氣道黏膜的損傷又會加重咳嗽。其次，反復劇烈咳嗽可使肺內(nèi)壓極具升高，會引起或加劇肺氣腫的形成，乃至發(fā)生氣胸。再次，肺內(nèi)壓升高能導致回心血量減少，進而使心臟搏出量下降，腦供血不足，引起咳嗽性暈厥的臨床癥狀。
為什么慢性咳嗽發(fā)病率高？
慢性咳嗽與其他系統(tǒng)疾病相關(guān)
慢性咳嗽的常見病因包括：咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）。這些病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因較少見，但涉及面廣，不僅與呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)，還與其他系統(tǒng)的疾病有關(guān)。
UACS是指鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。UACS是引起慢性咳嗽最常見的病因之一。除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應性或非變應性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。
CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)。其無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性。主要表現(xiàn)為刺激性干咳。CVA患者通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。
EB是一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應性陰性。主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應良好。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。患者無氣喘、呼吸困難等癥狀。
GERC是因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為唯一的表現(xiàn)。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。
為什么不用抗生素治療？
慢性咳嗽與感染無關(guān)
多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。
慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療是指在病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應的治療措施，通過治療反應來確立或排除診斷。經(jīng)驗性治療主要應遵循以下幾條原則：
●首先針對慢性咳嗽的常見病因進行治療。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，慢性咳嗽的常見病因為CVA、UACS、EB和GERC等。
●根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可先按CVA治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、燒心者則考慮按GERC治療；如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，可按感染后咳嗽進行處理；咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉者，先按UACS進行治療。
●推薦使用覆蓋范圍較廣、價格適中的復方制劑進行經(jīng)驗治療，如美敏偽麻溶液、復方甲氧那明等。這些制劑對UACS、變應性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治療作用。懷疑CVA及EB者，可先口服3～5天激素治療，癥狀緩解后改用糖皮質(zhì)激素治療。
●咳嗽、咳濃痰或流濃鼻涕者可用抗生素治療。多數(shù)慢性咳嗽病因與感染病因無關(guān)，經(jīng)驗治療時應避免濫用抗生素。
●UACSS、CVA、EB的經(jīng)驗性治療常為1～2周，GERC至少2～4周。口服糖皮質(zhì)激素一般不超過1周。經(jīng)驗治療有效者，繼續(xù)按相應咳嗽病因的標準化治療方案進行治療。
●經(jīng)驗性治療無效者，應及時到有條件的醫(yī)院進行相關(guān)檢查明確病因。密切隨訪，避免漏診早期支氣管惡性腫瘤、結(jié)核和其他肺部疾病。
◆溫馨提示◆
由于咳嗽遷延不愈，病人可能會輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，反復檢查相同的項目。其實，慢性咳嗽是涉及全身多個系統(tǒng)的疾病，固定同一位大夫或同一家醫(yī)院可能對疾病的觀察及鑒別診斷更有幫助。
