問(wèn)：葉老師，你好！近來(lái)我看到一些人開(kāi)的處方，藥量特別大，甚至比正常要大5倍，最低也大2到3倍，而我在南京時(shí)買(mǎi)了一本《跟周仲瑛抄方》，看周老的用藥劑量并不大，我很困惑，一張方子中是辨證的結(jié)果有效還是藥量越大越有效，還有請(qǐng)你幫我推薦幾本提高臨床的書(shū)，謝謝！學(xué)生  吳曉。 

關(guān)于中藥處方劑量問(wèn)題，不僅古代是有爭(zhēng)議，近年來(lái)，劑量問(wèn)題成為中醫(yī)藥現(xiàn)代和未來(lái)要解決的重要科學(xué)問(wèn)題之一。國(guó)家2009年973計(jì)劃中醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)專(zhuān)門(mén)為此設(shè)立了“以量效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究”，首席科學(xué)家是仝小林教授。仝小林教授多年來(lái)致力于中藥量效關(guān)系研究，尤其是以重用黃連等藥降血糖為代表，發(fā)表相關(guān)論文數(shù)篇，最近并出版了專(zhuān)著《重劑起沉疴》。

1、在我看來(lái)，對(duì)待中醫(yī)藥劑量問(wèn)題不能一概而論，古今中外既有擅用小方小劑量取得佳效的名醫(yī)，也有擅長(zhǎng)重劑量屢獲奇效的名醫(yī)。我熟悉的現(xiàn)代名老中醫(yī)也是如此，如同樣是國(guó)醫(yī)大師，比如：

（1）朱良春老師臨床每每藥味不是很多，但方中常有某些單藥劑量往往偏大。如一張治療風(fēng)濕的處方：大豆卷10g，晚蠶砂20g，蔻仁、甘草各5g，生苡仁、青風(fēng)藤、土茯苓各30g，滑石40g，秦艽、白薇各12g，厚樸6g，總劑量210g，既有蔻仁、甘草、厚樸劑量?jī)H有5、6g者，更有晚蠶砂、生苡仁、青風(fēng)藤、土茯苓、滑石藥量達(dá)20~40g者，表明朱老先生對(duì)藥物劑量是依據(jù)病情“當(dāng)大則大，該小則小”。

（2）周仲瑛老師對(duì)一般急性病、脾胃病、上焦病等用藥味少量小，如用黃連不過(guò)3~5g，吳茱萸則僅僅2~3g，每付藥總劑量不過(guò)2、3兩；但對(duì)頑固性疑難病癥中藥則常選用15~30種不等，總以草藥為主，單味藥最大量一般15~30g，鮮有超過(guò)40~60g者，而總重量則達(dá)6~8兩不等。

如治療“胃痞”案：太子參10g，黃連3g，法半夏10g，焦白術(shù)10g，炒枳殼6g，焦楂曲(各)10g，炒麥芽10g，玫瑰花5g，白殘花5g，炮姜2.5g，廣木香5g，砂仁(后下)3g。單味藥物劑量在2.5~10g，總劑量不過(guò)99.5g。

又如治療“肝癌”案：水牛角片15g、炮山甲6g先煎、炙鱉甲6g先煎、茵陳15g、雞骨草20g、蛇舌草20g、半枝蓮20g、石打穿20g、腫節(jié)風(fēng)20g、紫草10g、赤芍12g、大生地15g、旱蓮草10g、山茨菇15g、漏蘆15g、水紅花子15g、炙女貞10g、莪術(shù)10g、八月札15g、炙蟾皮3g、炙蜈蚣3條、白薇15g、法半夏10g、炙雞金10g、砂仁3g后下、豬苓20g、太子參12g。總計(jì)27味藥，總劑量達(dá)342g。

（3）徐景藩老師則是孟河醫(yī)派的傳人，重視脾胃，選方用藥劑量頗輕。如治療“膽汁反流性胃炎、中度萎縮性胃炎”案：柴胡10g、枳殼10g、青皮6g、法半夏10g、廣郁金10g、黃芩6g、刀豆殼30g、柿蒂15g、代赭石15g（先煎）、石見(jiàn)穿15g、白芍15g、甘草3g。總計(jì)12味藥，總劑量145g。

（4）其他，如我校有位沈某某老中醫(yī)為《金匱》專(zhuān)家，她每張方子往往50~70味藥，近水蛭、全蝎、蜈蚣之類(lèi)用量都要30g。我校現(xiàn)代經(jīng)方派代表主張方證對(duì)應(yīng)研究的黃煌教授也是總藥味不多，主張遵守經(jīng)方原方，但每付處方總有一兩味劑量偏大，如治療血小板減少性紫癜案：黃連6g、黃芩20 g、制大黃10 g、生地黃40g、白芍30 g、阿膠20g。藥僅6味，總劑量126g。

國(guó)內(nèi)其他各地都有類(lèi)似情況，代表性的火神派們所用附子、干姜、肉桂單味藥劑量可達(dá)120~200g者并不少見(jiàn)。

2、在我看來(lái)，劑量問(wèn)題仍然是辨證論治的重要內(nèi)容之一，面對(duì)一個(gè)具體患者，你施以多大的用藥量，顯然要根據(jù)這個(gè)患者當(dāng)前的病情、體質(zhì)、虛實(shí)、急緩、標(biāo)本主次等等因素綜合考慮。

3、我們要考慮中醫(yī)藥取效的原因是什么，具體機(jī)制如何？

既有“四兩撥千斤”、“輕可去實(shí)”獲效者，其機(jī)制可能在于調(diào)動(dòng)機(jī)體機(jī)體抗病能力，即通過(guò)發(fā)揮人的自穩(wěn)功能獲效；也有“重劑起沉疴”取得奇效者，多是具有“量效關(guān)系”，可能通過(guò)直接的祛除病邪有關(guān)（如抑制病毒、殺滅細(xì)菌等）；這兩個(gè)方面都有療效并不矛盾！每個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)此一定都有心得。中醫(yī)藥的作用總是多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)途徑取效，而西藥基本上都是單靶點(diǎn)，西醫(yī)西藥需要“量效關(guān)系”，中醫(yī)藥也是如此，但有特殊性。

比如急性外感高熱，選用麻杏石甘湯湯治療，石膏的用量是20g？還是60g？甚至120g？不同劑量退熱的療效一定不同！反映了量效之間的關(guān)系。但若用甘麥大棗湯治療抑郁癥，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)不和，小劑量即可，但若為“汗家”，需要加龍骨、牡蠣，后者非至少30g才能起效。

前邊說(shuō)到的仝小林擅用重劑起沉疴經(jīng)驗(yàn)，其理論依據(jù)是張仲景的經(jīng)方原本劑量就很大，盡管藥味一般不多——但鱉甲煎丸、大黃蟄蟲(chóng)丸等除外，單味藥劑量往往很大，文獻(xiàn)考證認(rèn)為當(dāng)時(shí)的1兩相當(dāng)于現(xiàn)在的15.6g。況且當(dāng)今社會(huì)中藥材的質(zhì)量嚴(yán)重下降也是事實(shí)，甚至聽(tīng)說(shuō)有些藥物假到是煎煮過(guò)的；另外，現(xiàn)在人對(duì)中藥耐藥性的方面也不得不考慮，比如國(guó)外的人對(duì)中藥的敏感度要高于國(guó)內(nèi)，越是經(jīng)常服藥的患者，其對(duì)中藥和西藥的耐受性越差，等等，這些都是臨床常遇到的情況。

說(shuō)到此，近代名醫(yī)張錫純、冉雪峰、程文囿、余無(wú)言等皆為大方重劑的推廣者。而我自學(xué)醫(yī)以來(lái)最喜歡的一位醫(yī)家是蒲輔周，其用藥“當(dāng)靈活之中有法度、穩(wěn)妥之下寓變化、輕靈有法而不失之輕泛、純正無(wú)瑕而不流于呆板”。曹仁伯尚言：“每遇病機(jī)叢雜，治此礙彼……，或與一方之中變化而損益之，或合數(shù)方為一方而融貫之”。岳美中教授也曾主張“治急性病要有膽有識(shí)，治慢性病要有方有守”。

       此外，對(duì)中醫(yī)藥劑量問(wèn)題，可以把近年來(lái)發(fā)表的相關(guān)論文下載下來(lái)看看，會(huì)有啟發(fā)，更重要的是你自己要通過(guò)臨床實(shí)踐逐漸獲得體會(huì)，每遇一例患者，有效沒(méi)效，高效低效，你都要反思其各種原因，如果辨證準(zhǔn)確無(wú)誤，除了病情本身外，可能就是劑量有問(wèn)題。

       以上，或許對(duì)你在臨床中藥用量方面的考究會(huì)有裨益，僅供參考！

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