楊卓欣 廣東省名中醫(yī)，主任中醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。現(xiàn)任深圳市中醫(yī)藥研究所所長，國家中醫(yī)藥管理局針灸重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人，兼任中國針灸學(xué)會理事、中國醫(yī)師協(xié)會常務(wù)理事、廣東省針灸學(xué)會副會長、廣東省醫(yī)師協(xié)會副會長、深圳市針灸學(xué)會會長、深圳市醫(yī)師協(xié)會會長、深圳市中醫(yī)藥發(fā)展專家咨詢委員會副主任委員等職務(wù)。先后獲得“全國優(yōu)秀醫(yī)院院長”、“全國優(yōu)秀中醫(yī)院院長”、 “深圳市十佳醫(yī)務(wù)工作者”、“深圳市勞模”、 “深圳市優(yōu)秀醫(yī)學(xué)專家”等稱號。從事中醫(yī)醫(yī)教研及醫(yī)院管理等工作近40年，擅長針?biāo)幗Y(jié)合治療神經(jīng)精神類疾病，婦科、男科疾病及體質(zhì)調(diào)理。獲國家、省、市級科研獎項(xiàng)6項(xiàng)，主持國家、省、市級科研課題20余項(xiàng)，公開發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇。
醫(yī)案是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄，體現(xiàn)了診療過程中理、法、方、藥的具體運(yùn)用，是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進(jìn)步。
【基本資料】
陳某，女性，時年51歲，初診：2019年2月26日。
患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)右上腹脹痛，噯氣頻頻，常有反酸等。白天精神疲倦，偶有頭暈頭痛，心慌胸悶，面部烘熱，手足心涼。平素情緒不佳，急躁易怒。患者自訴睡眠質(zhì)量不佳，入眠難。癥見：患者面容疲倦，口干口苦明顯，納可，眠差，小便可，大便溏結(jié)。查體：舌體瘦小，舌質(zhì)淡紅，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。既往史：2個月前行膽結(jié)石手術(shù)。既往有甲減病史，目前服用“優(yōu)甲樂”治療。輔助檢查：2018年4月胃鏡檢查結(jié)果：慢性淺表性胃炎。患者為求進(jìn)一步治療前來診治。
【首診證候】
診查：面色萎黃，情緒郁郁不樂，舌體瘦小，舌質(zhì)淡紅，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。
【辨證論治】
中醫(yī)辨證：腹痛。
證屬：肝郁脾虛，氣機(jī)阻滯。
治法：1、針灸：臟腑經(jīng)絡(luò)辨證取穴，主穴：中脘、氣海、關(guān)元、足三里、天樞。配穴：合谷、太沖。其中中脘、氣海、關(guān)元、足三里捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，合谷、太沖捻轉(zhuǎn)瀉法，余穴平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，每日1次；配合腹部穴位艾灸治療，每周各1次。
2、中藥以疏肝健脾，理氣止痛為主。
處方：
北柴胡10g，白芍15g，麩炒枳殼10g，麩炒白術(shù)15g，山藥20g，茯苓15g，砂仁（后下）10g，陳皮15g，蓮子15g，赤小豆15g，甘草5g，救必應(yīng)15g。14劑，水煎服，日一劑，分兩次服。
【隨診過程】
效果：
患者此次就診后，未來復(fù)診。經(jīng)約半個月的治療，后續(xù)追蹤，患者訴胃脹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，噯氣、反酸等癥狀減輕，睡眠質(zhì)量轉(zhuǎn)佳。
【按語】
辨證思路：本病屬中醫(yī)的腹痛病范圍，主要病機(jī)多為感受外邪，飲食所傷、情志失調(diào)及素體虛弱，勞倦內(nèi)傷等致使氣機(jī)阻滯，或經(jīng)脈失養(yǎng)而發(fā)生腹痛。腹痛病機(jī)為臟腑氣機(jī)不利，氣血阻滯：此為不通則痛；氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)：此為不榮則痛。病位在脾胃，涉及肝膽小腸等多個臟腑。
本案為中老年患者，脾胃漸虛，見疲乏困倦，此類患者常伴郁悶焦急情緒，腹痛每因情緒急躁時加重，此乃肝郁不疏之征，辨證為肝郁脾虛、氣機(jī)阻滯。
診治經(jīng)驗(yàn)：該患者此次來診，自訴睡眠質(zhì)量不佳。患者近一年反復(fù)右上腹脹痛，噯氣頻頻，常有反酸等脾胃系疾病，胃不和則臥不安，該患者的失眠與脾失健運(yùn)，胃氣上逆是密切相關(guān)的，不可一見失眠，就盲目使用安眠藥物，而應(yīng)當(dāng)追溯原因，從整體辨證施治。平素患者情緒不佳，急躁易怒，口干口苦，此為少陽樞機(jī)不利、肝氣郁結(jié)之表現(xiàn)，手足心涼為陽氣不暢，難達(dá)四末。綜合患者當(dāng)前情況，辨證為肝郁脾虛之證型，因肝失條達(dá)，橫逆犯胃，肝木克土而致使胃氣不降，表現(xiàn)為噯氣反酸等脾胃系疾病，大便溏結(jié)不調(diào)，也是中土不運(yùn)的表現(xiàn)，治當(dāng)疏肝健脾，理氣止痛。
針灸方面，主穴取腹部常見穴位，為近部選穴，主要使用補(bǔ)法，其中中脘、足三里健運(yùn)脾胃，氣海、關(guān)元理氣補(bǔ)氣，天樞為大腸募穴，起到行氣止痛作用。配穴合谷、太沖開四關(guān)使用瀉法以疏肝，增強(qiáng)行氣止痛作用。患者本虛，予腹部穴位中脘、氣海、天樞等艾灸治療以溫補(bǔ)脾陽。
《傷寒論》曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。” 四逆散作為千古名方之一，組方精妙，配伍奇絕，基本方是構(gòu)成臨床療效的基礎(chǔ)。本案活用加味四逆散以疏肝氣，方中加入山藥、白術(shù)、茯苓等健脾之品，增強(qiáng)健脾功效，加陳皮加強(qiáng)行氣效果，加入救必應(yīng)加強(qiáng)止痛作用。針?biāo)幗Y(jié)合，對癥下藥，則腹脹痛減輕，諸癥緩解，則睡眠質(zhì)量轉(zhuǎn)佳。■
鄭重申明：
由于每個人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當(dāng)時的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。
【來源：深圳市中醫(yī)院，作者：楊卓欣】
