老年慢性腎臟病的中醫認識芻議
2015年我國人口普查結果顯示， 65歲以上人口達10.47%， 較2010年第6次人口普查的65歲以上人口占8.87%的比例進一步 上升。 按照世界衛生組織65歲以上人口占10%為老齡社會的劃 分標準， 我國已經進入老齡社會。 防治增齡所致老年人群的疾 病已經成為公共衛生的主要問題之一。
老年慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患病率 高于普通人群，增加死亡風險，缺乏特異西醫干預手段 增齡引起的全身各系統功能減退中腎臟最為突出 [1] 。 CKD 的患病率隨年齡增加而增加， 普通人群CKD的患病率為10%- 13%， 老年人則達30%-50%， 老年人已經成為終末期腎臟病 （end stage renal kidney， ESRD）的主要人群， 有效干預老年 CKD， 防止其進展至ESRD， 是醫學的重要任務之一 [2-8] 。 增齡引起腎臟發生結構和功能變化， 結構的變化包括腎皮 質變薄、 功能腎單位減少、 腎血管動脈硬化、 腎小管間質萎縮纖 維化等。 功能的變化包括腎臟血流量下降、 腎小管-間質濃縮 稀釋功能減退、 內分泌功能的異常等。 同時， 老年人群往往患 有多種基礎疾病， 如高血壓病、 糖尿病、 動脈硬化、 脂質代謝異 常、 血尿酸增高以及多種藥物的同時使用等， 這些因素加速了 老年腎臟損害。
CKD是心血管疾病的獨立危險因素， 估算腎小球濾過率 （estimated renal filtration rate， eGFR）隨著年齡的增加而逐漸 減少， 全因死亡率和心血管病死亡率隨著eGFR的下降明顯增 加 [9-11] 。2012年一項針對全球200多萬成人的Meta分析結果 顯示， eGFR>60mL/min/1.73m 2 時， 患者病死率和ESRD發病 率均增加 [11] 。 目前對老年CKD的診斷標準參照2012年Kidney Disease: Improving Global Outcomes（KDIGO）頒布的CKD評估 及管理臨床實踐指南， 為eGFR＜60mL/min/1.73m 2 和腎臟受損 的其它臨床指征。 對老年CKD的診斷應注意正常老年的生理性 腎功能減退和腎臟病之間的差別 [12-14] ， 勿過度診斷。 老年CKD的表現不典型， 包括腰酸、 乏力、 夜尿增多、 下肢 水腫等， 缺少特異性 [14] 。 其治療是綜合性的， 包括合理的低蛋 白多維生素膳食， 控制高血壓、 降低血糖、 調整血脂及藥物的 合理應用等 [15-16] 。
現代中醫藥文獻對老年CKD報道較少，顯示對腎功能有 一定改善作用
現代文獻專門探討中醫藥干預老年CKD診治的報道較少。 10余年來的數篇文獻報道， 綜述如下。
林秀彬等 [17] 將老年慢性腎功能衰竭分脾腎氣虛、 肝腎陰虛 和氣陰兩虛3證型以辨證治療， 脾腎氣虛證以補中益氣湯加仙 茅、 仙靈脾、 或保元湯， 或五子衍宗丸加黨參、 黃芪； 肝腎陰虛 證治以六味地黃湯合二至丸、 歸芍地黃湯； 氣陰兩虛治以參芪 麥味地黃湯或大補元煎。 所治42例患者中， 總有效率為76.1%。 王志強等 [18] 以益腎祛瘀化濕法治療老年CKD 3期患者65例， 基 本藥物組成為生地黃、 山藥、 生黃芪、 枸杞子、 淫羊藿、 杜仲、 熟大黃、 澤瀉、 茯苓、丹參、 紅花、 炙甘草。 口干、 苔厚黃膩者 加黃連； 水腫明顯者加豬苓、 車前子； 惡心、 食欲不振者加黨 參、 白術、 陳皮、 法半夏、 砂仁等。 并與西醫基礎治療比較， 治 療6個月和12個月時的腎小球濾過率（GFR）較對照組升高， 且 12個月較6個月GFR升高更顯著（P=0.00） 。 王躍娟等 [19] 認為， 老年CKD發病以腎虛為根本， 濕瘀互結是病情進展的病理因 素， 益腎法為治療老年CKD的基本治法， 同時兼顧它臟， 重視 調理脾胃。 補腎選用山茱萸、 杜仲、 川斷肉、 枸杞子、 桑寄生、 菟絲子等； 健脾常用黃芪、 黨參、 炒白術、 淮山藥、 薏苡仁等； 陽虛明顯者加干姜、 肉桂、 附片、 仙靈脾、 威靈仙； 并適當加入 活血利水、 清熱泄濁中藥。 有文獻 [20-21] 報道老年慢性腎功能衰 竭補腎的同時， 重視調理脾胃的作用。 另有報道 [22] 用單味藥百 令膠囊， 對老年CKD 1-5期的患者400例中醫辨證屬脾腎氣虛 證或脾腎陽虛證患者進行治療， 并以西藥作為基礎治療， 百令 膠囊每次10粒， 每日3次口服， 療程8周。 最后統計結果顯示， 百 令膠囊對患者GFR有一定改善作用。 在實驗室研究方面， 有報 道 [23] 將76例老年CKD 3-4期患者隨機分兩組， 一組以常規治 療， 另一組在常規治療的基礎上加香砂六君子湯治療， 腎虛重 加肉蓯蓉； 濕濁重加木香、 薏苡仁； 血瘀重加三七、 丹參； 濕熱 重加知母、 黃柏， 每日1劑。 檢測了兩組患者的血清瘦素、 超敏C 反應蛋白、 白介素-6和腫瘤壞死因子-α等， 治療4周后香砂六 君子湯組與基礎治療組比較， 血清肌酐和上述實驗室指標均有 所下降（P<0.05）>
從以上文獻可以看出， 治療老年CKD有補腎、 調理脾胃、 活 血和祛濕諸法， 方藥各異， 均對腎功能有一定改善。 腎虛是中醫歷來對虛損疾病的主要認識，補腎是干預虛 損疾病的主要手段之一
中醫古籍論述補腎與疾病治療關系文獻頗多， 最早《金 匱要略》治療虛勞腰痛及男子消渴用八味腎氣丸， 即以陰中求 陽治療腎氣虧虛。 宋代錢乙 《小兒藥證直訣· 五臟所主》中說： “腎主虛， 無實也” 。 并從八味腎氣丸化裁制地黃丸治療小兒 腎本虛怯引起的諸病， 至今成為百姓心中補腎保健品的代表。 金代張元素《醫學啟源·五臟六腑脈證法》曰： “腎本無實， 不 可瀉， 錢氏只有補腎地黃丸， 無瀉腎之藥” 。 即五臟中四臟均可 瀉， 獨無瀉腎方劑， 其意腎臟疾病不可用泄法。 宋代嚴用和《濟 生方》提出： “補脾不如補腎” ， 進一步明確了虛損疾病補腎法 為主的治則， 其所創方劑濟生腎氣丸， 即以溫補腎陽治療水腫。 明代薛己 《明醫雜著·醫論》提出： “大凡雜病屬內因， 乃形氣病氣具不足， 當脾腎并補” 。 明代另一位醫家張介賓提出人體乃 “陽常不足， 陰本無余” ， 創左歸丸（飲）和右歸丸（飲）等， 以 補腎陰 （精） 陽 （氣） 的不足。 縱觀古代文獻， 對于腎虛證引起的 虛損疾病， 其補腎氣、 溫腎陽、 滋腎陰、 填腎精等理法方藥， 為 后世治療腎虛疾病之圭皋。
從以上古代文獻記載可以看出， 腎虛是中醫歷來對虛損疾 病的主要認識， 補腎是干預虛損疾病的主要手段之一。 老年CKD與中醫腎虛病機關系密切 增齡是CKD發生和進展的危險因素 [17] 。 《靈書·天年》說 人生 “九十歲， 腎氣焦， 四臟經脈空虛， 百歲， 五臟皆虛， 神氣皆 去， 形骸獨居而終矣” 。 宋代虞摶《醫學正傳》指出： “腎氣盛則 壽延， 腎氣衰則壽夭” 。 腎氣盛衰與機體生長壯老已的過程密切 相關， 腎氣盛則機體康健， 腎氣竭則機體衰亡。 所以增齡引起的 人體機能變化與中醫腎的關系最密切。 中醫古代文獻沒有老年 CKD的記載， 腎虛證包括腰痠乏力、 夜尿頻多、 肢體沉重等。 與 多數老年CKD的臨床表現基本相似。 增齡使腎精氣虧虛， 同時 引起腎臟功能的下降。
治病求本，補腎法是延緩老年CKD的根本治法 補腎法是順應老年腎虛的基本機體特征干預老年CKD的 基本方法。 用補腎法治療老年CKD可謂中醫補腎治療內傷虛損 疾病在CKD中的擴展與延續。 在此基礎上再合以活血、 祛濕、 健 脾等方法， 這種以補腎為主兼以祛邪的治則與青中年CKD祛邪 為主的治則有本質區別。 對老年CKD的中醫研究目前多為小樣 本的臨床研究， 尚缺乏大規模的臨床試驗， 實驗室機制研究尚 顯不足， 以老年人群為主的CKD運用補腎法治療的地位還未顯 突出。 加強對老年CKD大規模的臨床試驗和實驗室研究， 對現 代老齡化社會的老齡人口健康問題大有裨益。
來源：中華中醫藥雜志 作者：于大君 周群清 徐曼 劉燊仡
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